妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫

1、護理評估 34床，患者，陳慧，女，36歲，主訴：孕8月，發(fā)現(xiàn)血壓增高5天。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、現(xiàn)病史：孕足月，發(fā)現(xiàn)血壓增高5天而入院，入院時間2012年08月16日15:30。自訴既往月經(jīng)規(guī)則，7/30天，一直月經(jīng)未來潮2年+，與藥物治療（具體不詳）效果欠佳。孕期無感冒，發(fā)熱及服藥史，無放射線或其他有害物質接觸史。于2012.05初因自感胎動明顯，到當?shù)蒯t(yī)院查B超:孕5月+，未定期產(chǎn)檢。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、孕中晚期無頭暈眼花及視物模糊感，無全身皮膚瘙癢感。雙下肢水腫明顯4月余，近十余天全身水

2、腫，與5天前在外院查血壓增高，2天前遵醫(yī)囑口服降壓藥1粒，BID（具體不詳），孕期無腹痛腹脹，無陰道流血流液，。近2日無誘因下有惡心嘔吐史，吐出為內(nèi)容物，伴失眠，胎動減少，腹瀉，大便2-3次/天，無膿血。急入我科待產(chǎn)妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、既往史：否認高血壓，糖尿病史，肝炎，結核等傳染病史，無外傷 ，手術，輸血史，無藥物過敏史。 。個人史：生于本地本地，無長期外地居住史，無疫區(qū)居留史，無特殊化學品及放射性接觸史。否認吸煙，否認飲酒。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，13 6-7/30,量

3、中，無痛經(jīng)，已婚。孕產(chǎn)史：1-0-0-1家族史：否認家族性遺傳病。 妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 入院查體： T：36.8 P：90次/分 R：20次/分 BP：169/108mmHg，身高160cm，體重115kg（產(chǎn)后體重103kg）心肺聽診無異常，腹隆，縱橢圓形，腹壁高度水腫，雙下肢浮腫（+），宮高：48cm，腹圍：137cm，胎方位：捫不清，胎心：154次/分，先露：捫不清，宮縮：無，肛查：未查，胎膜:未破。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、病情動態(tài)2012.08.16 15:30 神情，精神可，肥胖，全

4、身皮膚粘膜未見黃然，雙下肢浮腫明顯，腹隆，宮高48cm，腹圍137cm，胎心150次/分。2012.8.16.15:54因重度子癇前期，胎兒宮內(nèi)窘迫，糖尿病，醫(yī)囑予以下病重。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、2012.08.16 20：46 今晚在硬膜外麻醉下行子宮下段刨宮產(chǎn)術，于19:28以LOA位分娩一重4700g活男嬰，羊水清，量多約2500ml，Apgar評分7-10分，胎盤胎膜娩出完整，探查雙附件無異常，子宮前壁及底部可見直徑約1cm肌瘤四枚，予以剔除送病理 。術中出血妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、約25

5、0ml，術后安返。術后予促宮縮及抗感染對癥處理，密切監(jiān)測血壓及其他生命體征，宮高，陰道流血量等。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、2012.08. 17 14:08 術后一天，神清，精神可，T：37.3，BP：150/80mmHg.產(chǎn)婦雙乳未見乳汁分泌，腹部切口外觀干燥，無紅腫及滲出。宮底臍下兩指，質硬。惡露少，色紅，無異味。繼續(xù)補充白蛋白，抗炎，補液及促宮縮，今晨空腹血糖請內(nèi)分泌科會診，建議測血糖q4h（）進一步治療，并繼續(xù)觀察妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、2012.08.18 09:14 產(chǎn)婦無不適主訴，出入量

6、平衡，色清，血壓160/90mmHg左右，子宮復舊好，陰道流血不多，腹部切口輔料干燥，切口無紅腫，停病重，繼續(xù)抗炎補液對癥處理。2012.08.21 產(chǎn)婦情況良好，出院。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病可分兩種：妊娠前已有糖尿病占20 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）占80，指妊娠過程中初次發(fā)生的糖耐量異常，不論是否需要胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)均可診斷為GDM。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 妊娠期糖尿病發(fā)病機理妊娠期孕婦

