三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、上海市三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）第一類(lèi) 基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目主 要 內(nèi) 容通過(guò)服務(wù)范圍服務(wù)范圍覆蓋多個(gè)區(qū)域，為國(guó)家級(jí)、市級(jí)或區(qū)級(jí)醫(yī)療中心，承擔(dān)一定數(shù)量的外?。ㄊ校┗蛑苓厖^(qū)域診療任務(wù)。醫(yī)院功能承擔(dān)專(zhuān)科急危重癥和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域本專(zhuān)科急危重癥和疑難疾病的主要依托診療機(jī)構(gòu)。三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)立足本地、服務(wù)全國(guó)，面向世界。規(guī)模與設(shè)置醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置符合三級(jí)腫瘤醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院公益性執(zhí)行國(guó)家基本藥品制度，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，全面實(shí)現(xiàn)藥品零加成。參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。承擔(dān)各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。積極參與落實(shí)分級(jí)診療政策，參與

2、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。執(zhí)行政府指令，承擔(dān)東西部扶貧協(xié)作、對(duì)口支援及援外醫(yī)療或國(guó)際緊急醫(yī)療救治任務(wù)。積極落實(shí)各項(xiàng)控費(fèi)措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。特需床位的比例不超過(guò)總床位數(shù)的10%，特需門(mén)診診次不超過(guò)門(mén)診總診次的10%。在社會(huì)評(píng)價(jià)隨機(jī)抽樣中獲得較高滿(mǎn)意度，上一年度第三方評(píng)估的患者滿(mǎn)意度85%。依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院年度校驗(yàn)合格，無(wú)暫緩校驗(yàn)的情況。無(wú)公立醫(yī)院績(jī)效考核不合格。醫(yī)院向社會(huì)提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無(wú)對(duì)外出租、承包科室和儀器設(shè)備等情況。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)、大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用無(wú)重大違規(guī)情況。無(wú)重大違規(guī)收費(fèi)情況。無(wú)利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或牟取其他不當(dāng)利益等不正之風(fēng)

3、事件，并造成重大社會(huì)影響的行為。無(wú)因違反規(guī)定被市醫(yī)療保障部門(mén)中止定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系和取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的情況。實(shí)施患者安全目標(biāo)，無(wú)火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被通報(bào)或處罰的重大安全事故。無(wú)虛假醫(yī)療廣告或?qū)儆诮M織行為的出具虛假醫(yī)療文書(shū)情況。無(wú)一級(jí)甲等完全責(zé)任醫(yī)療事故或瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過(guò)失事件的行為。第二類(lèi) 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院編號(hào)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1核定床位數(shù)51.500張 5分2.500張 0分2床位使用率101.93% 10分2.90% 8分3.90% 0分3出院患者平均住院床日101. 8天 10分2. 9天 9分 3. 10天 8分 4. 10天 0分4年門(mén)急診人次：開(kāi)放床日數(shù)1

4、01. 2.5：1 10分2. 2.5：1 0分5病例組合指數(shù)（CMI）51. 1.20 5分2. 1.05 4分 3. 0.95 3分 4. 0.95 0分6衛(wèi)技人員配備比例5全院衛(wèi)技人員：開(kāi)放床位 1.1.26：1 5分 2.1.20：1 4分 3.1.15：1 3分 4.1.15：1 0分3全院護(hù)理人員：開(kāi)放床位1.0.6：1 3分2.0.6：1 0分2病區(qū)護(hù)理人員總數(shù)：開(kāi)放床位1.0.4：1 2分2.0.4：1 0分7臨床醫(yī)技科室科主任職稱(chēng)配備和高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師比例51.臨床科室科主任正高職稱(chēng)比例 （1）正高職稱(chēng)90% 3分 （2）正高職稱(chēng)80% 2分 （3）正高職稱(chēng)70% 1分（4）正高

5、職稱(chēng)70% 0分2.醫(yī)技科室科主任正高職稱(chēng)比例 （1）正高職稱(chēng)70% 2分 （2）正高職稱(chēng)60% 1分（3）正高職稱(chēng)60% 0分5臨床醫(yī)技科室醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)比例1.高級(jí)職稱(chēng)20% 5分2.高級(jí)職稱(chēng)18% 4分3.高級(jí)職稱(chēng)16% 3分4.高級(jí)職稱(chēng)16% 0分8碩士及以上醫(yī)師比例6 1.碩士以上70% 6分 2.碩士以上60% 5分 3.碩士以上50% 4分 4.碩士以上40% 3分 5.碩士以上40% 0分 9重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科8重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科1、國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)或國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科2個(gè)。 8分2、有國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科或市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)。 7分3、上海市臨床醫(yī)學(xué)中心1個(gè)或市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科

