外科學考試重點-外科(共23頁)

1、水電(shu din)平衡：體液60%，其中細胞內(nèi)40%，細胞外液20%（組織間液、血漿、第三間隙(jin x)液）是內(nèi)環(huán)境。腎素-醛固酮系統(tǒng)維持(wich)血容量，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素維持滲透壓。NaK=54。鉀3555尿素氮2882。等滲性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%7%休克伴代酸。補充平衡鹽溶液（等滲平衡鹽）。等滲性缺水：補等滲鹽水量L（血細胞比容上升值血細胞比容正常值）體重kg0.25低滲性缺水：組織間液減少血漿的減少，低鈉性休克。低滲血容量低，高滲細胞內(nèi)脫水而口渴。低滲性缺水：需補充的鈉鹽量mmol（血鈉的正常值血鈉測得值）mmolL體重kg0.6（女性0.5）

2、消化液急性喪失是等滲，持續(xù)喪失是低滲。低滲性缺水：中度缺鈉：120130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.50.75g高滲性缺水：中度缺水：缺水量為體重的46%。高滲性缺水：補水量mL（血鈉測得值血鈉正常值）mmolL體重kg4鉀：過濃過多，過快過早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀3555，總量8g，濃度3g/1000ml，速度80d/min。低鉀：肌無力，腱消失，腸麻痹，傳導阻滯，節(jié)律異常。T低平倒置，ST降低、QT延長、U波。低鉀低氯尿酸代堿。（腎小管KNa和HNa有競爭性抑制，低鉀則HNa交換增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性）。濃度：O.3%， 40mmol/L，3克；速度：（80

3、滴/分，20 mmol/h）；見尿補鉀：（尿量40ml/h）；補鉀不過量（24 h補鉀量68 g：100200mmol?）。濃度40，速度20。高鉀：腎功能減退，休克驟停。T髙尖，QT延長、QRS增寬、PR延長。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U，6d/min。酸減反鉀（酸堿平衡與鉀是反的），低鉀低氯尿酸代堿，代堿：糖鹽K。鈉和氯：1.維持細胞外液的滲透壓，影響細胞內(nèi)外水的移動；2.參與機體酸堿平衡的調(diào)節(jié)；3.參與胃酸的形成；4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，Na可增強神經(jīng)肌肉的興奮性。鈣：1.降低毛細血管和細胞膜的通透性，過敏反應時通透性增

4、高，可用鈣劑治療；2.降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低血鈣使肌肉興奮性升高，引起抽搐，也可用鈣劑治療；3.作為因子參與血液凝固過程；4.參與肌肉收縮和細胞的分泌作用。鉀：1.參與細胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝；2.維持細胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡；3.參與靜息電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位；4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性，高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低；5.維持正常心肌舒縮運動的協(xié)調(diào)，高鉀抑制心肌收縮，低鉀導致心律紊亂。代酸：5%NaHCO3（ml）CO2CP（HCO3）正常值測得值mmolL體重kg0.6；所需（HCO3）的量（mmol）HCO3正常值測得值mmolL體重kg0.4代酸呼吸深快，

5、代堿呼吸淺慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困難，呼堿呼吸淺快、四肢麻木或抽搐。（代堿淺慢呼堿淺快，四肢抽搐）代謝因素：SB、BB、BE， 酸堿呼吸因素:PaCO2、AB（代酸代堿）pH：3.54.5PaCO2：3545（通氣）BB：4555SB：2227（標準的SB）BE：3輸血(sh xu)自體輸血：最先采取的血液中含紅細胞和凝血因子的成分最多，宜在最后輸入。全血的缺點：1.抗原抗體2.白細胞、血小板及凝血因子含量少。3.對血容量正常的貧血可加重心臟負荷。：全血丟失(dis)：血小板、粒細胞、不穩(wěn)定(wndng)的凝血因子。急性失血20%，Hb100g給晶體。急性貧血Hb70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀

6、為主，Hb60g輸血伴有癥狀的才輸血。紅細胞懸液：成人1單位（200ml全血制得）提升Hb5g/L估算。少白細胞的紅細胞：多次輸血伴發(fā)熱（白細胞血型不合引起的發(fā)熱反應），器官移植，需反復輸血者，再障。洗滌紅細胞：過敏，高鉀，自免陣紅。少白發(fā)熱，洗滌過敏。濃縮血小板：我國規(guī)定：一個治療劑量應至少含血小板2.51011個，20109/L伴有嚴重出血。每m2體表面積輸入1.01011個血小板，增高（510）109/L。新鮮冰凍血漿（FFP）：幾乎含有血液全部凝血因子，臨床上使用最多的一種血漿。首次每體重1015ml，維持劑量每體重510ml。普通冰凍血漿：它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子和含量

