惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥

1、關(guān)于惡性腫瘤和靜脈血栓栓塞癥第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE: DVT+PTE肺血栓栓塞癥（肺栓塞）是臨床多發(fā)病深靜脈血栓形成(DVT)中1/21/3發(fā)生肺栓塞病情嚴重，若不及時診治，病死率可達2530%肺栓塞致嚴重呼吸循環(huán)障礙DVT脫落是肺栓塞主要原因第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的危險因素遺傳性危險因素繼發(fā)性危險因素手術(shù)創(chuàng)傷惡性腫瘤腦卒中充血性心力衰竭長期臥床妊娠/產(chǎn)褥期高齡肥胖靜脈曲張中心靜脈置管口服避孕藥既往VTE史長途旅行 第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤患者發(fā)生VTE的危險因素腫瘤患者VTE危險因素分析患者的基礎(chǔ)情況：高齡

2、、肥胖、基礎(chǔ)疾病、是否臥床、既往VTE病史惡性腫瘤的因素：腫瘤類型腫瘤分期腫瘤部位治療相關(guān)的危險因素手術(shù)化療或激素治療中心靜脈置管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤患者VTE發(fā)生情況一般人群DVT與PTE發(fā)生率：0.1%和0.05%腫瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍腫瘤部位胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺、卵巢 有研究報道了不同腫瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；顱內(nèi)腫瘤：9.5%；子宮癌：9%； 腎癌： 7.6% ；胃癌：7.4%腫瘤類型：肺癌中：腺癌可能高于鱗癌腫瘤

3、分期：晚期腫瘤VTE患病率增加Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 40110第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤患者VTE發(fā)生情況腫瘤治療相關(guān)的VTE高危因素化療：研究表明，接收化療的腫瘤患者與不化療相比，VTE風險明顯增加，OR（比值比）：2.0-6.2手術(shù)：常見的VTE高危因素中心靜脈置管研究報道：有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率：0.3-27%Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32e40第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤合并VTE對患者生存期的

4、影響201510500102030405060708090100Survival (% of patients)腫瘤合并 VTE單純腫瘤yearsLevitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:28591.第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的診斷臨床實用的診斷策略：疑診、確診、求因疑診危險因素的分析癥狀：PTE的癥狀：可以無明顯癥狀，最常見的癥狀：呼吸困難（88.6%），咳嗽、胸痛、咯血、暈厥DVT的癥狀：可以無癥狀，下肢腫痛體征：PTE的體征：可以無任何陽性體征，可表現(xiàn)為：心動過速、呼吸頻率增加、發(fā)紺、P2增強等DVT的體征： 可以

5、無任何體征，雙側(cè)肢體不對稱腫脹有一定提示價值第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的診斷疑診血氣分析：PaO2降低，PaCO2降低D-二聚體：敏感性高，特異性差，500g/L (ELISA方法)對急性PTE具有排除價值心電圖：也缺乏特異性，有一定提示價值，須動態(tài)觀察最常見表現(xiàn)包括：竇性心動過速，ST-T改變（尤其是V1-V3導(dǎo)聯(lián)常見）其他表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯等第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的診斷急性PTE患者第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的診斷胸片：多數(shù)PTE患者存在異常表現(xiàn)無特異性需要仔細閱片如：區(qū)域性肺血管紋理

6、稀疏；胸腔積液等第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的診斷同一患者的CTPA表現(xiàn)第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的診斷確診輔助檢查操作的規(guī)范化超聲檢查：血管加壓超聲：心臟超聲檢查：右心形態(tài)、功能，肺動脈CTPA（或聯(lián)合CTV）V/Q掃描血管造影（肺動脈造影、肢體靜脈造影）第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤相關(guān)VTE的診斷問題與其他VTE的診斷方案相同。需要注意：腫瘤患者VTE危險因素增加，提高意識腫瘤與血栓的關(guān)系： 腫瘤可以導(dǎo)致血栓形成 血栓形成可能是腫瘤的前驅(qū)信號特發(fā)性VTE患者，一年內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率增加2-3倍，以胰腺癌、大腸癌、

7、前列腺癌和肺癌多見Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 7 3第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入治療對VTE（尤其是PTE）患者，診斷后，應(yīng)盡快進行病情評估，以決定處理方案：大面積肺栓塞次大面積肺栓塞非大面積肺栓塞高危組中危組低危險組溶栓治療溶栓或抗凝抗凝治療第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的治療抗凝治療VTE最基本的治療方法藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、華法林方案的選擇：對于確診的VTE患者，初始治療可應(yīng)用皮下注射LMWH、靜脈輸入UFH、皮下注射U