6、3個(gè) 6分 4、上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科2個(gè)。 5分5、上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科1個(gè)。 4分10醫(yī)學(xué)教育3為所在地區(qū)高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院(教學(xué)醫(yī)院不得分) 3分 3博士研究生教學(xué)工作：1.獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教學(xué)工作，博士點(diǎn)數(shù)6個(gè)。 3分2.獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教學(xué)工作，博士點(diǎn)數(shù)3個(gè)。 2分2市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)師或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地： 1.專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地5個(gè) 2分2.有專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地10個(gè) 1分2近3年承擔(dān)國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目數(shù)： 1.承擔(dān)國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目數(shù)60個(gè)。 2分2.承擔(dān)國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目數(shù)30個(gè)。 1分2承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書(shū)）編撰1、副主編及以上 2分2、編委

7、 1分11科研項(xiàng)目與成果3近5年獲得科研立項(xiàng)數(shù)（第一負(fù)責(zé)人為本單位）1.國(guó)家級(jí)科研立項(xiàng)100項(xiàng) 3分2.國(guó)家級(jí)科研立項(xiàng)50項(xiàng) 2分3.國(guó)家級(jí)科研立項(xiàng)30項(xiàng)或市部級(jí)科研立項(xiàng)50項(xiàng) 1分55年獲科研成果獎(jiǎng)項(xiàng)（第一負(fù)責(zé)人為本單位）1.國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)1項(xiàng)或市、部級(jí)一等獎(jiǎng)2項(xiàng)。 5分2.市部級(jí)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)或二等獎(jiǎng)2項(xiàng)。 3分3.市、部級(jí)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)或市、部級(jí)三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。 1分2國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)1.有國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，科室數(shù)5個(gè)且5年內(nèi)作為牽頭單位開(kāi)展I-III期以上臨床試驗(yàn)20項(xiàng)或作為合作單位參與開(kāi)展I-III期以上臨床試驗(yàn)50項(xiàng)。 2分2.有國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。 1分2市級(jí)及以上醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室：1.有市、

8、部級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。 2分2.有市級(jí)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。 1分25年內(nèi)獲得專(zhuān)利項(xiàng)目數(shù)（第一獲得者為本單位） 1.獲發(fā)明專(zhuān)利3項(xiàng) 。 2分2.獲發(fā)明專(zhuān)利1項(xiàng)或?qū)嵱眯滦蛯?zhuān)利5項(xiàng)。 1分加分項(xiàng)2有市級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心或牽頭國(guó)家級(jí)重大科研項(xiàng)目（金額1000萬(wàn)）2項(xiàng) +2分 （三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)合格線(xiàn)為90分，三級(jí)乙等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)合格線(xiàn)為85分）第三類(lèi) 管理標(biāo)準(zhǔn)第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃1.1.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1醫(yī)院功能任務(wù)與目標(biāo)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。1.1.1.1.C.1醫(yī)院的功能與任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生

9、發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。1.1.1.1.C.2發(fā)展規(guī)劃和管理目標(biāo)能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景。1.1.1.1.B.1醫(yī)院應(yīng)用多種途徑向全體員工、患者及社會(huì)宣傳醫(yī)院的宗旨、愿景、目標(biāo)和功能任務(wù)。1.1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務(wù)與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。1.1.2制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。1.1.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃。1.1.2.1.C.1醫(yī)院制定中長(zhǎng)期規(guī)劃（內(nèi)容包括：目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等）及年度計(jì)劃。1.1.2.1.C.2根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各

10、部門(mén)、科室的年度計(jì)劃。1.1.2.1.C.3醫(yī)院的中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃征求職工意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門(mén)參與共同制定。1.1.2.1.C.4醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。1.1.2.1.B.1對(duì)年度計(jì)劃進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。1.1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，中長(zhǎng)期規(guī)劃得到落實(shí)。1.1.3醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。1.1.3.1醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。1.1.3.1.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。1.1.3.1.C.2重癥

11、醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)全院重癥醫(yī)學(xué)患者的診治。1.1.3.1.C.3提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.3.1.B.1對(duì)急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)有監(jiān)管。1.1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院對(duì)急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。二、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。公立醫(yī)院資源主要用于公眾服務(wù)，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。1.2.1.1.C.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、改進(jìn)

12、服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施并執(zhí)行。1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國(guó)防衛(wèi)生動(dòng)員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)。1.2.1.1.B.1科室對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)、政府指令性任務(wù)完成情況有自查。1.2.1.1.B.2主管部門(mén)有檢查與監(jiān)管。1.2.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,醫(yī)院住院床位有專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一管理。1.2.1.1.A.2特需床位的比例不超過(guò)總床位數(shù)的10%，特需門(mén)診診次不超過(guò)門(mén)診總診次的10%。1.2.2根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.2.2.1根據(jù)中華人民共和

13、國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構(gòu)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.2.2.1.C.1有傳染病防治組織架構(gòu)，有工作領(lǐng)導(dǎo)組織、重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)傳染病管理工作。1.2.2.1.C.2有專(zhuān)門(mén)科室承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。1.2.2.1.C.3有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診，門(mén)診、住院診療信息登記完整。1.2.2.1.C.4按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告疫情,有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。1.2.2.1.