7、較低。白蛋白丙球用于麻疹和肝炎。最容易受細菌污染的是冷沉淀。：擴容，能和膽紅素可逆結(jié)合，降低血清膽紅素，防止核黃疸。溶血無尿紅，梗阻無尿原。非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低血壓。過敏無時間。細菌高熱。循環(huán)超負荷左心衰、高血壓。外科休克：組織和細胞缺氧，驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。微循環(huán)：微動脈總開關，毛細血管前括約肌分開關，微靜脈后開關，中間真網(wǎng)和通血構(gòu)成直捷通路。收縮期應激交感收縮，擴張期總開關麻痹打開了而后閘門關閉，衰竭期DIC。休克代償早期：微循環(huán)收縮期，脈壓小心率快。休克抑制期：中度收縮壓9070mmHg丟失2040%（8001600ml）。重度青紫，脈速，70mmHg

8、。休克指數(shù)（脈/收0.5無休克）尿量25容量不足，30糾正。1.中心靜脈壓CVP：右心房正常510cmH2O，5血容量不足。15心功能不全。20充血性心力衰竭。2.肺毛細血管楔壓PCWP：反映左心房低則血容量不足，高則肺循環(huán)阻力增高如肺水腫。呼衰：PaO2降低低氧血癥型（型），再看PaCO2升高高碳酸血癥型（型）換通。彌散性血管內(nèi)凝血DIC：首先短暫的高凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進。首先存在易引起DIC的基礎疾病，多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg，凝原，小板碎紅，魚3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物

9、，增高代表纖溶亢進但不能鑒別是原發(fā)（纖維蛋白原）還是繼發(fā)（纖維蛋白）。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時間延長，魚3PColman的診斷標準DIC：纖原Fg，凝原，小板碎紅纖溶優(yōu)球；纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時間延長，魚3P。中心靜脈壓：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管過度收縮。平低補液試驗，血壓不會高。（高低不平，高平，平低）中心靜脈壓CVP412mmHg，CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足，可補液試驗（等滲鹽水250ml，10min內(nèi)靜注，血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP

10、升高則輸進去的東西被心臟打不走，心功能不全。）感染性休克：革陰，暖休克血管擴張，脈壓尿量30。革陽（向）外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰（向）大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。內(nèi)外毒素的區(qū)別：革陰脂多耐熱，全身裂解無抗原。多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）多器官功能不全綜合征（MODS）：1.創(chuàng)傷基礎疾病2.缺血再灌注和全身炎癥反應。多器官功能障礙綜合征MODS：嚴重感染、創(chuàng)傷、休克，24h后發(fā)生的序貫漸進的臨床過程。24h內(nèi)叫復蘇失效。（肝腎綜合征、肺心病、機械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭）。急性腎功能衰竭：ARF，突然尿量減少，腎前=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過敏。尿400，100，低

11、比重，高鉀猝死。腎衰高鉀代酸低鈣鹽。急性肝衰竭：不用脂肪乳。應激性潰瘍：出血、穿孔。先保守后手術。成人呼窘：ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。急性腎衰竭少尿：1.水電紊亂（水中毒、高鉀血癥、代酸）2.代謝產(chǎn)物積聚3.出血傾向。應激性潰瘍：腹腔動脈收縮(shu su)，胃腸缺血，引起缺血性損傷和能量代謝障礙。急性(jxng)肝衰竭：1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血(ch xi)5.腦水腫、肺水腫、腎衰竭、原發(fā)性細菌性腹膜炎（大腸桿菌）。復蘇：心跳停止時間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次，單人雙次。80100次分。有效指標：大動脈搏動，瞳孔變小，二氧化碳分壓升高

12、。室早室速利多。二氧化碳分壓維持低水平防止腦水腫。圍手術期處理：禁食12禁飲4，血壓160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術耐受最差，心梗（心肌損傷：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH1和LDH2）6個月，心衰34周。血糖維持高水平5.611.2、尿糖+。術后體位：休克頭5腳20，V字形。切口：級傷口/甲級愈合。拆線：頭4-5，下腹會陰6-7，上腹7-9，四肢10-12，減張14，膠片12，煙卷47。術后36日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術后出血：胸腔100ml持續(xù)3h剖胸。500留置尿管。手術后體位：頭部手術睡斜坡，頸胸手術睡高坡，腹部手術低半坐，脊柱臀部俯、仰

