診斷學(xué)撲動(dòng)顫動(dòng)逸搏心律課件

1、心律失常大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院黃 麗 宏心律失常撲動(dòng)與顫動(dòng)1逸搏與逸搏心律2 心房撲動(dòng) 心室撲動(dòng) 心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)撲動(dòng)顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)可出現(xiàn)于心房或心室。主要的電生理基礎(chǔ)為心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動(dòng)及多發(fā)微折返心房撲動(dòng)關(guān)于典型房撲的發(fā)生機(jī)制已比較清楚，屬于房?jī)?nèi)大折返環(huán)路激動(dòng)。房撲大多為短陣發(fā)性，少數(shù)可呈持續(xù)性?？傮w而言，心房撲動(dòng)不如房顫穩(wěn)定，?？赊D(zhuǎn)為房顫或竇性心律心房撲動(dòng)1心電圖特點(diǎn)是：正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），多數(shù)在、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見；F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為240-350bpm，大多不能全部下傳

2、，常以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室律規(guī)則2如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，則心室律可以不規(guī)則。房撲時(shí)QRS波時(shí)間一般不增寬。房撲如伴1：1房室傳導(dǎo)可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)及時(shí)處理3如果F波的大小和間距有差異，且頻率350bpm，稱不純性房撲或稱非典型房撲。近年，對(duì)于典型的房撲通過射頻消融三尖瓣環(huán)到下腔靜脈口之間的下部區(qū)域，可以阻斷折返環(huán)，從而達(dá)到根治房撲的目的心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)房顫是臨床上很常見的心律失常。房顫可以是陣發(fā)性或持續(xù)性，大多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，多與心房擴(kuò)大、心肌受損、心衰等有關(guān)。但也有部分房顫患者無明顯器質(zhì)性心臟病。發(fā)生房顫的機(jī)制比

3、較復(fù)雜，至今仍未完全清楚，多數(shù)可能系多個(gè)小折返激動(dòng)所致。近年的研究發(fā)現(xiàn)：一部分房顫可能是局灶觸發(fā)機(jī)制（起源于肺靜脈）。房顫時(shí)整個(gè)心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，易形成附壁血栓心房顫動(dòng)1房顫心電圖特點(diǎn)：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；房顫波的頻率為350-600bpm；RR絕對(duì)不齊，QRS波一般不增寬2若是前一個(gè)RR間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近時(shí)，易出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，此可能是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，并非室性期前收縮，應(yīng)注意進(jìn)行鑒別。房顫時(shí)，如果出現(xiàn)RR絕對(duì)規(guī)則，且心室率緩慢，常提示發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)1多數(shù)

4、人認(rèn)為心室撲動(dòng)是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果。出現(xiàn)心室撲動(dòng)一般具有兩個(gè)條件：心肌明顯受損、缺氧或代謝失常異位激動(dòng)落在易顫期2心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200-250bpm，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)1心室顫動(dòng)往往是心臟停跳前的短暫征象，也可以因急性心肌缺血或心電紊亂而發(fā)生。由于心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，一致完全失去排血功能2心電圖上QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率為200-500bpm。心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)均是極嚴(yán)重的致死性心律失常心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)逸

5、搏與逸搏心律1當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)（如病竇），或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時(shí)（如竇房或房室傳導(dǎo)阻滯），或其它原因造成長(zhǎng)的間歇時(shí)（如期前收縮后的代償間歇等），作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串的沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室。僅發(fā)生1-2個(gè)稱為逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律2按發(fā)生的部位分為房性、房室交界性或室性逸搏。其QRS波群的形態(tài)特點(diǎn)與各相應(yīng)的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動(dòng)節(jié)律，而逸搏則在長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)，屬被動(dòng)節(jié)律。臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見房性逸搏心律1心房?jī)?nèi)分布著許多潛在節(jié)律點(diǎn)，頻率多為50-6

6、0bpm，略低于竇房結(jié)。右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點(diǎn)在右房后下部者表現(xiàn)為及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，PR間期0.12s，有人稱為冠狀竇心律，節(jié)律點(diǎn)在左房者，稱左房心律2來自左房后壁者，、V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，具有前圓頂后高尖特征；來自左房前壁時(shí)，V3-V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)P波淺倒或雙向。如果P波形態(tài)、PR間期，甚至心動(dòng)周期有周期性變異，稱為游走節(jié)律，游走的范圍可達(dá)房室交界區(qū)而出現(xiàn)倒置的逆行P波房性逸搏心律交界性及室性逸搏心律1交界性逸搏心律是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動(dòng)特征，頻率一

