小兒化膿性腦膜炎-PPT課件

1、 兒科學(xué)PEDIATRICS化膿性腦膜炎目的要求1、掌握化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液表現(xiàn)，常見的并發(fā)癥、診斷依據(jù)和治療原則。2、熟悉小兒各年齡時期發(fā)生的化膿性腦膜炎的各種病原菌。3、熟悉化膿性腦膜炎的鑒別診斷。講課主要內(nèi)容 定義病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 定義 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療定義化膿性腦膜炎是各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實(shí)質(zhì)。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。病因嬰幼兒化腦高發(fā)的主要原因：1、免疫功能低下：長期營養(yǎng)不良、先天免疫

2、缺陷病等；2、血腦屏障發(fā)育不完善； 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明 國 內(nèi) （1093例） 1/3 22%9.1%？ ？ ？ 1/3 國 外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _- 病因?qū)W -特殊人群中致病菌：2個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染.感染途徑1、血行播散：上呼吸道、臍部等；2、臨近組織感染波及：中耳炎、乳突炎、顱腦外傷后；3、與顱腔存在直接通道：顱骨骨折、神外手術(shù)、皮膚竇道或腦脊膜膨出； 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷

3、并發(fā)癥及后遺癥 治療腦膜為主的炎癥病理： 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：1、全身中毒癥狀：起病急、發(fā)熱、食欲下降、精神萎靡、嗜睡；隨著煩躁或萎靡的發(fā)展，面色可突然發(fā)灰及蒼白，提示有腦水腫可能，具有早期診斷意義。小嬰兒可出現(xiàn)煩躁哭鬧、易激惹。臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征陽性，但 1歲嬰兒常不明顯。 多有顱高壓、年長兒頭痛較為劇烈，常伴噴射狀嘔吐。 嬰幼兒頭痛多不明顯，?？摁[不安，可有前囟緊張或膨隆、骨縫裂開。 重者有視乳頭水腫、頻繁驚厥、肌張力增高、昏迷、呼

4、吸不規(guī)則等。 化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征 典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档停徊怀?、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征不明顯3月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型：體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升；顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯；驚厥可不典型；腦膜刺激征不明顯。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 早期診斷，早期治療 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此

5、病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）實(shí)驗(yàn)室檢查1、腦脊液；2、其他：血培養(yǎng)； 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片； 外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒為主，但在嚴(yán)重感染或不規(guī)則治療時，可能白細(xì)胞會減少； 血清降鈣素原（PCT）； 神經(jīng)影像學(xué)：頭顱MRI或CT。 幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓 力(mmH2O）外 觀白細(xì)胞數(shù)(個/106）Pandy試 驗(yàn) 蛋 白 (g/L） 糖(mmol/L） 其它改變正 常 1801.76Kpa 清 10 0.

6、2 0.42.84.5氯化物 110120mmol/L化膿性腦膜炎 高米湯樣數(shù)百數(shù)萬,多核為主+ +明顯增高明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。結(jié)核性腦膜炎高或較高毛玻璃數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主+ +明顯增高 （通常1克以上） 減 少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低病毒性腦、腦膜炎正?；蜉^高清、或不太清正常數(shù)百，淋巴為主+正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒隱球菌性腦膜炎 高 不太清數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主+ +增多 （通常1克以上）減 少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。感染中毒性腦病正?；蛏愿咔逭?常 或+正?；蛏愿哒?常病原菌 肺炎球菌 流感桿菌 葡萄球菌 大腸

7、埃希氏菌 腦膜炎 雙球菌好發(fā)年齡 嬰兒 3m3y 各年齡，新生兒 新生兒、早產(chǎn)兒 及年長兒多發(fā)病季節(jié) 冬春較多 秋季 夏季 不定 冬春季侵入途徑 繼發(fā)于肺炎、 上感 臍、皮膚及各種 臍部、消化道 中耳炎、乳突炎 化腦性病灶 中耳、臀部和脊柱 和顱腦外傷后 裂部位等臨床特點(diǎn) 腦膜刺激不典型 常發(fā)生輕度 多伴膿毒癥 不典型，極易并 普通型：腦 易并發(fā)硬腦膜下 貧血，可合并 和其他部位 發(fā)腦室管膜炎， 膜刺激征典 積液 或腦積水 腦膜腦炎，易 化膿病灶， 預(yù)后差 型，皮膚瘀 易復(fù)發(fā) 并發(fā)硬腦膜 可見猩紅熱 點(diǎn)瘀斑；暴 下腔積液 樣或蕁麻疹 發(fā)型：兇險(xiǎn) 樣皮疹 ，包括休克 型及腦膜炎 型腦脊液 膿性、

8、黏稠 涂片有多形 較稠，易凝， 可找到G-桿菌 可找到雙球菌特點(diǎn) 不易流出， G-桿菌 離心沉淀不 涂片比較 容易打散， 容易找到 涂片易找到 大量G+雙球 成堆G+球菌化腦CSF的改變特征： 早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng) 找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為 主、蛋白明顯增高。結(jié)腦CSF的改變特征： 糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增 高、 WBC輕度增高且單核為主、 薄膜涂 片和培養(yǎng)找到致病菌。病腦CSF的改變特征： 外觀清亮糖正常WBC正?；蜉p度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 出、CSF改變； 結(jié)核性腦膜炎：亞急性