13、臥，病人休克頭腳高，有時也可取平臥。外科營養(yǎng)：創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降，其他是高代謝和分解代謝。腸外營養(yǎng)：氮熱比1：150200，頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過多導致脂肪肝。鈉鉀54，月亮糖（150g）。外科感染：嚴格無菌操作。非特異性感染：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，血漿滲出。感染需制動。癤面忌擠，癰背筋膜，急淋紅線，膿腫金凝，金葡治療：早磺胺中青霉素晚萬古。蜂織拽鏈球（風濕熱和猩紅熱、急性腎小球腎炎、急性蜂窩織炎、化膿性扁桃體炎都是溶血鏈球菌。急性蜂窩織炎：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染。特點就是病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。溶血性鏈球菌分泌鏈激

14、酶和透明質(zhì)酸酶使病變擴展迅速。新生兒皮下壞疽：新生兒蜂窩組織炎，致病菌是金葡，“漂浮感”，手術切口多個1cm小切口。鑒別尿布疹皮膚紅而不腫，硬皮病皮膚腫而不紅，兩者都沒有全身感染癥狀。），丹淋（邊界）清青。綠膿甜腥，變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥，間歇轉(zhuǎn)移膿血癥，二者并存膿毒血癥，毒只有毒，菌只有菌。革陽（向）外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰（向）大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革陽高排低阻暖休克，血管擴張，脈壓尿量30。特異性感染：結(jié)核、破傷風壞疽毒素、真菌、梭狀芽孢桿菌。破傷風：革陽厭氧芽孢桿菌，毒血癥，外毒素有痙攣毒素及溶血毒素2種，咬肌收縮，苦笑面容，骨折，膈肌痙攣，尿潴留，生不如死神清。氣性壞疽

15、：梭狀芽孢桿菌，煮熟的肉，捻發(fā)音。涂片：革陽粗大桿菌，白少，X線肌群氣影。處理：清創(chuàng)是關鍵，大劑量青霉素1000U。創(chuàng)傷：8h內(nèi)污染手可一期縫合，12h后感染傷口，頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。擠壓綜合癥：肢體腫脹，血紅蛋白尿，高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血導致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和氮質(zhì)血癥。患肢不抬高不加壓，給堿性飲料或等滲鹽水1.25%碳酸氫鈉?；鹌鱾涸缙诳股睾推苽L，切口要夠大，清創(chuàng)要徹底。47延期縫合，二期縫合：早814天，晚14天后。外科感染的因素：局部和全身（老人營養(yǎng)不良，激素免疫缺陷，糖尿嚴重休克）。創(chuàng)傷的臨床分類：復合傷、多發(fā)

16、傷、嚴重程度、開放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理：血管反應和細胞反應。創(chuàng)傷后的全身性反應：心胸尿腸，體液潴留，蛋白分解。創(chuàng)傷后的并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。燒傷：休克最常見，革陰。3(頭)、3(面)、3(頸)，5(雙手)、6(雙前臂)、7(雙上臂)，13(前軀干)、13(后軀干)、1(會陰)，5（臀部）、21（雙側(cè)大腿）、13（雙側(cè)小腿）、7（雙足）。小兒頭大、腿短。3度4分法：紅，泡：淺大泡劇痛。深小泡不痛，瘢痕。焦痂，無水泡。血管樹枝狀。中度(zhn d)燒傷：30%或10%；重度燒傷(shoshng)：50%或20%休克。額外丟失：成人1.5，兒童1.8，嬰兒2.0；晶體：膠

17、體中、重2：1，特重1：1。第一個24h量的1/2必須在8h內(nèi)補完。膠體給血漿為主，晶體給平衡鹽即乳酸(r sun)林格氏液（2份0.9%NS等滲鹽水+1份1.5%碳酸氫鈉）。破傷風抗毒素。燒傷休克補液量是否充足的指標：尿量1ml/kg/h以上。惡性腫瘤：青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上，鼻咽癌頸淋，直腸癌腹股溝。肝骨堿性，前列腺酸性，肝惡淋乳酸，肺-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗體。內(nèi)胚竇AFP。分期T原發(fā)N淋巴M轉(zhuǎn)移。卵巢、胃癌種植盆腔。消化道腫瘤門靜脈轉(zhuǎn)肝，四肢肉瘤體循環(huán)轉(zhuǎn)肺，肺癌動脈播散全身，肝癌肝內(nèi)播散。骨轉(zhuǎn)移鈣高?；熤斡航q毛上皮癌，睪丸精原，B淋巴瘤，急淋。放療敏感：淋巴