14、C.5對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.2.2.1.C.6對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。1.2.2.1.B.1主管部門(mén)對(duì)傳染病上報(bào)定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。1.2.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド⑹录?.2.2.2定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。1.2.2.2.C.1有傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，并組織相關(guān)培訓(xùn)。1.2.2.2.C.2醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病防治相關(guān)知識(shí)，并能遵循。1.2.2.2.B.1主管部門(mén)對(duì)培訓(xùn)有管理

15、，對(duì)培訓(xùn)效果有評(píng)價(jià)、分析。1.2.2.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，全體員工對(duì)傳染病處置能力不斷提升。1.2.3按照基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。1.2.3.1按照基本藥物臨床應(yīng)用指南基本和藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。1.2.3.1.C.1有貫徹落實(shí)基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。1.2.3.1.C.2基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。1.2.3.1.C.3使用基本藥物的

16、比例符合市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的規(guī)定1.2.3.1.B.1科室對(duì)醫(yī)師使用基本藥物情況有自查。1.2.3.1.B.2主管部門(mén)定期對(duì)使用基本藥物情況有檢查、分析、反饋。1.2.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。1.2.4實(shí)行分級(jí)診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.2.4.1實(shí)行分級(jí)診療，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.2.4.1.C.1實(shí)行分級(jí)診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，并落實(shí)。1.2.4.1.C.2有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。1.2.4.1.C.3建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，規(guī)范開(kāi)展與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作，資料完整。1

17、.2.4.1.B.1主管部門(mén)對(duì)分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診的管理有檢查、分析、反饋。1.2.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診工作落實(shí)到位，為本市“1+1+1”簽約居民提供的“兩個(gè)50%”專(zhuān)家（專(zhuān)科）門(mén)診號(hào)源落實(shí)到位。1.2.4.1.A.2 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，市級(jí)醫(yī)院在落實(shí)號(hào)源管理的基礎(chǔ)上，為經(jīng)由家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診的簽約居民提供“優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院”等便利措施。三、完成公立醫(yī)院東西部扶貧協(xié)作與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援等政府指令性任務(wù)1.3.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案

18、，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將東西部扶貧協(xié)作、對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，有實(shí)施方案，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.3.1.1.C.1對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實(shí)際情況，雙方制定具體的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標(biāo)和實(shí)施方案，簽訂協(xié)議書(shū)。1.3.1.1.C.2將受援醫(yī)院考核結(jié)果納入績(jī)效考核與醫(yī)師定期考核，并與晉升、聘任、任用、評(píng)優(yōu)等掛鉤。1.3.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)計(jì)劃、方案和協(xié)議的落實(shí)有檢查、分析、反饋。1.3.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，實(shí)現(xiàn)對(duì)口支援責(zé)任目標(biāo)。1.3.2承擔(dān)政府為下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指

19、令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔(dān)政府為下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1.C.1對(duì)政府指令的縣級(jí)骨干醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年為縣級(jí)骨干醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)方案，并組織實(shí)施。1.3.2.1.C.3有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。1.3.2.1.C.4到社區(qū)或農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。1.3.2.1.B.1主管部門(mén)對(duì)培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋

20、。1.3.2.1.B.2到社區(qū)或農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。1.3.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，培養(yǎng)任務(wù)有效完成，培訓(xùn)效果達(dá)到相關(guān)要求。1.3.2.1.A.2到社區(qū)或農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。四、應(yīng)急管理1.4.1成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1.4.1.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1.4.1.1.C.1有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)衛(wèi)生應(yīng)急管理工作。1.4.1.1.C.2有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體

21、職責(zé)與任務(wù)。1.4.1.1.C.3醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。1.4.1.1.C.4有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。1.4.1.1.C.5相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。1.4.1.1.C.6有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。1.4.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)應(yīng)急管理有檢查與監(jiān)管。1.4.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急管理責(zé)任落實(shí)到位。1.4.2明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.2.1明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1.4.2.1.C.1有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事