7、般為40-60bpm，慢而規(guī)則2室性逸搏心律多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯。其QRS波群寬大畸形，頻率一般為20-40bpm，慢而規(guī)則，亦可以不十分規(guī)則交界性逸搏 室性逸搏反復(fù)搏動(dòng)1反復(fù)搏動(dòng)其電生理基礎(chǔ)是房室交界區(qū)存在雙徑路傳導(dǎo)。有時(shí)交界性逸搏或交界性心律時(shí)，激動(dòng)逆行上傳至心房，于QRS波群之后出現(xiàn)逆行P波，這個(gè)激動(dòng)又可在房室結(jié)內(nèi)折返，再次下傳心室2當(dāng)折返激動(dòng)傳抵心室時(shí)，如心室已脫離前一個(gè)交界性搏動(dòng)引起的不應(yīng)期，便可以產(chǎn)生一個(gè)QRS波群。反復(fù)搏動(dòng)屬于一種特殊形式的折返激動(dòng)。如果兩個(gè)QRS波之間夾有一竇性P波，屬偽反復(fù)心律，應(yīng)稱為逸搏-奪獲心律反復(fù)搏動(dòng)電解質(zhì)紊亂和藥物影響需要強(qiáng)

8、調(diào)，心電圖雖有助于電解質(zhì)紊亂的診斷，但由于受其他因素的影響，心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致。如同時(shí)存在各種電解質(zhì)紊亂時(shí)又可相互影響，加重或抵消心電圖改變。故應(yīng)密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂（electrolytes disturbance）是指血清電解質(zhì)濃度的增高或降低，無論增高或降低都會(huì)影響心肌的除極與復(fù)極及激動(dòng)的傳導(dǎo)，并可反映在心電圖上電解質(zhì)紊亂和藥物影響高血鉀（hyperkalemia）高血鉀時(shí)引起的心電圖變化示意圖如下圖。細(xì)胞外血鉀濃度超過5.5mmol/L，致使QT間期縮短和T波高尖，基底部變窄；血清鉀6.5mmol/L時(shí)，QRS波群增寬，PR及QT間期

9、延長(zhǎng)，R波電壓降低及S波加深，ST段壓低電解質(zhì)紊亂和藥物影響當(dāng)血清鉀增高7mmol/L時(shí)，QRS波群進(jìn)一步增寬，PR及QT間期進(jìn)一步延長(zhǎng)；P波增寬，振幅減低，甚至消失，有時(shí)實(shí)際上竇房結(jié)仍在發(fā)出激動(dòng)，沿3個(gè)結(jié)間束經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，因心房肌受抑制而無P波，稱之為“竇室傳導(dǎo)”。高血鉀的最后階段，寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀可引起室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，甚至心臟停搏電解質(zhì)紊亂和藥物影響低血鉀（hypokalemia）低血鉀時(shí)引起的心電圖變化示意圖如圖所示。典型改變?yōu)镾T段壓低，T波低平或倒置以及u波增高（u波0.1mV或u/T1或T-u融合、雙峰），QT間期一般正常或輕度延長(zhǎng)

10、，表現(xiàn)為QT-u間期延長(zhǎng)電解質(zhì)紊亂和藥物影響明顯的低血鉀可使QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)，P波振幅增高。低血鉀可引起房速、室性異位搏動(dòng)和室速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常電解質(zhì)紊亂和藥物影響高血鈣和低血鈣高血鈣的主要改變?yōu)镾T段縮短或消失，QT間期縮短。嚴(yán)重高血鈣（例如快速靜注鈣劑時(shí)），可發(fā)生竇性靜止、竇房阻滯、室早、陣發(fā)性室速等電解質(zhì)紊亂和藥物影響低血鈣的主要改變?yōu)镾T段明顯延長(zhǎng)、QT間期延長(zhǎng)、直立T波變窄、低平或倒置，一般很少發(fā)生心律失常電解質(zhì)紊亂和藥物影響藥物影響洋地黃對(duì)心電圖的影響洋地黃效應(yīng)（digitalis effect）：洋地黃直接作用于心室肌，使動(dòng)作電位的2相縮短以致消失，并減少3相坡度，因而動(dòng)作電位時(shí)程縮短，引起心電圖特征性表現(xiàn)：ST段下垂型壓低；T波低平、雙向或倒置，雙向T波往往是初始部分倒置，終末部分直立變窄，ST-T呈“魚鉤型”；QT間期縮短。上述心電圖表現(xiàn)常為已經(jīng)接受洋地黃治療的標(biāo)志，即所謂洋地黃效應(yīng)電解質(zhì)紊亂和藥物影響交界性心動(dòng)過速伴房室脫節(jié)，房速伴不同比例的房室傳導(dǎo)阻滯也是常見的洋地黃中毒表現(xiàn)。洋地黃