18、造血系統(tǒng)、性腺、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤。細胞毒烷化劑：DNA環(huán)氮烷。抗代謝藥：5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷?？股仡悾菏裁疵顾亍Ｉ飰A類：什么堿。激素類和其他順鉑。阿霉素心毒，長春神經(jīng)炎。248顱內(nèi)壓升高1成人正常顱內(nèi)壓：0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）；兒童正常顱內(nèi)壓：0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）。正常腦灌注壓9.3-12kPa（70-90mmH2O）顱內(nèi)容納著腦組織,腦脊液和血液3種內(nèi)容物,3、庫欣反應（Cushing）：當顱內(nèi)壓急劇增高時，病人血壓升高（全身血管加壓反應）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即。4、顱內(nèi)

19、壓增高三主癥：頭痛（最常見原因）、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫（重要客觀體征之一）。5顱內(nèi)壓增高的后果:腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡;腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應;胃腸功能紊亂以及消化道出血;神經(jīng)源性水腫6顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn):頭痛;嘔吐;視神經(jīng)乳頭水腫;意識障礙及生命體征變化7腦疝:當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。8腦疝分型：小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；枕骨大孔疝又稱小腦扁

20、桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。9線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)?？珊喜⒛X脊液鼻漏（CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出）、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。10成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。11腦損傷首選CT診斷。12造成(zo chn)閉合性腦

21、損傷的機制：接觸力；慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動使腦在顱內(nèi)急速移位(y wi)，與顱壁相撞。13將受力側(cè)的腦損傷稱為(chn wi)沖擊傷；其對側(cè)者稱為沖擊傷。14原發(fā)性腦損傷（Primary brain injury）指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。15腦震蕩：短暫的意識障礙不超過半小時清醒后大多不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況（逆行性遺忘）皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征、腦脊液檢查無紅細胞、CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。16彌漫

22、性軸索損傷：主要表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長、CT掃描可見多個點狀或小片狀出血灶。17最常見的自發(fā)性下腔出血的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形。見的自發(fā)性下腔出血的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形。18顱內(nèi)血腫分型:按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分3型:72小時以內(nèi)為急性型3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜中動脈最常見.按來源和部位分為:硬膜外血腫硬膜下血腫(最常見)腦內(nèi)血腫.體積壓力反應:如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓

23、力下降.257顱腦損傷顱內(nèi)壓增高:成人的正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0 KP a.兒童正常0.51.0 KP a.顱內(nèi)壓增高的后果:1.腦血量的降低2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.庫欣反應5.胃腸功能紊亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫.臨床表現(xiàn):1.頭痛2.嘔吐3.視神經(jīng)乳頭水腫.腦疝:當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時,該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力,腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位,導致腦組織,血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而出現(xiàn)一系列的嚴重的臨床癥狀和體征.分類:1.小腦幕切跡疝又稱顳葉疝2.枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝3.大腦鐮下疝又稱扣帶回疝.顱骨骨折:1.顱前窩

24、骨折:累及眶頂和篩骨,可有鼻出血,眶周廣泛閼血斑(熊貓眼征)合并腦脊液鼻漏,及嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷.2.顱中窩骨折:有腦脊液的耳漏或骨折傷及頸動脈海綿竇段,可因動靜脈瘺的形成而出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血.3.顱后窩骨折:多在傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑.顱底骨折本身無需特別治療,著重于觀察有無腦損傷及得理腦脊液漏,腦神經(jīng)損傷等合并癥.合并腦脊液漏時須預防顱內(nèi)感染,不可堵塞或沖洗.不做腰穿,取頭高位臥床休息.原發(fā)性腦損傷:1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.原發(fā)性腦干損傷4.腦水腫5.繼發(fā)性腦損傷6.顱內(nèi)血腫.腦震蕩:表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙:主要癥狀是愛傷當時立即出現(xiàn)短暫的意

25、識障礙,可為神志不清或完全昏迷,常為數(shù)秒或數(shù)分鐘,一般不超過半個時.清醒后大多不能回憶受傷當時乃到傷前生段時間內(nèi)的情況,稱為逆行性遺忘.彌散性軸索損傷:CT可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處,胼胝體,腦干,內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶.MRI能提高小出血灶的檢出率.硬腦膜(nom)外血腫臨床表現(xiàn)與診斷:1.外傷史:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈(dngmi)溝.2.意識障礙:有三種類型:當原發(fā)性腦損傷很輕時,最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(y sh)清楚時間,大多為數(shù)小時