22、件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確各個(gè)部門(mén)及相關(guān)人員職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。1.4.2.1.B.1主管部門(mén)定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析、評(píng)估，有監(jiān)管。1.4.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，及時(shí)完善應(yīng)急預(yù)案和調(diào)整應(yīng)對(duì)策略。1.4.3開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.3.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.3.1.C.1醫(yī)院有應(yīng)急技能培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)。1.4.3.1.C.2各科室（部門(mén)）每年至少組織一次系統(tǒng)的應(yīng)急演練。1.4.3.1.C.3開(kāi)展各類(lèi)

23、突發(fā)事件的總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。1.4.3.1.C.4培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件。1.4.3.1.C.5相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。1.4.3.1.B.1主管部門(mén)對(duì)應(yīng)急培訓(xùn)和演練中存在的問(wèn)題有檢查與監(jiān)管。1.4.3.1.A.1應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。1.4.3.1.A.2持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院應(yīng)急能力不斷提升。1.4.3.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。1.4.3.2.C.1醫(yī)院有停電的總體對(duì)策，主管部門(mén)及重點(diǎn)科室有應(yīng)急預(yù)案。1.4.3.2.C.2明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。1.4.3.2.C

24、.3員工知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。1.4.3.2.C.4供電部門(mén)24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。1.4.3.2.B.1對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線(xiàn)路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。1.4.3.2.B.2定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門(mén)的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。1.4.3.2.B.3主管部門(mén)定期檢查與監(jiān)管。1.4.3.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，停電應(yīng)急管理工作落實(shí)到位，預(yù)案有可操作性。1.4.4合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1.4.4.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制

25、度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。1.4.4.1.C.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃與緊急供應(yīng)保障措施。1.4.4.1.C.2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。1.4.4.1.C.3有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。1.4.4.1.B.1主管部門(mén)定期對(duì)應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備有檢查與監(jiān)管。1.4.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備管理能夠滿(mǎn)足醫(yī)院應(yīng)急需求。五、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治1.5.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和

26、重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.1根據(jù)各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案及醫(yī)院在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和重大事故災(zāi)害中的功能和承擔(dān)的任務(wù)，制定本單位應(yīng)急預(yù)案。1.5.1.1.C.2遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.3根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門(mén)指令，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)工作。1.5.1.1.C.4相關(guān)人員知曉應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容。1.5.1.1.C.5定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練

27、。1.5.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)培訓(xùn)和演練有檢查與監(jiān)管。1.5.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急預(yù)案不斷完善，相關(guān)人員應(yīng)急管理工作能力和水平得到提升。六、開(kāi)展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)1.6.1開(kāi)展腫瘤防治相關(guān)的健康教育與科普宣傳，普及腫瘤疾病知識(shí)，提高公眾對(duì)腫瘤防治的認(rèn)識(shí)。1.6.1.1針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)，開(kāi)展腫瘤防治相關(guān)健康教育與科普宣傳，普及腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)，提高公眾對(duì)腫瘤防治的認(rèn)識(shí)。1.6.1.1.C.1實(shí)行醫(yī)防結(jié)合，有健康教育和科普宣傳制度。1.6.1.1.C.2醫(yī)院與科室采取多種形式開(kāi)展健康教育活動(dòng)，普及腫瘤預(yù)防、篩查、診療、康復(fù)等知識(shí)。1.6.1.1.

28、C.3有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會(huì)團(tuán)體合作開(kāi)展的公益性健康教育活動(dòng)，普及腫瘤預(yù)防、篩查、診療、康復(fù)等知識(shí)。1.6.1.1.C.4 醫(yī)院官網(wǎng)和公眾號(hào)至少每月一次發(fā)布面向公眾的健康教育信息，每年發(fā)布的信息涵蓋預(yù)防、篩查、診療、康復(fù)四個(gè)領(lǐng)域。1.6.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)健康教育和科普宣傳工作有檢查與監(jiān)管。1.6.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，健康教育、腫瘤疾病管理與科普宣傳工作落實(shí)到位。1.6.2 參與區(qū)域性腫瘤防控規(guī)劃，為區(qū)域內(nèi)人群腫瘤防治項(xiàng)目提供技術(shù)指導(dǎo)1.6.2.1參與區(qū)域性腫瘤防控規(guī)劃，為區(qū)域內(nèi)人群腫瘤防治項(xiàng)目提供技術(shù)指導(dǎo)1.6.2.1.C.1與地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)緊密聯(lián)系，參與區(qū)域腫瘤防治規(guī)

