膝關(guān)節(jié)半月板損傷教學(xué)

1、膝關(guān)節(jié)半月板損傷教學(xué)關(guān)注的內(nèi)容半月板的解剖基礎(chǔ)半月板損傷的診斷半月板損傷的常規(guī)治療方法半月板損傷治療新進(jìn)展解剖基礎(chǔ)半月板為位于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間的纖維軟骨，附著于脛骨內(nèi)外髁的邊緣。半月板邊緣較厚，中間較薄，故能加深脛骨髁的凹度，以適應(yīng)股骨髁的凸度，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。解剖基礎(chǔ)內(nèi)側(cè)半月板：內(nèi)側(cè)較大，彎如新月形，前后長(zhǎng)左右窄，其后半部與內(nèi)側(cè)副韌帶相連，故后半部固定。外側(cè)半月板：稍小，似“O”型前后角距離較近，不與外側(cè)副韌帶相連，活動(dòng)度大。半月板的血供新生兒：外周的50成人：內(nèi)側(cè)約為1030寬度 外側(cè)約為1025寬度紅白區(qū)分類法紅區(qū)：半月板滑膜結(jié)合部3mm以內(nèi)者為絕對(duì)有血管區(qū)紅白區(qū)：相距35mm為相對(duì)有

2、血管區(qū)白區(qū)：相距5mm以上為絕對(duì)無(wú)血管區(qū)半月板的作用傳播負(fù)荷吸收震蕩、減少應(yīng)力提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸過(guò)屈關(guān)節(jié)潤(rùn)滑及營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)半月板是緊粘合在脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面上，膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中是不移動(dòng)的，只有在膝關(guān)節(jié)屈曲135度時(shí)，關(guān)節(jié)作內(nèi)旋或外旋運(yùn)動(dòng)，半月板才有輕微的移動(dòng)，故此體位容易造成半月板的損傷。病因病理膝關(guān)節(jié)在屈曲135度位左右作強(qiáng)力外翻或內(nèi)翻、內(nèi)旋或外旋，半月板上面粘住股骨髁部隨之活動(dòng)，下面與脛骨平臺(tái)之間形成旋轉(zhuǎn)磨擦剪力。若動(dòng)作突然，力量很大，關(guān)節(jié)面之間對(duì)半月板壓力也大，當(dāng)旋轉(zhuǎn)碾挫力超過(guò)了半月板所能允許的活動(dòng)范圍時(shí)，即可引起半月板損傷。病因病理（三個(gè)特征）膝關(guān)節(jié)屈曲脛股關(guān)節(jié)處于壓力負(fù)荷下伴有

3、脛股關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)與半月板損傷的相關(guān)因素年齡性別職業(yè)體重分類垂直撕裂水平撕裂其他撕裂垂直撕裂縱行撕裂放射狀撕裂斜行撕裂 水平撕裂（魚嘴樣撕裂）其他撕裂舌瓣?duì)钏毫褟?fù)雜性撕裂退變性撕裂 舌瓣?duì)钏毫?復(fù)雜性撕裂 退變性撕裂診斷要點(diǎn)有膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)、或跳躍落地時(shí)扭傷史疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)彈響關(guān)節(jié)交鎖征： 行走時(shí)突發(fā)劇痛，膝關(guān)節(jié)不能伸屈，狀如交鎖，將患膝稍作晃動(dòng)，或按摩23分鐘，即可緩解并恢復(fù)步行。體征關(guān)節(jié)線壓痛關(guān)節(jié)腫脹股四頭肌萎縮特殊檢查半月板研磨試驗(yàn)半月板加壓試驗(yàn) 伸膝試驗(yàn) 外展重力試驗(yàn)研磨試驗(yàn)伸膝試驗(yàn)外展重力試驗(yàn)影像學(xué)檢查X線片關(guān)節(jié)造影（氣液雙重對(duì)比）MRI關(guān)節(jié)鏡檢查氣液雙重對(duì)比造影MRI（正常