26、或稍長稱為”中間清醒期”如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有意識好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進行加重的意識障礙.少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出出意識障礙.3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小,對光反應遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進行的擴大,對光反應消失,瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之擴大.4.錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進行加重,就考慮為血腫收起腦疝.5.生命體征:常為進行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.硬腦膜下血腫:急性:臨床表現(xiàn)與診斷:病情一般多較重,表

27、現(xiàn)為意識障礙進行性加深,無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進行性加重.單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.顱內(nèi)血腫手術適應證：（1）意識障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現(xiàn)。（2）（270mmH20）以上，并呈進行性升高表現(xiàn)。（3）有局灶性腦損害體征。（4）血腫較大（幕上40ml，幕下10ml）。（5）腦室、腦池明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯移位（1cm）。（6）在非手術治療過程中病情惡化。Glasgow昏迷評分：睜眼反應4言語反應5運動反應6.（睜眼說瞎話的運動員456號）。

28、意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷（昏迷：不能睜眼，不能說出可以理解的言語，不能按吩咐運動）和深昏迷五個階段。模糊呼之能應，淺昏迷知道疼，昏迷不知道疼。1315分者為輕度；912分者為中度（貓歷532）；38分者為重度顱腦損傷。腦損傷的分級:1.輕型:主要指單純腦震蕩,有或無顱骨骨折,昏迷在20分鐘以內(nèi)有輕度頭痛,頭暈等自覺癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液無明顯改變.2.中型,主要輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫,有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血,無腦受壓征,昏迷在6小時以內(nèi),有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,有輕度生命體征改變.3.重型:主要指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷,腦干損傷或顱內(nèi)血腫,昏迷在6小時以上,意識障礙加重

29、或出現(xiàn)再昏迷,有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,有明顯生命體征改變.291顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病高血壓腦內(nèi)血腫：（1）外側(cè)型，位于內(nèi)囊的外側(cè)（大腦皮質(zhì)下及殼核）；（2）內(nèi)側(cè)型，位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)等死。頸內(nèi)黑蒙失語，大腦中面部失語，囊外三偏伴失語。（頸內(nèi)囊外大腦中）（丘腦、腦干）；（3）小腦型，位于小腦半球。（1）外側(cè)型及小腦型出血密切觀察，手術治療。（2）內(nèi)側(cè)型出血及病情級者等死。蛛網(wǎng)膜下腔出血：（SHA）是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤（一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，玻璃體出血。動脈瘤，預警性頭痛，腦膜刺激征，玻璃體膜下出血）和腦（脊髓）

30、血管畸形。（1）出血癥狀：腦膜刺激征（頸部抵抗，克氏征、布氏征、拉賽哥氏征陽性）明顯。（2）顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓常見。（3）偏癱。（4）視力視野障礙：玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后1小時以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。一般不腰穿檢查。腦血管造影對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。BaCha足心足背，Oppen滑，Gordon捏，Conda壓；霍夫陣攣病理征。腦膜刺激頸強，克尼格抬腿，布魯斯抬頭。拉塞哥坐骨N。305頸部(jn b)疾病甲狀腺：結(jié)扎上極要緊貼(jn ti)腺體，結(jié)扎下極要遠離腺體，上緊下松。迷走喉返聲嘶，雙側(cè)氣切（氣管切開：胸骨上窩及雙側(cè)胸鎖乳

31、突肌前緣所構(gòu)成的三角形區(qū)域(qy)內(nèi)沿中線行氣管切開安全。第2、3軟骨環(huán)有甲狀腺峽部橫越。第7、8軟骨環(huán)有無名動靜脈斜行越過氣管前壁，所以不要低于第5軟骨環(huán)。在胸骨上約兩橫指處。在第2、3軟骨環(huán)中間切開。氣管：上端于第6頸椎體下緣處續(xù)于喉，下端于胸骨角平面分為左、右主支氣管。）。喉上也迷走，內(nèi)感粘膜外支環(huán)肌。甲狀旁腺素升鈣降磷。單純性甲狀腺腫:病因:1.甲狀腺原料缺乏2. 甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的障礙.臨床表現(xiàn):女性多見,甲狀腺功能和基礎代謝率基本正常.主要的臨床表現(xiàn)是甲狀腺不同程度的中大和腫大結(jié)節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀.早期: 甲狀腺對稱,彌漫性腫大,可上下移動.隨后有腫

