血流動(dòng)力學(xué)入門

1、 12/12入職2個(gè)月培訓(xùn) Week 1血流動(dòng)力學(xué)入門血流動(dòng)力學(xué)的目標(biāo)評(píng)估組織水平氧運(yùn)輸和氧需求間的平衡 應(yīng)用所得信息來(lái)最優(yōu)化氧供來(lái)滿足組織代謝的需要評(píng)價(jià)氧運(yùn)輸動(dòng)脈氧運(yùn)輸 (DO2) =心排量 (CO) x 動(dòng)脈氧含量 (CaO2)Cardiac Output (CO) =Stroke Volume (SV) x Heart RateCaO2 =Hgb x SaO2 x PaO2心排量 =每搏量 (SV) x 心率 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的預(yù)防：早期鑒別高危病人從而最優(yōu)化到組織細(xì)胞的氧運(yùn)輸診斷：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 用于診斷 管理：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用于指導(dǎo)治療 評(píng)估左心功能 (間接)評(píng)估肺部的狀況評(píng)估右心

2、功能評(píng)估氧運(yùn)輸/氧需求平衡評(píng)估測(cè)定的容積狀況 (前負(fù)荷)衍生參數(shù)的應(yīng)用心排量定義：心室每分鐘的射血容量。 公式： Stroke Volume (SV) x Heart Rate (HR)正常心排量：4 8 升/分心排指數(shù)：定義： CO BSA正常值： 2.8 4.2 L/min/m2心率的影響心動(dòng)過緩心動(dòng)過速每搏量定義： 心室每次搏動(dòng)射出的血液容量決定因素前負(fù)荷后負(fù)荷收縮力圍繞肺動(dòng)脈(PAC)導(dǎo)管應(yīng)用的爭(zhēng)論 1996 “Connors” 研究: “右心導(dǎo)管和高死亡率相關(guān)?！贬t(yī)師應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)知識(shí)1990: Iberti 研究其它十二月 1996 SCCM 肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用研究會(huì)議印刷于

3、1997 年7月 New Horizons論點(diǎn)支持在危重病人中應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管的臨床證據(jù)相關(guān)醫(yī)師的知識(shí)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的教育 最少必需的知識(shí) 進(jìn)一步的研究 / 需要應(yīng)用結(jié)果研究 現(xiàn)在:PACEP = 肺動(dòng)脈導(dǎo)管教育項(xiàng)目應(yīng)用結(jié)果研究了解“無(wú)創(chuàng)技術(shù)” 生物阻抗食道超聲LITCOPulsion 肺動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)管端口近端接口: 中止于距導(dǎo)管末鞘 30cm 處，開口于右心房用于Bolus CO 注射, 液體管理, 藥物治療, 抽取血樣VIP接口: 中止于距導(dǎo)管末鞘 31cm 處，開口于右心房用于輪流Bolus CO 注射, 液體管理, 藥物治療, 抽取血樣遠(yuǎn)端接口: 中止于導(dǎo)管末梢，位于肺動(dòng)脈測(cè)定 PA和 PAWP

4、 混合靜脈血抽樣球囊接口: 球囊充氣測(cè) PAW, 導(dǎo)絲熱敏電阻: 位于距導(dǎo)管末梢4cm處測(cè)定肺動(dòng)脈血液溫度導(dǎo)入鞘的測(cè)接口: 用于液體和血液管理肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥急性心肌梗塞伴右/左心室收縮力損害（通常伴嚴(yán)重心功能衰竭或心源性休克）充血性心衰伴低心排休克：感染性或低血容量ARDS心臟病人或心功能不全病人圍手術(shù)期外傷評(píng)估容量狀態(tài)大手術(shù)術(shù)后: 心臟手術(shù), 腹部大血管手術(shù), 其他外科大手術(shù)血管活性藥物支持血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的直接參數(shù)和衍生參數(shù)直接右房壓 (RAP / CVP)肺動(dòng)脈壓 (PAP: S/D/M)肺動(dòng)脈阻斷壓/ 肺動(dòng)脈楔壓 (PAOP / PAWP)右室射血分?jǐn)?shù)動(dòng)脈壓混合血氧飽和度 (SvO

5、2)心排量 / 心排指數(shù)每搏量衍生參數(shù)體循環(huán)阻力 (SVR)肺循環(huán)阻力 (PVR)每搏功/ 每搏功指數(shù) 右和左 右室舒張末期容量 / 右室舒張末期容量指數(shù) (EDV/EDVI)右室收縮末期容量 / 右室收縮末期容量指數(shù)(ESV/ESVI)肺動(dòng)脈導(dǎo)管的插入插入點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 (右與左)股靜脈前臂靜脈插入方法經(jīng)皮： 導(dǎo)管通過導(dǎo)絲進(jìn)入切開 (極少采用)插入過程中觀察波形變化：右房壓 用于評(píng)估右心室前負(fù)荷正常值新生兒： 0-3mmHg兒童： 1-5 mmHg成人：2-6 mmHg右房波右室壓反映右心室壓力/功能 正常值新生兒： 30-60/2-5mmHg兒童： 15-30/2-5mmHg成人：