9、起病及緩慢進(jìn)展、CSF、腦外結(jié)核灶、PPD。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療腦和脊髓的側(cè)面模式圖梗阻性腦積水定義：是指先天或后天性因素造成的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔的通路發(fā)生障礙所引起的病理現(xiàn)象。特征：腦脊液過多的積聚，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，可伴隨繼發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)萎縮。臨床表現(xiàn)：頭大，落日征，嘔吐、視力障礙、吸吮和進(jìn)食困難，眼內(nèi)斜、喉鳴音、頭下垂、四肢無力或痙攣性癱瘓、智力發(fā)育障礙，甚至驚厥或昏睡。落日征特征：眼球下旋，在眼瞼下方，鞏膜露出，形似落日。交通性腦積水定義：是指由于第四腦室出口以后的正常腦脊液通路受阻或吸收障

10、礙所致的腦積水。病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、顱腦損傷以及靜脈栓塞。亦可見于腦膜癌病、腦脊液吸收功能障礙等。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓征象，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、復(fù)視和視神經(jīng)乳頭水腫。腦腦膜顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系 硬膜下積液 （積膿） 腦積水： 非交通性， 交通性 腦室膜炎 各種神經(jīng)功 能障礙 并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)： 硬膜下積液（積膿） 腦積水：（交通性或非交通性） 腦室膜炎 各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減 退、智低、癱瘓、癲癇等） 并發(fā)癥及后遺癥（一）硬膜下積液： 正常嬰兒2毫升或蛋白定量40mg%，可診斷硬膜下積液。 重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。 發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，46月多見， 1歲后很少見。 一

11、般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá) 50%或更多 肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。 硬膜下積液的診斷：（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病 情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好 轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等； （2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者； （3）顱骨透照試驗(yàn)； （4）B超； （5）診斷性穿刺。顱骨透照試驗(yàn)顱骨透照試驗(yàn)：新生兒、小兒顱骨骨板較薄，囟門未閉，當(dāng)其硬膜下有較大量液體時，可透過一部分光線，并向周圍衍射。顱骨透照試驗(yàn)正常值：1.未成熟兒3cm;2.新生兒2cm;3.2個月-12個月嬰兒1.5cm;4.13個月-18個月小兒0.5cm。顱骨透照試驗(yàn)檢查過程：1.患兒剃發(fā)，洗凈頭皮，于暗室內(nèi)檢

12、查。2.囑患兒安靜，取平臥位。用普通大號手電筒作光源，取厚約1cm-1.5cm深色海綿剪制成圓圈，寬約1cm，外圈徑略大于手電筒前端。3.將海綿圈貼于患兒頭皮上，手電筒發(fā)光端壓緊海綿，開啟電筒開關(guān)，對額、枕、顳區(qū)等不同部位進(jìn)行投照4.投照時觀察手電筒外圍光圈大小，有無缺損。顱骨透照試驗(yàn) 正常透照硬膜下積液透照透光區(qū)2cm （二）腦室膜炎 易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。 腦室膜炎的診斷： 經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重； B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大； 側(cè)腦室穿刺。 （三）腦性低鈉血癥發(fā)生率：30-50%病因：(1)、抗利尿激素分泌過多炎癥累及下丘腦和神經(jīng)垂體； (2)、反復(fù)應(yīng)用脫水劑

13、醫(yī)源性；并發(fā)癥及后遺癥 (四）腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、 及神經(jīng)功能障礙。 （五）各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱 瘓、癲癇、MR等。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 治療（一）控制感染 治療原則：盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。 抗生素：抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，能快速殺菌達(dá)到無菌化，副作用小。早期治療經(jīng)驗(yàn) 臨床診斷化腦，早期病原菌未明時，首選頭孢三代，或加用氨芐西林。病原菌明確后的治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素。 各種化腦的治療療程病原菌 療程腦膜炎雙球菌 7d流感嗜血桿菌 7-10d

14、肺炎鏈球菌 10-14d其他病原菌 14-21d新生兒與小嬰兒G-桿菌 3周以上（二）對癥及支持治療 1. 保證熱量及水分： 水分供給：6080ml/kg/d，邊補(bǔ)邊脫原則。 2. 顱壓增高：20%甘露醇12g/kg/次， q.46.h 可與皮質(zhì)激素（地塞米松0.6mg/kg/d） 聯(lián)合使用，一般連用3-5d。3. 硬膜下積液：少量自行吸收，量多反復(fù)穿刺放液。一般一側(cè)放液15ml/次，兩側(cè)不超過30ml。每日或隔日反復(fù)穿刺。34周不愈者手術(shù)剝離包膜。4. 驚厥控制：安定、魯米那等。其他： 腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）； 腦積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。 由化膿性細(xì)菌引起的急

15、性顱內(nèi)感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）； 臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識喪失、顱 壓增高、腦膜刺激征及膿性腦脊液； 迄今病死率（515）和后遺癥發(fā)生率高， 幸存者中約1/5有后遺癥；主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。對本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識預(yù)后 合理抗生素治療后嬰幼兒死亡率10%，死亡率與病原菌（肺炎球菌死亡率最高）、患兒年齡（6m）、腦脊液中細(xì)菌量、治療前驚厥持續(xù)時間（4d）有關(guān)。 約10-20%的幸存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如失聰、智力倒退、反復(fù)驚厥、語言能力延遲、視力障礙、行為異常等。 1、 小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌；2、化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)；3、3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；4、化腦的主要并發(fā)癥思考題思考題5、患兒，男，2月，因發(fā)熱1天、抽搐3次入院。純母乳喂養(yǎng)，已接種卡介苗，既往爺爺有肺TB病史，已治愈。近期家族中有上感病人。查體：T39.5，R62次/分，P116次/分，嗜睡，面色蒼灰，無皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，前囟張力高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.5cm，對光反射遲鈍，咽紅，頸抵抗不明顯，雙肺呼吸音粗，無明顯羅音，心音尚有力，肝脾肋下可觸及，四肢肌張力高，右側(cè)巴氏征陽性，