32、大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及多個結(jié)節(jié).當體積較大時可壓迫周圍的氣管,食管和喉返神經(jīng)出現(xiàn)氣管彎曲,移位和氣道狹窄影響呼吸.喉返神經(jīng)或食管受壓的病人可出現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽困難. 甲狀腺大部切除術;1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者2.胸骨后甲狀腺腫3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.甲亢:臨床表現(xiàn):甲狀腺腫大,性性急燥,容易激動,兩手顫動,怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進但卻消瘦,體重減輕,心悸,脈快有力內(nèi)分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要,常可作為判斷病情程度和治療效果的重要標志. 手術后的主要并發(fā)癥

33、:1.術后呼吸困難:多發(fā)生在術后48小時內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管,喉頭水腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶,雙側(cè)損傷,可導致失音,或嚴重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開.3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛,音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳.4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.5.甲狀腺危象:高熱(39),脈快(120)同時合關神經(jīng),循環(huán),及消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,水瀉.若不及時處理或迅速發(fā)展至昏迷,虛脫,休克,甚至死亡,甲危的治療:1.腎上腺素能阻滯劑.2.碘劑3.氫化可的松4.鎮(zhèn)靜劑5.降溫6.大量葡萄糖溶液補充能量,

34、吸氧,以減輕組織的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.1.甲狀腺功能亢進：是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的病因可分為：原發(fā)性甲亢，最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。常伴有眼球突出，又稱突眼性甲狀腺腫。病人多在2040歲。繼發(fā)性甲亢，較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤，少見，病人無突眼。2.基礎代謝率測定：基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111。在完全安靜空腹時進行。正常值10；輕度2030；中度3060；重度60。3.藥物準備：開始即用碘劑。23周后得到基本控制（病人情緒穩(wěn)

35、定，睡眠良好，體重增加，脈率，90次/分，基礎代謝率（+20%），便可手術。常用復方碘化鉀溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次10滴為止，然后維持此劑量。4.甲狀腺癌：乳頭狀腺。約占承認的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預后較好。濾泡狀鱗癌，約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。未分化癌，約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運向肺骨遠處轉(zhuǎn)移。預后

36、很差。髓樣癌，占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性。5.甲亢的手術(shush)治療指征：繼發(fā)性甲亢或功能(gngnng)腺瘤；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨(xingg)后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或311治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，在妊娠早中期符合上指正者，也應手術治療。6.甲狀腺危象：高熱（39）脈快（120次/分），同時合并神經(jīng)循環(huán)消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂如煩躁瞻望大汗嘔吐水瀉等。治療：腎上腺素能阻斷劑碘劑氫化可的松鎮(zhèn)靜劑，降溫，靜脈輸入大量葡萄糖溶液補充能量，吸氧，以減輕組織的缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。

37、321乳房疾病酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。腋窩：中央胸肌，外側(cè)肩胛下。血性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤（血性乳頭）急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤積，金葡感染。早期脹痛，進展期跳疼，晚期膿腫。膿腫切開：口對口、放射狀、打通、穿刺點。乳腺囊性增生?。洪g質(zhì)增生，周期性脹痛，經(jīng)前脹痛，經(jīng)后縮小。內(nèi)分泌治療。乳腺纖維腺瘤：青年女性雌激素活躍，與月經(jīng)無關。乳腺癌：來源導管上皮和腺泡上皮。雌激素持續(xù)刺激有關。酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房紅腫熱痛，惡性最高。濕疹樣乳癌：（Paget）。T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同側(cè)無、有、動、旁。M1：鎖上或遠轉(zhuǎn)。期：三個數(shù)相加4原則或含

38、有N2或N3。Tis0期、T1期。擴大：適用疑胸骨旁轉(zhuǎn)移的。改良：保大切小或都保。保乳術后必須放化療。腋窩淋巴結(jié)切除：以胸小肌為界，組胸小肌外側(cè)，腋下組。組后側(cè)，胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)組。組腋上鎖骨下組，胸小肌內(nèi)側(cè)的。在病理學上三組淋巴結(jié)為乳癌轉(zhuǎn)移的同一站淋巴結(jié)，均可為乳癌轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)，因此乳癌淋巴結(jié)清掃應包括上述所有的3站淋巴結(jié)?；煟篈阿霉素，F(xiàn)氟尿嘧啶，甲葉M，環(huán)CD。放療：無淋不放，要放也要傷口愈合術后24周。內(nèi)分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌TNM：T22-5，T4進胸壁。乳癌術后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)4個，腫塊5cm。乳癌TNM