4、）MRI（異常）治療思路一、是否需要治療？二、是否需要手術(shù)治療？三、選擇半月板修補(bǔ)還是半月板切除？四、決定半月板是部分切除還是完全切除？五、應(yīng)該采取怎樣的術(shù)后康復(fù)治療？ 半月板完全切除后的后果嚴(yán)重半月板喪失后關(guān)節(jié)面的接觸面積將減少 50，接觸應(yīng)力可增大至 350這一變化勢(shì)必大大加速退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā) 展基本原則在去除臨床癥狀前提下盡可能多地保留有功能的半月板。治療方法由全切除 發(fā)展到部分切除術(shù)、縫合修補(bǔ)術(shù)、留置保守處理及異體半月 移植。半月板離體組織培養(yǎng)為冶療半月板損傷帶來(lái)新希望。治療保守治療關(guān)節(jié)鏡治療切開(kāi)手術(shù)治療一、以下情況不需要特別的治療非全厚撕裂撕裂線長(zhǎng)度小于5MM的全厚垂直撕裂或斜行撕裂

5、，中央游離緣探查穩(wěn)定者撕裂線長(zhǎng)度小于5MM的全厚放射狀撕裂二、以下情況建議手術(shù)治療部分或完全性半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部損傷部分或完全性半月板周緣有血管區(qū)的縱行撕裂建議行手術(shù)治療三、以下情況應(yīng)選擇半月板修補(bǔ)位于有血管區(qū)的撕裂撕裂長(zhǎng)度小于7MM的創(chuàng)傷性撕裂未造成半月板主要膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞者應(yīng)選擇半月板修補(bǔ)半月板常用的縫合技術(shù)傳統(tǒng)縫合技術(shù)半月板箭縫合術(shù)針線系統(tǒng)縫合（T-FIX 、FAST-FIX 縫合技術(shù)）半月板箭縫合術(shù)T-FIX半月板縫合術(shù)FAST-FIX半月板縫合技術(shù)四、半月板部分切除還是完全切除？絕大多數(shù)半月板損傷患者只需行部分切除術(shù)僅有極少數(shù)半月板損傷的范圍及程度均非常嚴(yán)重的情況下，即使半月板部分

6、切除也難以奏效時(shí)，才考慮全切除。 半月板切除常用器械 鏡下用籃鉗切除半月板 鏡下用半月板鉤刀切除半月板 用射頻修理殘端半月板治療進(jìn)展及展望同種異體半月板移植人工半月板半月板支架基因技術(shù)組織工程用于半月板治療用于半月板異體移植的材料分類 半月板假體 包括：聚四氟乙烯、硅橡膠 、炭化纖維、達(dá)可綸等材料。同種異體半月板 包括：新鮮異體半月板、深低溫保存、凍干保存、新鮮 冷凍保存 、戊二醛固定保存等不同保存方式的異體組織。 自體移植材料 包括 ：髕韌帶 、股 四頭肌腱、跟腱 、脂肪墊、軟骨膜組 織等可用于替代半月板。半月板支架 基因工程組織 異種異體組織 同種異體半月板材料的保存方法新鮮異體半月板深低

7、溫保存凍干保存新鮮 冷凍保存 戊二醛固定保存 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)Cryograh公司統(tǒng)計(jì)全美 146例半月板移 植的隨訪結(jié)果，90的患者對(duì)移植結(jié)果表示滿意， 80的患者膝關(guān)節(jié)功能正 ?；蚪咏?。Rijk認(rèn) 為 同種異 體 半月板移植 可在短期 內(nèi)達(dá)到緩解疼痛 的 目的 ，但 能否 阻止 膝關(guān)節(jié)的退變?nèi)匀徊幻鞔_。Noyes等l認(rèn)為同種異體半月板移植在減 輕膝關(guān)節(jié)疼痛 和改 善關(guān)節(jié)功能方 面的近期效 果令人 滿意，但對(duì)關(guān)節(jié)面長(zhǎng)期保護(hù)作用有待于進(jìn)一步觀察。Verdonk 等 報(bào)道 ，半月板移植能明顯緩解疼痛、改善功能，lOa生存 分析顯示 70 的患者有效 結(jié) 論同種異體半月板移植為半月板損傷后的膝關(guān) 節(jié)結(jié)構(gòu)及功能重建提供了全新的思路和方法。半月板同種異 體移植很少發(fā)生免疫反應(yīng)，短期效果較好，改善了膝關(guān)節(jié)疼痛