7、對葡萄糖的需要量增加，葡萄糖的利用增加，孕婦對胰島素敏感性降低，胰島素的需要量相應增加。胰島素分泌受限。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、糖尿病對孕婦的影響、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率1530。、糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率 為正常婦女35倍。合并腎臟病時，其發(fā)生率高達50。一但發(fā)生，難以控制。、低抗力下降，易發(fā)生感染，以泌尿系感染最常見。、羊水過多的發(fā)生率比正常孕婦多10倍、巨大兒發(fā)生率高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的幾率增高。產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血。、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)

8、窘迫、 糖尿病對胎兒的影響胎兒生長受限發(fā)生率為21。見于嚴重糖尿病伴有血管病變者。巨大兒的發(fā)生率高達2542胎兒畸形發(fā)生率68。與代謝紊亂、缺氧、應用糖尿病的藥物有關早產(chǎn)發(fā)生率為1025。有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，需早終止妊娠。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、糖尿病對新生兒的影響呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率高。新生兒低血糖妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、診斷孕婦有糖尿病的病史或有三多一少病史及臨床表現(xiàn)：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次檢測為陽性、年齡30歲、體重90kg、反復流產(chǎn)、死胎或分娩足月RDS兒、分娩巨大兒、畸形兒史。尿病對

9、母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平?？刂撇缓糜绊憳O大。-.實驗室檢查糖孕前有糖尿病的病史或有三多一少妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、血糖測定： 、兩次或兩次以上空腹血糖 者，可診斷為糖尿病。 、糖篩查實驗：妊娠2428周進行GDM篩查。服50g葡萄糖粉液1小時測血糖值為異常。如大于為GDM的可能性極大。 、對糖篩查異常者檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷糖尿病?？崭寡钦Ｕ哌M一步進行OGTT試驗?？刂撇缓糜绊憳O大。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、OGTT（葡萄糖耐量試驗 oral glucose tolera

10、nce test）：指空腹12小時，口服葡萄糖75g，妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、有兩項或兩項以上達到或超過正常值可診斷GDM。一項高，診為糖耐量異常。空腹2小時， 1小時 3小時診斷標準妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、終止妊娠的時間原則應在加強母兒監(jiān)護，控制血糖的同時，盡量推遲終止妊娠的時機。若血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應等待至近預產(chǎn)期終止妊娠。若血糖控制不良，伴有血管病變，合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限，胎兒窘迫，均應促胎肺成熟后，終止妊娠。地塞米松促胎肺成熟時，可使血糖升高

11、，應注意調(diào)整胰島素的用量。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒的處理新生兒出生后應取臍帶血檢測血糖。無論體重大小都按早產(chǎn)兒處理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早開奶。新生兒娩出30分鐘開始定時滴服25葡萄糖液。注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及RDS發(fā)生。多數(shù)新生兒在生后6小時內(nèi)血糖恢復正常。足月新生兒血糖診為新生兒低血糖。接受胰島素治療的母親，可哺乳妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后處理分娩后24小時內(nèi)胰島素用量應減至原用量的一半，48小時減少至原用量的1/3.甚至可不用胰島素治療。GDM患者孕期空腹血糖明顯異

12、常者，產(chǎn)后應盡早復查空腹血糖，血糖值仍異常者應診斷為糖尿病合并妊娠?？崭寡钦５腉DM患者，應于產(chǎn)后6w12w行OGTT檢查，若異常，可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病。正常者也要每三年檢查一次血糖，如再妊娠，6070的患者再次發(fā)生GDM妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 相關知識妊娠期高血壓疾?。菏侨焉锲涮赜械娜硇约膊?。本病多發(fā)于妊娠20周以后至產(chǎn)后72小時內(nèi)。主要特征為水腫、高血壓、蛋白尿，嚴重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷、全身重要臟器功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、病因 高危因素 （1） 初產(chǎn)婦、孕婦