39、：T225，T4進胸壁。乳癌術后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)4個，腫塊5cm。333胸部損傷多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運動.即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時外突.又稱為連枷胸?？v隔撲動:呼、吸氣時.兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時移向健側(cè).呼氣時移向傷側(cè)。閉式胸腔(xingqing)引流術的適應征:中、大量(dling)氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸胸腔(xingqing)穿刺術治療下氣胸增加者需使用機械通氣或者人工通氣的氣胸或血氣胸者撥除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者.具備以下征象則提示存在進行性血胸:.持續(xù)脈搏加快、血壓降

40、低,或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續(xù)3小時血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進行性降低,引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相近,且迅速凝固. 4.心包壓塞三聯(lián)征（Beck三征）：靜壓高（CVP15cmH2O或頸靜脈怒張），心音遙遠，血壓降低，脈壓減小。具備以下情況應考慮感染性血胸：有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水,無感染呈淡紅透明狀,出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例應與周圍血相似即500:1,感染時白細胞計數(shù)明顯增加,比例達100:1可確定為感染性血胸積血圖片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷

41、,并可因此選擇有效的抗生素,創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色淤斑,以面部及眼眶部為明顯.346膿胸膿胸:是指膿性滲出液積聚于胸腔的化膿性感染.致病菌進入胸膜腔的途徑有:直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔.或因外傷、手術污染胸膜腔經(jīng)淋巴途徑,如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫化膿性心包炎等,通過淋巴管侵犯胸膜腔血源性播散:全身敗血癥或膿毒血癥時,致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔全膿胸：大量滲出液體布滿胸膜腔時稱急性膿胸的治療原則：根據(jù)致病菌對藥物的敏感性,選用有效抗生素徹底排凈膿液使肺早日復張控制原發(fā)感染,全

42、身支持治療如補充營養(yǎng)和維生素,注意水和電解質(zhì)平衡、矯正貧血等慢性膿胸的特征：臟、壁胸膜纖維性增厚慢性膿胸的治療原則：.改善全身情況,消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良.消滅治病原因和膿腔盡力使受壓的肺復張恢復肺的功能,常用手術有：改進引流.胸膜纖維板剝除術胸廓成形術.胸膜肺切除術,350肺部疾病肺癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主葉近肺門。周圍型肺癌：段下靠周邊。女(同志)腺血周圍，鱗多淋轉(zhuǎn)交叉對轉(zhuǎn)，越小越毒。中央型早期刺激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神經(jīng)。聲嘶：侵犯了喉返神經(jīng)。上腔靜脈綜合癥：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast腫瘤（上葉頂部肺癌）：頸交感神經(jīng)綜合癥（同側(cè)上

43、眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗）。1.X線檢查：中央型肺癌：反復發(fā)作的（阻塞性）肺炎。肺門腫塊影，伴遠端大片狀陰影，無炎癥反應。周圍型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。鑒別診斷：1.肺結(jié)核球：青年上葉尖后段或下葉背段，散在鈣化點。2.支氣管肺炎：邊緣模糊的片狀或斑點狀陰影。3.肺膿腫：薄壁空洞伴液平。4.縱隔淋巴肉瘤：發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對放、化療高度敏感。（3）治療原則：肺癌首先手術治療，然后綜合治療。原發(fā)縱隔(zngg)腫瘤畸胎皮樣走在前，后面跟著神經(jīng)源，前上縱膈看胸腺。：胸骨(xingg)角與第4胸椎下緣的水平連線分為上、下縱隔；氣管、心包前后。神經(jīng)

44、源性腫瘤：后縱隔(zngg)脊柱旁。畸胎瘤與皮樣囊腫：前縱隔，心底部的心臟大血管前方。胸腺瘤：前上縱隔。368食管疾病臨床上的食管解剖分段：頸段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處胸段:又分為上中下三段.胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半;胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半.臨床上食管癌可分成四型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型食管癌擴散及轉(zhuǎn)移:癌腫最先向黏膜下層擴散，即而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:首先進入黏膜下淋巴管.通過基層到達與腫瘤部位相應的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨

45、上淋巴結(jié);胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié).或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。食管癌臨床表現(xiàn):早期時癥狀常不明顯但在粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食物梗噎感.胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。中晚期食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì).最后水和唾液也不能咽下。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織.最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài).食管癌的診斷:作食管吞稀鋇X線雙重對比造影.早期可見食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬,蠕動中斷小龕影食管癌術后并發(fā)癥:吻合口瘺和吻合口狹窄食管

