癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、如何終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作？12一 癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義 癲癇持續(xù)狀態(tài)定義1：意識不清 2：30分鐘 3：頻繁發(fā)作 意識不清平均時間5分鐘 傳統(tǒng)定義 新的定義3二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類非難治性SE難治性SE惡性難治性SE特殊類型4 惡性難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)則是指即使多種抗癲癇藥物和藥物誘導昏迷等治療后，患者的發(fā)作仍然沒有停止，且持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。5二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類非難治性SE難治性SE惡性難治性SE特殊類型6三 癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷 是否是癲癇EP綜合征是SE？SE的診斷7震蕩發(fā)作子癇高血壓性腦病假性發(fā)作低Ca熱性驚厥暈厥性驚厥胰島細胞瘤嗜鉻細胞瘤過度換氣驚厥8語言變調鼻擦模擬自動癥淋浴自動癥生

2、殖器自動癥性自動癥發(fā)作性豎毛發(fā)作性吐痰發(fā)作性吹口哨癲癇自動癥9口消化道自動癥哭泣性自動癥發(fā)音性自動癥應用性自動癥語言障礙運動過少運動過多姿勢性自動癥手或足指自動癥癲癇自動癥10三 癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷 是否是癲癇EP綜合征是SE？SE的診斷11四 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療 1 勞拉西泮 8 硫噴妥鈉 2 安定 9 磷苯妥英 3 氯硝西泮 10 新抗癲癇藥 4 苯巴比妥 11 PHT 5 丙戊酸 12 利多卡因 6 異丙酚 13 咪達唑倫 7 戊巴比妥 14 氯胺酮12五 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物選擇異丙酚VPA，PB，開蒲蘭咪達唑倫氯胺酮血管內低溫安定氯硝西泮電休克SE 藥物選擇13Eur J Paed

3、iatr Neurol. 2014 May 22. pii: S1090-3798(14)00082-8. Treatment of prolonged convulsive seizures in children; a single centre, retrospective, observational study.Vlaskamp DR1, Brouwer OF1, Callenbach PM2.14 First treatment choice was rectal diazepam in first (59.6%) and subsequent (43.9%)PCS Clonaze

4、pam was frequently used as second treatment choice in first (43.9%) , although not mentioned in the guideline.15Epilepsy Res. 2013 Nov;107(1-2):156-62. Treatment and course of different subtypes of status epilepticus.Rantsch K1, Walter U, Wittstock M, Benecke R, Rsche J. The efficacy rates of AEDs d

5、iffered significantly, mainly due to the superior efficacy of clonazepam (CZP). CZP seemed to be more effective than DZP, LEV, MDM and VPA in terminating generalized convulsive status epilepticus (GCSE) 16 Hubert等【11】提出在嬰兒和兒童中的驚厥性 癲癇狀態(tài)建議氯硝西泮作為初始治療首選。 時間：Outin【22】報道了全面驚厥癲癇持續(xù) 狀態(tài)開始后5-30分鐘，可單獨給藥；以后選用 氯硝

6、西泮聯(lián)合磷苯妥英或苯巴比妥。 17 Shangguan Y1, Liao H, Wang X Clonazepam in the treatment of status epilepticus. Expert Rev Neurother. 2015 Jul;15(7):733-40.18五 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物選擇異丙酚VPA，PB，開蒲蘭咪達唑倫氯胺酮血管內低溫安定氯硝西泮電休克SE 藥物選擇19耐藥患者選藥的 meta-analysis The relative effectiveness of five antiepileptic drugs in treatment of benzodi

7、azepine-resistant convulsive status epilepticus: a meta-analysis of published studies. Yasiry Z, Shorvon SD.Seizure. 2014 Mar;23(3):167-74.20為評價五種AEDs（ lacosamide, levetiracetam, valproate, phenytoin and phenobarbital）對苯二氮唑類耐藥的癲癇持續(xù)狀態(tài)的療效，納入27個臨床研究，包括798例癲癇持續(xù)狀態(tài)。21Efficacy of valproate75.7% (95% CI: 63

8、.7-84.8%)22Efficacy oflevetiracetamwas 68.5% (95% CI: 56.2-78.7%),23Efficacy ofphenobarbital 73.6% (95% CI: 58.3-84.8%)24Efficacy of phenytoin 50.2% (95% CI: 34.2-66.1%)25結論Valproate,levetiracetamand phenobarbital can all be used as first line therapy in benzodiazepine-resistant status epilepticus.