29、劃制定，承擔(dān)腫瘤防治項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)。1.6.2.1.C.2 為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供腫瘤防治項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)。1.6.2.1.B.1 針對(duì)腫瘤預(yù)防、人群篩查早發(fā)現(xiàn)，每年發(fā)布和更新技術(shù)指南或人群推薦。1.6.2.1.B.2 為區(qū)域內(nèi)人群腫瘤篩查公共衛(wèi)生項(xiàng)目提供技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。1.6.2.1.A.1 持續(xù)改進(jìn)腫瘤防治技術(shù)指導(dǎo)工作落實(shí)到位。1.6.2.1.A.2 參與長(zhǎng)三角區(qū)域腫瘤防治相關(guān)工作1.6.3 根據(jù)區(qū)域腫瘤防治需求，提供相應(yīng)的臨床預(yù)防服務(wù)。1.6.3.1根據(jù)區(qū)域腫瘤防治需求，提供相應(yīng)的臨床預(yù)防服務(wù)。1.6.3.1.C.1與地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)緊密聯(lián)系，針對(duì)區(qū)域人群腫瘤防治的需求，提供

30、臨床預(yù)防服務(wù)。1.6.3.1.C.2 開(kāi)展示范性腫瘤篩查服務(wù)。1.6.3.1.C.3 設(shè)置腫瘤預(yù)防和篩查門(mén)診、遺傳腫瘤咨詢(xún)門(mén)診，每周至少提供2個(gè)半天以上的服務(wù)。1.6.3.1.B.1主管部門(mén)對(duì)腫瘤臨床預(yù)防工作有檢查與監(jiān)管。1.6.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，腫瘤臨床預(yù)防工作落實(shí)到位。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、門(mén)診服務(wù)管理2.1.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。2.1.1.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。2.1.1.1.C.1門(mén)診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2.1.1.1.C.2有門(mén)診管理制度；有措施保障門(mén)診重點(diǎn)區(qū)域和高峰

31、時(shí)段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時(shí)間；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系統(tǒng)支持門(mén)診分層掛號(hào)或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。2.1.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)工作有檢查、分析、反饋。2.1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過(guò)程滿(mǎn)意。2.1.2公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。2.1.2.1公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。2.1.2.1.C.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.1.2.1.C.2醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特

32、殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。2.1.2.1.C.3為患者提供咨詢(xún)服務(wù)。2.1.2.1.B.1主管部門(mén)對(duì)出診情況有檢查與監(jiān)管。2.1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者能及時(shí)有效獲知出診變更信息。2.1.3根據(jù)門(mén)診就診患者流量和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診各科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.1.3.1根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診各科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.1.3.1.C.1有根據(jù)門(mén)診就診患者流量，調(diào)配醫(yī)療資源的方案并落實(shí)。2.1.3.1.B.1主管部門(mén)定期檢查、分析、反饋。2.1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，門(mén)診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并得到有效控制。2.1.3.2有門(mén)診突發(fā)事件處置預(yù)

33、案，并有效實(shí)施。2.1.3.2.C.1有門(mén)診突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，包括：人員職責(zé)、處理程序、通訊方式、保障措施等。2.1.3.2.C.2門(mén)診醫(yī)護(hù)人員熟悉相關(guān)處理程序，有演練。2.1.3.2.C.3搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。2.1.3.2.B.1科室對(duì)搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。2.1.3.2.B.2主管部門(mén)對(duì)門(mén)診突發(fā)事件管理有檢查與監(jiān)管。2.1.3.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，門(mén)診突發(fā)事件處置能力不斷提升。2.1.4開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診，方便患者就醫(yī)。2.1.4.1開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診，方便患者就醫(yī)。2.1.4.1.C.1有開(kāi)展多學(xué)科（含藥學(xué)）綜合門(mén)診的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)

34、。2.1.4.1.B.1主管部門(mén)對(duì)多學(xué)科綜合門(mén)診工作有檢查與監(jiān)管。2.1.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多學(xué)科綜合門(mén)診服務(wù)能力不斷提高。二、預(yù)約診療服務(wù)2.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.2.1.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.2.1.1.C.1有預(yù)約診療工作制度和流程，并有具體的管理措施。2.2.1.1.C.2方便患者及時(shí)獲取預(yù)約診療信息，對(duì)變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。2.2.1.1.C.3有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.2.1.1.B.1有信息化預(yù)約管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約號(hào)源統(tǒng)一管理與動(dòng)態(tài)調(diào)配。2.

35、2.1.1.B.2主管部門(mén)對(duì)預(yù)約診療工作有檢查、分析、反饋。2.2.1.1.A.1三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療率30；復(fù)診預(yù)約率60。2.2.1.1.A.2持續(xù)改進(jìn)有成效，患者預(yù)約就診比例逐步提高。2.2.2實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段預(yù)約服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2.2.2.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2.2.2.1.C.1醫(yī)院至少提供兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)、診間預(yù)約等形式。2.2.2.1.C.2門(mén)診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約。2.2.2.1.C.3專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、普通門(mén)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2.