8、FH、或者皮下注射磺達肝癸鈉，至少5天；對于確診的VTE患者，推薦在應(yīng)用肝素或低分子肝素的24h內(nèi)應(yīng)用華法林，監(jiān)測INR，當連續(xù)兩天INR達2.0-3.0時，可停用肝素類抗凝藥；對于臨床高度疑似VTE的患者，只要無抗凝禁忌證，在等待檢查結(jié)果的同時，即應(yīng)進行抗凝治療治療療程：根據(jù)患者再發(fā)血栓與出血危險的評估，個體化，3個月-終生第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的治療溶栓治療適應(yīng)證：急性大面積肺栓塞，某些急性次大面積肺栓塞患者國內(nèi)常用藥物：尿激酶、rt-PA溶栓治療的用藥方案：ACCP和ESC推薦的溶栓治療方案：尿激酶300萬U/2hrt-PA100mg/2h關(guān)于溶栓治療時間

9、：研究表明，2h較12h或24h方案，血栓溶解更迅速，出血發(fā)生率更低關(guān)于藥物劑量：源于對急性冠脈綜合征的溶栓治療方案，缺少研究第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ACCP和ESC指南推薦 rt-PA 溶栓方案劑量為100mg 基于臨床，提出50mg溶栓方案假說進行全國臨床多中心隨機對照試驗加以驗證有效性：50mg方案與傳統(tǒng)100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小 明確50mg溶栓方案為臨床適用方案國內(nèi)研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)第十八張，

10、PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CHEST reviewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 這項研究出色地報道與驗證了臨床上 一個實用與重要的假說?！薄癟his information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 該研究結(jié)論不僅對中國，而且對世界 具

11、有普遍適用性,并會就此改變臨床治 療實踐。”該研究對于肺栓塞治療具有重要的實際意義第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的治療國內(nèi)關(guān)于尿激酶溶栓治療方案的研究研究方案：UK12h組：4400U/kg尿激酶靜脈注射10分鐘， 繼以2200U/(kgh)持續(xù)靜點12小時；UK2h組：20000U/kg尿激酶持續(xù)靜點2小時。結(jié)果：UK12h與UK2h方案療效相仿 二者均可作為國人標準治療方案第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤相關(guān)VTE的治療腫瘤合并VTE患者的特點腫瘤患者VTE復(fù)發(fā)的幾率較非腫瘤患者明顯增加某些腫瘤患者，出血的風險增加抗栓治療方案的適當調(diào)整抗凝治療：

12、初始抗凝治療方案：與非腫瘤患者相同長期抗凝治療療程：對合并惡性腫瘤的VTE患者，由于VTE復(fù)發(fā)的幾率明顯增加，推薦長期應(yīng)用抗凝治療（除非腫瘤已被切除），推薦在最初36月應(yīng)用LMWH治療溶栓治療：腫瘤并非溶栓治療的禁忌證Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤相關(guān)VTE的治療顱內(nèi)腫瘤合并VTE的治療問題幾項小樣本研究顯示：顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤合并VTE患者，經(jīng)抗凝治療，VTE復(fù)發(fā)率0-12%，顱內(nèi)出血發(fā)生率0-7%仔細權(quán)衡抗栓治療與出血的利弊Schmidt F, et a

13、l. J Neurol. 2002;249:140912.Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤相關(guān)VTE的治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療抗凝治療：同其他VTE溶栓治療：如血栓導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管堵塞，可中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)滴注溶栓藥物有隨機對照研究顯示：應(yīng)用rt-PA2-4mg者，89%（25/28）的患者中心靜脈導(dǎo)管再通，應(yīng)用尿激酶1萬U者，59%（13/22）的患者再通拔出導(dǎo)管：合并血栓后，是否需要立即拔出中心靜脈導(dǎo)管，存在爭議；立即拔出導(dǎo)管，是否引起血栓脫落？合并導(dǎo)管相

14、關(guān)感染者，須立即拔出中心靜脈導(dǎo)管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的預(yù)防VTE的預(yù)防VTE是醫(yī)院內(nèi)最常見的、具有潛在危險性的、可預(yù)防的疾病 研究證實：對VTE高?；颊卟扇∫患夘A(yù)防措施可減少DVT、PE以及致死性PE的發(fā)生率，且并未增加出血風險 哪些人群需要預(yù)防VTE？常見的需要采取血栓預(yù)防措施的血栓高危人群：各種手術(shù)、外傷、骨折患者、癌癥、多種內(nèi)科疾病住院患者、重癥監(jiān)護治療患者等預(yù)防性治療的方法抗凝藥物機械性預(yù)防措施第二十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防手術(shù)治療的腫瘤患者VTE風險增加研究顯示，同一部位手術(shù)治療的患者，腫瘤較非腫瘤患者肺血栓栓塞癥（PTE）患病率增加3倍預(yù)防性治療的方案對于行腫瘤切除