9、The evidence does not support the first-line use of phenytoin. There is not enough evidence to support the routine use of lacosamide.（Lacosamide studies were excluded from themeta-analysis due to insufficient data. ）26五 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物選擇異丙酚VPA，PB，開蒲蘭咪達唑倫氯胺酮血管內低溫安定氯硝西泮電休克SE 藥物選擇27難治性SE的治療 難治性SE 治 療咪達唑倫 治療目

10、標 異丙酚首劑2mg/Kg/靜注。1-2mg/Kg /h首劑0.2mg/Kg/靜注。0.1-0.4mg/Kg /h28五 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物選擇異丙酚VPA，PB，開蒲蘭咪達唑倫氯胺酮血管內低溫安定氯硝西泮電休克SE 藥物選擇29難治性癲癇持續(xù)狀態(tài) （1） 臨床應用：Gaspard【23】等人回顧性分析了一項關于氯胺酮靜脈用藥治療RSE的研究結果，研究納入1999-2012年的58位難治性癲癇持續(xù)患者，總共出現(xiàn)了60次難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，結果發(fā)現(xiàn)約13%（8/60）的患者在用氯胺酮中發(fā)作即得到控制，57%（34/60）發(fā)作最終停止患者中的32% 系氯胺酮作用。30 Seizure. 2003

11、Oct;12(7):483-9. Oral ketamine in paediatric non-convulsive status epilepticus. Mewasingh LD1, Skhara T, Aeby A, Christiaens 31 2003年，Mewasingh【24】等人報道了6例口服氯胺酮治療兒童（4-7歲）非驚厥性難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）的病例，其中包括Lennox-Gastaut綜合征、肌陣攣-站立不能性癲癇發(fā)作、進行性肌陣攣性癲癇和Pseudo-Lennox綜合征，所有患者均在使用多種藥物治療無效，且癲癇發(fā)作已持續(xù)4.4周（2-10周）后，32 開始選擇

12、氯胺酮口服治療，結果在用藥后24-48h內，所有患者的癲癇持續(xù)狀態(tài)均得到有效控制，腦電圖上的癇樣放電也明顯減少，精神狀態(tài)亦有所改善。其中1例數(shù)月后NCSE再發(fā)，繼續(xù)使用氯胺酮仍有效，用藥過程中無明顯副作用。 33 （2）循證醫(yī)學證據(jù)：Zeiler【31】等在2014年發(fā)表了一篇關于治療RSE的系統(tǒng)評價，最終納入23項研究共計162人，均選擇了氯胺酮治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，其中包括成年患者（19-88歲）110人，兒童患者（2月-18歲）52人，結果發(fā)現(xiàn)用氯胺酮后成人癲癇持續(xù)狀態(tài)的控制率為56.5%，兒童為63.5%（33/52），認為現(xiàn)有證據(jù)支持氯胺酮可用于治療兒童和成人RSE。34 （3）機

13、制：在癲癇持續(xù)狀態(tài)后期，隨著GABA受體活性降低，NMDA受體表達上調、活性增加。NMDA受體是介導谷氨酸能神經(jīng)遞質傳遞的主要受體亞型之一，它包含NMDA結合位點和苯環(huán)己哌啶（PCP）結合位點【32】，是一種非特異性陽離子通道。 35（4） 氯胺酮的適宜癥 Gaspard等【23】人在統(tǒng)計氯胺酮成功控制難 治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，在選用氯胺酮之前已治療失敗的抗癲癇持續(xù)藥物的中位數(shù)為6（3-11，P5分鐘），另外Rossetti(28)等人研究發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合用藥時左乙拉西坦的早期使用更為有效。 56 （ 4）起效時間：Uges(22)等報道顯示成人予以左乙拉西坦后24小時內SE停止，Galle

14、ntine (24) 等的報道顯示兒童予以左乙拉西坦后RSE停止的平均時間為1.5天。57 （5）不良反應：Uges(22)等報道1例患者有臉色潮紅的過敏反應，但短時間內恢復正常；5例患者SE終止24小時后出現(xiàn)精神混亂，可能是左乙拉西坦的不良反應。58Wang X1,Jin J,Chen R.Combination drug therapy for the treatment of status epilepticus. Expert Rev Neurother. 2015 Jun;15(6):639-54. 59五 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物選擇異丙酚VPA，PB，開蒲蘭咪達唑倫氯胺酮血管內低溫安定

15、氯硝西泮電休克聯(lián)合用藥SE 藥物選擇60 1984年，Orlowski JP等【4】在 SE患者為控制其高熱并發(fā)癥而進行的物理降溫中發(fā)現(xiàn)，在體溫下降時，患者的癲癇發(fā)作也得到控制，提示低溫對SE有治療作用。61 2008年Corry等人【6】首次報道了亞低溫作為難治性SE物理治療手段的研究，他們發(fā)現(xiàn)在抗癲癇藥物治療的同時通過血管內冷卻系統(tǒng)對4例患者進行低溫誘導，盡管其中1例患者需要更低的溫度治療，但其它患者癲癇發(fā)作都得到控制，62 2009年Rothman等【7】人則用動物實驗的方法，通過在動物腦皮層植入微型熱電裝置誘導低溫，發(fā)現(xiàn)低溫能明顯減少SE發(fā)作頻率，此研究結果在2012年得到了Fujii