36、2.2.1.B.1主管部門(mén)對(duì)預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)有檢查、分析、反饋。2.2.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多種形式預(yù)約有效落實(shí)，分時(shí)段預(yù)約比例不斷提升。三、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理2.3.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2.3.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，床位統(tǒng)籌管理，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2.3.1.1.C.1有入院、出（轉(zhuǎn)）院、轉(zhuǎn)科管理制度與流程，并落實(shí)。提供24小時(shí)服務(wù)。2.3.1.1.C.2能分時(shí)段或床邊辦理出（轉(zhuǎn)）院。2.3.1.1.C.3能為特殊患者（如殘疾患者、無(wú)近親屬陪護(hù)、行動(dòng)不便患者等

37、）提供多種服務(wù)及便民措施。2.3.1.1.C.4有部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院床位。體現(xiàn)“以患者為中心”，增加入院患者管理的透明度。2.3.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作有檢查與監(jiān)管。2.3.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，全院床位做到統(tǒng)籌管理，優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者。2.3.2為急診患者入、出院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。急診、危重患者應(yīng)優(yōu)先及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.3.2.1為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。2.3.2.1.C.1有急診、危重患者優(yōu)先及時(shí)辦理入院的制度與程序。2.3.2.1.C.2危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.3.2.1.B.1主

38、管部門(mén)對(duì)急危重癥患者入、 出院工作有監(jiān)管。2.3.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、 出院服務(wù)流程，方便患者。2.3.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.3.3.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.3.3.1.C.1有轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意。2.3.3.1.C.2有病情和病歷等資料交接。2.3.3.1.C.3相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行上述流程。2.3.3.1.B.1主管部門(mén)有檢查與監(jiān)管。2.3.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，保障轉(zhuǎn)科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。2

39、.3.4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2.3.4.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪(fǎng)管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育（含用藥教育）相關(guān)制度，并落實(shí)。2.3.4.1.C.2有出院患者隨訪(fǎng)管理相關(guān)制度，利用電話(huà)、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開(kāi)展隨訪(fǎng)。2.3.4.1.C.3患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.3.4.1.B.1主管部門(mén)對(duì)上述工作有檢查、分析、反饋。2.3.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，出院患者隨訪(fǎng)率不斷增加。四、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2

40、.4.1有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理。2.4.1.1有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理。2.4.1.1.C.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)措施。2.4.1.1.C.2有相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2.4.1.1.C.3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和措施。2.4.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行檢查與監(jiān)管。2.4.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實(shí)。2.4.1.2保障各類(lèi)參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。2.4.1.2.C.1公開(kāi)基本醫(yī)療保障服務(wù)收

41、費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.4.1.2.C.2公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。2.4.1.2.C.3向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息和咨詢(xún)服務(wù)，對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參保患者的知情同意。2.4.1.2.B.1主管部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保障管理情況有檢查、分析、反饋。2.4.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，基本醫(yī)療保障費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，參?；颊邫?quán)益得到保障。五、患者的合法權(quán)益2.5.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患方（患者或其近親屬、授權(quán)委托人）充分了解其權(quán)利。2.5.1.1患方對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.5.1.1.C.1有保障患者合法權(quán)益的

42、相關(guān)制度并落實(shí)。2.5.1.1.C.2對(duì)患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案進(jìn)行告知。2.5.1.1.C.3患方對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。2.5.1.1.B.1有主管部門(mén)對(duì)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。2.5.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者合法權(quán)益得到保障。2.5.2應(yīng)向患方說(shuō)明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明的內(nèi)容應(yīng)有記錄。2.5.2.1向患方說(shuō)明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明的內(nèi)容應(yīng)有記錄。2.5.2.1.C.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員有知情同意和告知技能的培訓(xùn)。2.5.2.1.C.2醫(yī)務(wù)人員能根據(jù)醫(yī)患溝通的制度、流程，用患者易懂的方

43、式、語(yǔ)言與患方進(jìn)行溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。2.5.2.1.C.3實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊檢查、特殊治療（如化療、放療）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患方進(jìn)行溝通并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。2.5.2.1.B.1科室有自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2.5.2.1.B.2主管部門(mén)對(duì)患方知情同意工作的管理有監(jiān)管。2.5.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患方知情同意權(quán)益得到維護(hù)，滿(mǎn)意度逐漸提高。2.5.3保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.5.3.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.5.3.1.C.1有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體

44、措施。2.5.3.1.C.2有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。2.5.3.1.C.3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。2.5.3.1.C.4醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。2.5.3.1.B.1對(duì)患者隱私保護(hù)有檢查與監(jiān)管。2.5.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者隱私保護(hù)落實(shí)到位。2.5.4有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。2.5.4.1有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。2.5.4.1.C.1有私密性的診療環(huán)境。2.5.4.1.C.2在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。2.5.4.1.C.3多人病