13、年齡40歲 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血壓病史及家族史 （4） 慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂綜合征 （6） 血管緊張素基因T235陽性 （7） 營養(yǎng)不良 （8） 低社會經(jīng)濟狀況妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、病理生理變化全身小動脈痙攣 周圍小血管阻力增加 血壓增高全身小動脈痙攣 腎小球通透性增加 蛋白尿 腎小動脈及毛細血管缺氧 腎小球濾過率下降，鈉重吸收增多 水腫妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 臨床表現(xiàn)臨床三大表現(xiàn)高血壓水腫蛋白尿妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、

14、胎兒宮內(nèi)窘迫、 分類分類血壓蛋白尿水腫輕度140/90mmHg, 150/100mmHg或增加 30/15mmHg+ 量輕微 0.5g/24h+中度150/100mmHg, 160bpm，缺氧嚴重時120bpm，胎兒電子監(jiān)護可出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速；胎心率100bpm，基線變異5bpm，伴頻繁晚期減速提示胎兒缺氧嚴重可隨時胎死宮內(nèi)。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎動異常缺氧初期為胎動頻繁，繼而減弱或消失（胎動10次/12小時為胎動減少妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水胎糞污染或羊水過少羊水污染分3度，1

15、度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。2度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧。3度呈棕黃色稠厚，提示胎兒缺氧嚴重。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、處理急性胎兒宮內(nèi)窘迫 應果斷采取措施改善胎兒缺氧狀態(tài)。慢性胎兒宮內(nèi)窘迫 應針對病因，根據(jù)孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度決定處理。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 護理診斷與措施P1 知識缺乏：與患者對疾病相關知識的了解不足有關P2 焦慮與恐懼：與擔心疾病和腹中胎兒有關 P3 體液過多 與低蛋白血癥所致的水腫有關P4 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與白蛋白和血糖代謝異常有關P5 有墜床的危

16、險 與子癇所致的頭暈、眼花有關。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、P6 氣體交換受損（胎兒）：與胎兒宮內(nèi)窘迫有關P7 有皮膚完整性受損的危險：肥胖和水腫有關P8 潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離P9舒適的改變：與手術創(chuàng)傷，臥位有關P10 疼痛-與手術切口有關P11 潛在并發(fā)癥 感染妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 8.16 15:30P1 知識缺乏： 與患者缺乏疾病相關知識有關 I1 向病人及家屬宣教疾病的病因，治療經(jīng)過及預后。I2 告之病人手術必要性、術前禁食禁水意義，及術后去枕平臥意義。.3指導患者術后應適量活動 以促進

17、腸功能的恢復O 8.16 20：00患者配合治療并了解疾病相關知識妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、8.16 16:30P2 焦慮與恐懼： 與擔心疾病和腹中胎兒有關I1 關心安慰病人，加強與病人的交流和溝通，及時向病人解釋，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程。I2 介紹輔助檢查的目的及手術治療的必要性，做好各項檢查前、術前和術后相關知識的指導，使病人消除對手術及預后的恐懼感，積極配合各項輔助檢查、治療和手術。妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、I3 在病人面前不討論病情的嚴重性，鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人

18、的恐懼和擔心表示深切的理解和同情，并及時給與幫助。O 8月 17 日9:00 患者恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、I1囑患者臥床休息，增加腎血流量，減輕水鈉潴留。12抬高下肢，增加靜脈回流，減輕水腫。限制水鈉攝入，記24h出入量。I3遵醫(yī)囑靜推速尿及靜脈滴注人血白蛋白。O 8.21 水腫減輕P3 體液過多 與低蛋白血癥所致的水腫有關8.16 14:11 妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、8.16 15:30P4 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白蛋白和血糖代謝異常有關 I1 遵醫(yī)囑給予白蛋白輸注 I2

