齊魯醫(yī)學(xué)多重耐藥菌感染

1、多重耐藥菌感染12021/7/27 星期二概念：有多重耐藥性的病原菌。一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。22021/7/27 星期二醫(yī)院感染中常見(jiàn)的多重耐藥菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥不動(dòng)桿菌(鮑曼不動(dòng)桿菌)多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）難辨梭狀芽孢桿菌32021/7/27 星期二治療措施MRSA及VRSA治療對(duì)策M(jìn)RSA：最常用，也是療效最肯定的抗生素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。其次，對(duì)于以上藥物有禁忌癥，或是不可耐受的患者，

2、也可使用其他的抗菌藥物，如夫西地酸鈉VRSA: VCM（萬(wàn)古霉素）和氨基糖苷聯(lián)合用藥，其次是使用壁霉素（替考拉寧等）替代42021/7/27 星期二VRE：萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌治療：利奈唑胺52021/7/27 星期二Ab:鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合用藥：-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類62021/7/27 星期二銅綠假單胞菌半合成青霉素第三代頭孢菌素 氨基糖苷類 氟喹酮類 72021/7/27 星期二嗜麥芽窄食單胞菌 治療：根據(jù)藥敏報(bào)告及時(shí)足量聯(lián)合使用有效的抗生素82021/7/27 星期二診斷方法血培養(yǎng)尿培養(yǎng)痰培養(yǎng)各種導(dǎo)管、傷口培養(yǎng)92021/7/27 星期二血培養(yǎng)送檢指征:（1）發(fā)熱=3

3、8.5伴下列一項(xiàng)。 A.寒戰(zhàn); B.肺炎; C.留置深靜脈導(dǎo)管超過(guò)5天; D.白細(xì)胞1.8萬(wàn)/mm3; E.感染性心內(nèi)膜炎; F.收縮壓低于90mmHg; G無(wú)其他原因可以解釋的感染.（2）發(fā)熱=39.5102021/7/27 星期二標(biāo)本采集：雙管雙套（在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)在不同部位采血兩組，每組包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶。）采血量：對(duì)嬰幼兒和兒童，一般采血15ml用于血培養(yǎng)。成人血培養(yǎng)的標(biāo)本量為10ml。采集時(shí)間：1.估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前（通常在下午）采血。 2.使用抗生素之前采血。 3.當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡早采集，如果患者已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采集。112

4、021/7/27 星期二 尿標(biāo)本無(wú)菌采集清潔中段尿清潔中段尿：清潔外陰及尿道口周圍，自然排尿，尿流不間斷，留取中段尿，置于無(wú)菌容器中運(yùn)送，及時(shí)送檢。保留導(dǎo)尿的患者，不可以從尿袋下端管口留取標(biāo)本，禁止把導(dǎo)尿管與尿袋拔開(kāi)后收集尿液，也不可以將尿袋內(nèi)尿液用于培養(yǎng)。必須將原來(lái)的尿管拔除，48小時(shí)后再采集清潔中段尿，或重新置管，于24小時(shí)內(nèi)采集尿液送檢。 122021/7/27 星期二痰培養(yǎng)1.使用抗生素之前采集。2.專用的痰培養(yǎng)杯，避免污染2.標(biāo)本足量，1ml。3.清晨采集最佳。4.采集前囑患者清水漱口3次。5.指導(dǎo)患者采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部分泌物。132021/7/27 星期二切口、

5、創(chuàng)口、膿腫標(biāo)本采集切口分泌物：先用無(wú)菌生理鹽水棉球擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無(wú)菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁。封閉性膿腫：對(duì)未漬破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無(wú)菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開(kāi)排膿時(shí)用無(wú)菌棉拭子采樣142021/7/27 星期二耐藥菌增加原因1.耐藥菌的產(chǎn)生增加：濫用抗生素2.耐藥菌的傳播增加：醫(yī)務(wù)人員的接觸傳播152021/7/27 星期二如何加強(qiáng)抗菌藥物的管理1、能用低級(jí)的盡量不用高檔抗菌藥物。2、抗生素分級(jí)管理：將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理 住院醫(yī)師-只能開(kāi)非限制使用的藥物，如一代頭孢 主治醫(yī)師-可以開(kāi)限制使用藥物，如二代頭孢