45、室各病床之間有間隔設(shè)施。2.5.4.1.B.1有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。2.5.4.1.B.2主管部門(mén)對(duì)保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施有檢查與監(jiān)管。2.5.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施健全。六、投訴管理2.6.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.6.1.1設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.6.1.1.C.1有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。2.6.1.1.C.2有專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一受理、處理投訴。2.6.1.1.C.3有明確的投訴

46、處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。2.6.1.1.C.4實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.6.1.1.B.1投訴接待室配有錄音錄像設(shè)施。2.6.1.1.B.2主管部門(mén)對(duì)投訴工作的管理有檢查、分析、反饋。2.6.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，各種投訴及時(shí)有效處理，患方滿(mǎn)意度不斷提升。2.6.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。2.6.1.2.C.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。2.6.1.2.C.2有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。2.6.1.2.C.3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。2.6.1.2.B.1主管部門(mén)定期檢查、分析、反饋。2.6.1.2.A.1持續(xù)改

47、進(jìn)有成效，醫(yī)療糾紛處理制度落實(shí)到位。2.6.2公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話(huà)，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.6.2.1建立患者投訴渠道，健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2.6.2.1.C.1公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式及上級(jí)部門(mén)投訴電話(huà)。2.6.2.1.C.2有投訴處理程序，有記錄，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。2.6.2.1.C.3建立健全投訴檔案。2.6.2.1.C.4將投訴與績(jī)效考核相結(jié)合。2.6.2.1.B.1主管部門(mén)對(duì)投訴管理工作有監(jiān)管。2.6.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，投訴處理規(guī)范。2.6.3對(duì)員工進(jìn)行糾

48、紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。2.6.3.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的培訓(xùn)，有記錄。2.6.3.1.C.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。2.6.3.1.C.2開(kāi)展多種形式典型案例教育。2.6.3.1.B.1主管部門(mén)對(duì)培訓(xùn)效果有監(jiān)管。2.6.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，員工對(duì)糾紛防范和處理能力不斷提升。七、就診環(huán)境管理2.7.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。2.7.1.1為患者提供就診接待引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。2.7.1.1.C.1有就診指南、建筑平面圖、清晰易懂的服務(wù)標(biāo)識(shí)、說(shuō)明患者權(quán)益與義務(wù)的圖文介紹資料等。有專(zhuān)人為患者提供咨詢(xún)服務(wù)，相關(guān)人員熟知服務(wù)流程。2.7.

49、1.1.C.2有各種便民措施與服務(wù)，如：有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車(chē)等設(shè)備；為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助；提供飲水、電話(huà)、健康教育宣傳等服務(wù)或設(shè)施；有適宜的供患者停放車(chē)輛的區(qū)域。2.7.1.1.C.3有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專(zhuān)供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2.7.1.1.C.4有預(yù)防意外事件的警示標(biāo)識(shí)與措施。2.7.1.1.C.5配置專(zhuān)職醫(yī)務(wù)社工人員，工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，便于患者識(shí)別。2.7.1.1.B.1實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。2.7.1.1.B.2主管部門(mén)定期檢查與監(jiān)管。2.7.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，標(biāo)識(shí)規(guī)范，“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”落實(shí)到位。2.7.2門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技

50、部門(mén)、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識(shí)。2.7.2.1門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識(shí)。2.7.2.1.C.1有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑，并能使用規(guī)范的英文標(biāo)示。2.7.2.1.B.1根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。2.7.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。2.7.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.3.1.C.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.7.3.1.C.2門(mén)診工作區(qū)滿(mǎn)足患者就診需要，有配備適宜座

51、椅的等候休息區(qū)，有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。2.7.3.1.C.3住院病房整潔、安靜，床單元面積符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.7.3.1.C.4有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，有防止跌倒的安全設(shè)施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。2.7.3.1.C.5有安全的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。2.7.3.1.B.1主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有檢查與監(jiān)管。2.7.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.4執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。2.7.4.1執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

52、全面禁煙的決定。2.7.4.1.C.1有執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的具體措施。2.7.4.1.C.2組織實(shí)施禁止吸煙的宣傳教育。2.7.4.1.C.3有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。2.7.4.1.C.4對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。2.7.4.1.B.1主管部門(mén)有檢查與監(jiān)管。2.7.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，完全符合無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。八、急危重癥通道管理與持續(xù)改進(jìn)2.8.1有處理腫瘤急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)臵適宜的承擔(dān)腫瘤急診功能的床位，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥品。2.8.1.1有處理腫瘤急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)