19、 肛門排氣腸蠕動恢復后予以飲食指導，盡早母乳喂養(yǎng) I3 鼓勵患者早期活動，協(xié)助病人行肢體的伸屈運動 血紅蛋白92g/妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、P5 有墜床的危險 與子癇所致的頭暈、眼花有關1:臥床休息，患者如需下床，先緩慢坐起，在床上停留數(shù)十分鐘，然后家屬扶著下床。做好病人的心理護理。2:保持病室安靜，減少聲光的刺激，床邊吸氧3L/分。3:做好陪護和生活護理，注意安全，必要時拉起床欄。避免墜床.4:遵醫(yī)囑于解痙降壓對癥治療。5:嚴密監(jiān)測生命體征變化，備齊搶救藥品及器械至出院未發(fā)生墜床8.16 15:30妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥

20、胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 P6 氣體交換受損（胎兒）：與胎兒宮內(nèi)窘迫有關1:囑左側臥位，床邊氧氣3L/min吸入。指導自計胎動的方法。2:監(jiān)測胎心變化，B超，NST檢查，了解胎兒宮內(nèi)情況。3:遵醫(yī)囑予解痙降壓促胎肺成熟等對癥處理。4:積極完善術前準備備好搶救車及早產(chǎn)兒的藥品和器械。O 8.16 20:46 胎兒評分7-108.16 15:30妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 8.16 15：30 P7 有皮膚完整性受損的危險：與術后取強迫體位，手術切口疼痛活動減少有關I1 定時翻身，鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每兩小時翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡I2

21、 保護患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、I3 促進皮膚血液循環(huán)：每日進行主動或被動的關節(jié)運動訓練；給患者行溫水??；對局部按壓部位進行按摩I4 增進營養(yǎng) 遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)液，改進患者營養(yǎng)狀況日09:00 病人全身皮膚完整無壓瘡妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、8.16 15:30P8 潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離I1 囑患者臥床休息，減少刺激I2 遵醫(yī)囑應用解痙降壓藥物I3 嚴密觀察有無陰道流血及腹疼O 手術前未發(fā)生胎盤早期剝離妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大

22、兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、8.16 20:46 P9 舒適的改變：與手術創(chuàng)傷，臥位有關I1 麻醉清醒后取主動臥位。I2 做好優(yōu)質護理，協(xié)助患者做好床上擦浴，口腔護理，會陰擦洗，更衣I3 保持床單位的干凈整潔，增強患者的舒適感。I4 妥善固定各尿管。日 9:00患者訴不適程度減輕，積極配合治療及護理妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、 8.16 20:46P10 疼痛-與手術切口有關Ia:觀察疼痛的部位、性質、程序、持續(xù)時間。Ib:麻醉清醒后，協(xié)助病人取合適體位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。Ic:觀察鎮(zhèn)痛泵應用的效果，并保持其通暢。Id:指導病人深呼吸，聽輕音樂等，分散

23、病人注意力，以減輕疼痛。Ie:必要時，遵醫(yī)囑及時準確有效的用藥I1 O 8.18 主訴疼痛緩解妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、8.16 20:46P11 潛在并發(fā)癥 感染1嚴格無菌操作 2監(jiān)測體溫變化Tid3給予抗炎補液對癥處理.4定期復查血常規(guī) 5定時開窗通風及進行空氣消毒 做好手衛(wèi)生工作6協(xié)助患者勤換會陰墊，保持會陰清潔O 至出院未發(fā)生發(fā)熱感染I2：遵醫(yī)囑合理應用抗生 妊娠合并高血壓妊娠合并GDM、重度子癇前期、肥胖、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、健康教育一飲食指導:1、適當控制主食量，每次進食前先喝250ml的水，使用小容量的餐具，細及嚼慢咽。饑餓時可以進食胡蘿卜、芹菜等低熱量的食物。2食物宜粗不宜精。在主食定量范圍內(nèi)盡可能多吃些粗雜糧及豆類，蔬菜，以綠葉菜為好，如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜等。這些食物中既含有豐富的維生素和無機鹽，又含有較多的粗纖維，能有效地防止血糖吸收過快，還有降低膽固醇，預防動脈硬化及防治便秘的作用。