6、主任醫(yī)師、專家會(huì)診后-才能開(kāi)特殊使用藥物，如萬(wàn)古霉素、美洛培南3、臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)抗菌藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗菌藥物（在微生物培養(yǎng)結(jié)果尚未報(bào)告前往往先采用經(jīng)驗(yàn)用藥）。162021/7/27 星期二建立耐藥菌預(yù)警機(jī)制1.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。來(lái)源：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案（衛(wèi)辦

7、醫(yī)政發(fā)【2009】38號(hào)）172021/7/27 星期二 加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知（2011.1.17）182021/7/27 星期二多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施1.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 診療護(hù)理

8、操作過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。192021/7/27 星期二2.嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范直接接觸多重耐藥菌患者前后、實(shí)施診療護(hù)理操作前、接觸患者體液或者分泌物后、摘手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者污染部位轉(zhuǎn)移到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，實(shí)施手衛(wèi)生。202021/7/27 星期二手上有明顯污染時(shí)，洗手； 無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。接觸MRSA患者使用過(guò)的物品后以及從患者污染部位轉(zhuǎn)移到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，必須實(shí)施手衛(wèi)生后用消毒劑進(jìn)行手消毒。212021/7/27 星期

9、二3.嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，感染較多時(shí)，保護(hù)性隔離未感染者。222021/7/27 星期二實(shí)行床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療、護(hù)理其他患者，多重耐藥菌患者安排在最后。減少不必要的人員出入。做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液時(shí)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。232021/7/27 星期二吸痰或霧化治療時(shí)，帶標(biāo)準(zhǔn)外科口罩。完成診療護(hù)理操作，離開(kāi)房間前及時(shí)脫去手套

10、和隔離衣至黃色垃圾袋中。診療護(hù)理前后、脫手套后及接觸病人前后洗手、手消毒。診療器具如聽(tīng)診器、體溫表、血壓計(jì)專用。242021/7/27 星期二其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，一用一清洗消毒（500mg/L含氯消毒劑）。床旁診斷如拍片、心電圖等儀器檢查完成后用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。離開(kāi)隔離室進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時(shí)做好感染控制措施。252021/7/27 星期二轉(zhuǎn)科的病人，向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔24小時(shí)）方可解除隔離。解除隔離時(shí)應(yīng)對(duì)房間進(jìn)行徹底終末消毒。262021/7/27 星期二4.醫(yī)療廢物管理

11、銳器置入銳器盒。其余醫(yī)療廢物（多重耐藥菌感染病人的生活垃圾屬于醫(yī)療廢物）均放置在黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，集中收集后送廢物處置中心無(wú)害化處理。272021/7/27 星期二5.工人、病人家屬的告知對(duì)工人、病人家屬告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑，專用黃色醫(yī)療垃圾桶。282021/7/27 星期二6.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)醫(yī)院和科室加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面的知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制傳播的多重耐藥菌措施，保障患者的醫(yī)療安全。292021/7/27 星期二6.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理收治多重耐藥菌感

12、染患者和定植患者的病房，使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面如患者床欄桿和床頭桌、門(mén)把手、醫(yī)療設(shè)施表面，用500mg/L含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，增加清潔和消毒頻次。302021/7/27 星期二7.加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)生嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。合理使用的前提是要根據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時(shí)嚴(yán)格按照權(quán)限開(kāi)處方，聯(lián)合用藥及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。對(duì)MRSA患者，早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)長(zhǎng)期住院的病人定期進(jìn)行MRSA病原學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)對(duì)