6、 15-28/0-8mmHg 波形用作導(dǎo)管位置的指南肺動(dòng)脈壓反映肺血管床的壓力肺動(dòng)脈收縮壓：反映右心室收縮力 正常 = 15-25mmHg肺動(dòng)脈舒張壓：反映肺血管床的舒張壓 也用來(lái)間接測(cè)量左心 “充盈”壓正常 = 8-15mmHg肺動(dòng)脈平均壓 (PAM): 10-20mmHg新生兒兒童成人PAS30-60mmHg15-30mmHg15-25mmHgPAD2-10mmHg5-10mmHg8-15mmHgPAM13-15mmHg10-20mmHg10-20mmHg肺動(dòng)脈楔壓 (Pawp/Paop)用作左房/左室舒張期壓力的間接指示(充盈)正常情況下，在心臟舒張期間，肺動(dòng)脈導(dǎo)管尖端和左心室之間是開放

7、的連續(xù)血流循環(huán)，因此，壓力應(yīng)該是相同的。假設(shè)：二尖瓣正常（沒有狹窄）沒有肺栓塞或肺靜脈阻塞在導(dǎo)管頂端球囊充氣時(shí)阻斷肺動(dòng)脈小分支是測(cè)定的壓力導(dǎo)管在成人的理想位置： 球囊充氣容量 = 1.25-1.5cc 空氣正常 PAD 和 PAWP 在 1-5mmHg之間正常值:新生兒： 1-4mmHg兒童：5-10mmHg成人： 6-12mmHg波形：導(dǎo)管維護(hù)觀察/維持導(dǎo)管最佳位置RA / PAWP 波形球囊充氣容量使用沖刷液體 (帶/不帶肝素)在呼氣末測(cè)定壓力讀數(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管的故障波形衰減不正常的低壓或負(fù)壓無(wú)法楔住錯(cuò)誤的高壓力讀數(shù)過度充氣的肺動(dòng)脈楔壓導(dǎo)管忽然移動(dòng)導(dǎo)管漂移: 進(jìn)一步后退到右心室自發(fā)性楔入無(wú)法沖

8、刷 / 抽血 衍生參數(shù)平均動(dòng)脈壓公式： SBP + (2 x DBP) / 3正常： 70-105 mmHg定義： 收縮期和舒張期期間的體循環(huán)平均壓力MAP增高的原因過量輸液外周血管收縮心臟收縮力增加高血容量血管加壓藥MAP下降的原因利尿劑外周血管舒張正性肌力藥物低血容量擴(kuò)血管藥肺動(dòng)脈平均壓公式： SPAP + (2 x DPAP) / 3正常值： 10-20 mmHg定義：收縮期和舒張期期間的肺循環(huán)平均壓力MPAP增高的原因過量輸液肺血管收縮左室收縮力下降高血容量組織缺氧肺高壓MPAP下降的原因利尿劑肺血管舒張正性肌力藥物低血容量體循環(huán)阻力公式： 80 x (MAP - RAP)/CO正常值

9、：800-1200 dynes/sec/cm5定義： 反應(yīng)左心臟收縮期射血進(jìn)入體循環(huán)的總體阻力。最大的阻力產(chǎn)生于小動(dòng)脈和微動(dòng)脈。SVR增高的原因容量灌注 外周血管收縮血管加壓藥物低血容量低心排量左心室衰竭低體溫Alpha-腎上腺素類血液粘滯度增高SVR降低的原因利尿劑外周血管舒張血管擴(kuò)張藥物休克的高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血管收縮神經(jīng)功能失調(diào)肺血管阻力公式: 80 x (MPAP-PAWP)/CO正常值: 25mmHg）主動(dòng)脈返流PAD不等于PAW的情況PVR增高肺高壓肺栓塞艾森門格氏綜合癥導(dǎo)致不準(zhǔn)確PAWP 的原因呼吸變異 應(yīng)用 PEEP導(dǎo)管尖端的位置肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥心律失常束支傳導(dǎo)阻滯血栓形成肺栓塞

10、肺動(dòng)脈破裂心臟填塞導(dǎo)管扭結(jié)球囊破裂REFERENCESAhrens TS, Taylor LA. Hemodynamic Waveform Analysis Philadelphia: WB Saunders Co., 1992.Bridges EJ. Monitoring pulmonary artery pressures: Just the facts. Critical Care Nurse 2000;20(6):59-80.Charette AL. Bridging the gap between hemodynamics and monitoring. Critical Care

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