53、院實(shí)際情況設(shè)置適宜的承擔(dān)腫瘤急診功能的床位。配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥品。2.8.1.1.C.1醫(yī)院有承擔(dān)處理腫瘤急危重癥患者的科室。2.8.1.1.C.2科室有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.8.1.1.C.3科室員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。從事腫瘤急危重癥的醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.8.1.1.C.4適宜的急救設(shè)備和藥品。2.8.1.1.C.5服務(wù)區(qū)域與輔助檢查、藥房等區(qū)域距離半徑較短，提高急診服務(wù)效率。2.8.1.1.C.6從事處理腫瘤急危重癥的各級(jí)醫(yī)

54、師知曉其履職要求。2.8.1.1.B.1由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)腫瘤急危重癥患者的處理。2.8.1.1.B.2主管部門(mén)對(duì)腫瘤危急重癥處理有監(jiān)管，有分析評(píng)價(jià)及整改方案。2.8.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)腫瘤危急重癥處理質(zhì)量，不斷提高腫瘤危急重癥的診療水平。2.8.2加強(qiáng)急危重癥腫瘤患者的救治 ，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.8.2.1加強(qiáng)急危重癥腫瘤患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.8.2.1.C.1醫(yī)院有急危重癥腫瘤患者的救治的管理制度與崗位職責(zé)，明確各相關(guān)部門(mén)功能任務(wù)，建立急危重

55、癥腫瘤患者救治的協(xié)作機(jī)制。2.8.2.1.C.2有住院和手術(shù)的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范。2.8.2.1.C.3明確界定臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。2.8.2.1.B.1科室對(duì)各級(jí)醫(yī)師在制度與服務(wù)流程方面的執(zhí)行力有評(píng)價(jià)、有反饋、有整改措施。2.8.2.1.B.2主管部門(mén)監(jiān)管科室對(duì)制度與服務(wù)流程的執(zhí)行力，有評(píng)價(jià)、有反饋、有整改措施。2.8.2.1.A.1院科兩級(jí)持續(xù)改進(jìn)急危重癥腫瘤患者救治質(zhì)量取得明顯成效。2.8.2.1.A.2急診會(huì)診患者 95%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得專(zhuān)科會(huì)診。2.8.2.1.A.3對(duì)威脅生命需緊急手術(shù)的，在下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑后 30 分鐘內(nèi)

56、到達(dá)手術(shù)室的比率70%。2.8.3開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。2.8.3.1醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能。2.8.3.1.C.1有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢(xún)。2.8.3.1.C.2經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。2.8.3.1.C.3醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。2.8.3.1.C.4急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用等。2.8.3.1.C.5急診護(hù)士除具備常用的護(hù)理技能外，還

57、應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。2.8.3.1.B.1有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。2.8.3.1.B.2主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.8.3.1.A.1急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設(shè)備操作與技能考核 100%合格。2.8.4具有適當(dāng)?shù)奶幚砟[瘤患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥技術(shù)能力。2.8.4.1具有適當(dāng)處理腫瘤患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥的技術(shù)能力。2.8.4.1.C.1具有適當(dāng)?shù)奶幚砟[瘤患者并發(fā)常見(jiàn)的內(nèi)、外科急危重癥技術(shù)能力，基本達(dá)到二級(jí)醫(yī)院層次。2.8.4.1.C.2有處理腫瘤患者并發(fā)癥常見(jiàn)的內(nèi)、

58、外科急危重癥的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。2.8.4.1.B.1與本區(qū)城三級(jí)綜合醫(yī)院建立合作關(guān)系，以確保并發(fā)內(nèi)、外科急危重的腫瘤患者獲得連貫的服務(wù)。2.8.4.1.B.2科室質(zhì)量管理組織對(duì)急危重癥救治有總結(jié)分析，主管部門(mén)履行監(jiān)管職能。2.8.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)急危重癥患者救治質(zhì)量取得明顯成效。第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3.1.1對(duì)就診患者身份施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3.1.1.1對(duì)就診患者身份施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3.1.1.1.C.1對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，

59、且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。3.1.1.1.C.2對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。3.1.1.1.B.1重點(diǎn)部門(mén)（ICU、手術(shù)室）使用“腕帶”條碼等技術(shù)識(shí)別患者身份。3.1.1.1.B.2主管部門(mén)對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。3.1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，患者的身份標(biāo)識(shí)制度落實(shí)到位。3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

60、3.1.2.1.C.1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3.1.2.1.C.2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。3.1.2.1.C.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。3.1.2.1.B.1主管部門(mén)對(duì)查對(duì)工作落實(shí)情況有檢查、分析、反饋。3.1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，無(wú)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤事件發(fā)生。3.1.3完善關(guān)鍵流程（病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3.1.3.1落實(shí)關(guān)鍵流程（