16、等【8】人研究的支持。63 2013年，Kristin等【9】通過對5例用苯巴比妥、咪達唑侖等藥物注射治療無效或控制后停藥復發(fā)患者行亞低溫治療，結果發(fā)現(xiàn)其對癲癇患者的發(fā)作有明顯的治療作用，推動亞低溫治療SE進入一個新階段。64 惡性難治性癲癇狀態(tài) 1 SE患者血管內降溫： 2 電驚厥性休克： 3 重癥評估： 65如何工作:靜脈血流經(jīng)每個球囊時被冷卻冷卻的鹽水在球囊內流動密封系統(tǒng)-無液體進入到體內66臨床應用 （1）目標體溫一般設置為3235oC【22】； （2）在低溫誘導過程中如出現(xiàn)寒戰(zhàn)，停止低溫 治療，同時復溫毯復溫【6】； （3）誘導至目標溫度的過程中繼續(xù)使用抗SE藥67 （4）達目標體溫

17、直至發(fā)作控制后停用抗癲癇 藥物，觀察發(fā)作情況及監(jiān)測腦電波變化情況 （5）發(fā)作停止或腦電出現(xiàn)爆發(fā)抑制2448小時后復溫至36.5oC，復溫不宜超過0.51oC天68 （6）在低溫和復溫階段監(jiān)測血氣、凝血功能、電解質及血常規(guī)每6小時一次，每周進行一次下肢靜脈超聲檢查（如使用血管內冷卻系統(tǒng)）。69Expert Rev Neurother. 2015;15(2):135-44.Potential mechanisms and clinical applications of mild hypothermia and electroconvulsive therapy on refractory sta

18、tus epilepticus.Yang X1, Wang X.70五 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物選擇異丙酚VPA，PB，開蒲蘭咪達唑倫氯胺酮血管內低溫安定氯硝西泮電休克SE 藥物選擇71 電休克治療：1992年，Viparelli等【28】首次報道電休克治療難治性SE，一例19歲女性患者在注射抗癲癇藥物治療后仍有發(fā)作后，首次電休克后發(fā)作明顯減少，第二次電休克后停止發(fā)作。72 1997年，Carrasco-Gonzalez 等【28】描述了一位腦外傷后癲癇發(fā)作的25歲患者在經(jīng)藥物（苯巴比妥、卡馬西平、安定等）治療無明顯效果，使用戊巴比妥昏迷40天后，2周內進行了6次電休克治療使其SE得到完全控制。 7

19、32007-2012年電休克治療癲癇持續(xù)狀態(tài)采用參數(shù)（均采用雙側治療）Pulse Width（s） Pulse Frequency（HZ） Stimulus Duration(s) Stimulus Charge(mC) 電流mA） 1.0 90 不詳 567 800 0.5 70 8.0 504.6-510 不詳 0.37-2 37-60 3-43 不詳 800 1-1.5 10-180 1-5.9 90-1134 90074六 特殊類型SE的治療 751 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 非驚厥性SE特征意識障礙精神異常行為異常原發(fā)繼發(fā)合并反復發(fā)作EEG異常AEDs有效76 注意事項臨床發(fā)作停止后20

20、-30分鐘仍有意識障礙，應行EEG 檢查，因為20%病人在早 期治療后轉變成NCSE。 送入醫(yī)院有不能解釋精神 行為異常者應考慮NCSE的 存在，急診EEG應作為非驚厥性SE常規(guī)檢查方法77 藥物選擇： 歐洲抗癲癇協(xié)會指南: 苯巴比妥20 mg/kg靜注, 需在重癥監(jiān)護室內進行丙戊酸 25-45 mg/kg一次靜推，最大劑量為6 mg/kg/分鐘.勞拉西泮,氯硝西泮78六 特殊類型SE治療特殊類型SE治療2腦炎3 缺血缺氧性腦病丙戊酸或PB氯硝西泮開蒲蘭15地西泮有效44PHT和PB聯(lián)合治療咪達唑侖利多卡因79六 特殊類型SE治療4 L-G綜合征氯硝西泮VPA5肝移植PHT 6 兒童重癥肌陣攣站立不能性發(fā)作80七 病例剖析 患者XXX，女性，24歲。2009年6月患者在坐摩托車返家途中不慎被汽車撞傷頭部，當時跌倒在地，呼之不應，被路人送到當?shù)蒯t(yī)院診治，體檢發(fā)現(xiàn)左枕部有2X3cm大小局部血腫，顱神經(jīng)和四肢81神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無明顯異常，頭顱CT掃描沒有發(fā)現(xiàn)有顱骨骨析和顱內血腫，住院治療22天后，好轉出院。以后常覺頭昏，頭痛。半年后患者出現(xiàn)發(fā)作性左手麻木，持續(xù)10分鐘左右，可以自行好轉，無意識喪失，伴有胸悶，呼吸費力82 反復多次發(fā)作，癥狀相似，持續(xù)時間從2分鐘到30分鐘不等，家屬述曾有3次發(fā)作時四肢抽動，跌倒，意識不詳