46、癌手術禁忌證:全身情況差,已呈惡病質(zhì).或有嚴重心、肺或肝、腎功能不全者病變范圍大,已有明顯外侵及穿孔征象已有遠處轉(zhuǎn)移者.食管癌:按病理形態(tài)分為四型:1.髓質(zhì)型:2,蕈傘型3.潰瘍型4.縮窄型.擴散及轉(zhuǎn)移;最先向粘膜下層擴散,繼而向上,下及全層浸潤,很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官.癌轉(zhuǎn)移的主要經(jīng)淋巴途徑:首先進入粘膜下淋巴管,通過肌層到達與腫瘤部位相應的區(qū)域淋巴潔.臨床表現(xiàn):早期時癥狀常不明顯,但在咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食物梗噎感,胸骨后燒灼樣,針刺樣或牽拉磨擦疼痛.癥狀時輕時重,進展緩慢.中期典型癥狀為時行性咽下困難,先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì),最后水和唾液也不能咽下

47、.病人消瘦,脫水,無力,持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀.若癌腫侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞,若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié),可產(chǎn)生Horner綜合癥.若侵入氣管,支氣管可形成食管氣管或支氣管瘺.出現(xiàn)嗆咳,并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染.401疝22.疝：體內(nèi)某各器官或組織離開正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱點缺損或孔隙進入某一部位。23.腹外疝的臨床(ln chun)類型：易復性疝：疝內(nèi)容物很容易(rngy)回納入腹腔的。難復性疝：疝內(nèi)容(nirng)無不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴重癥狀者。髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，一直忙廠（包括蘭衛(wèi)）乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動

48、疝。嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。狡窄性疝:嵌頓如不及時解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少,最后導致完全阻斷.特殊類型疝:有時嵌頓的內(nèi)容物進位部分腸壁,系膜側(cè)腸壁機器系膜并未進入疝膜,腸腔并未完全梗阻,這種稱為腸管壁疝或Richter疝.如嵌頓的小腸是小腸憩室(通常是Weekel 憩室),則稱Litter疝.有時可有幾個腸袢嵌頓,狀如W型,其中間的腸袢雖不在疝囊內(nèi),但卻屬被嵌頓的腸管,這種情況稱逆行性嵌頓疝或Maydl疝.24.腹外疝的臨床表現(xiàn):主要臨床表現(xiàn)是腹股溝有一突出的腫塊.有的開

49、始時腫塊較小,僅僅通過深環(huán)進入腹股溝管,疝環(huán)處僅有輕度墜漲脹感,此時診斷較為困難:一旦腫塊明顯,并穿過淺環(huán)甚或進入陰囊,診斷就叫容易.醫(yī)復性斜疝:除腹股溝區(qū)有腫塊和偶然有脹痛3外,并無其他癥狀.腫塊常在站立行走咳嗽或勞動時出現(xiàn),多呈帶帝柄的梨形,并可降至陰囊或大陰唇.用手按腫塊并囑病人咳嗽,可有膨脹性沖擊感.如病人平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送,腫塊可向腹腔還納而消失,回納喉,以手指通過陰囊皮膚伸入淺環(huán),可感淺環(huán)擴大腹壁軟;此時如囑病人咳嗽,指尖有沖擊感.難復性斜疝;除腫塊稍重,主要是疝塊不能完全回納.滑動性疝塊不能完全回納外,尚有消化不良和便秘等癥狀.嵌頓性疝:通常發(fā)生在斜疝,強力勞動或排便

50、等腹內(nèi)壓驟增是其主要原因.臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大,并伴有明顯疼痛.平臥或用手推送不能是腫塊回納.腫塊緊張發(fā)硬,且有明顯觸痛.疝一旦嵌入不即時處理,終將成為絞窄性疝.腸管壁疝(Richter疝)嵌頓2時,由于局部腫塊不明顯,有不一定有腸梗阻表現(xiàn),容易被忽略.絞窄性疝;多較嚴重,但在腸管壞死穿孔時,疼痛可因疝塊壓力驟降而暫有所緩解.因此,疼痛環(huán)節(jié)而腫塊仍在者,不可認為是病情好轉(zhuǎn).腹股溝直疝常見于年老體弱者,其主要臨床表現(xiàn)是當病人直立時,在腹股溝內(nèi)側(cè)端恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊,并不伴有疼痛或其他癥狀.直疝決不進入陰囊,極少發(fā)生嵌頓.疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜.25.疝修補術:修補腹股溝管前壁以

51、Ferguson法最常見.修補腹股溝管后壁用:Bassini法,Halsted法,McVay法, Shouldice法.直疝三角：外腹壁下動脈，內(nèi)腹直肌外緣，底腹股溝韌帶。股管：前緣為腹股溝韌帶、后緣為恥骨梳韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩，位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，大隱靜脈在此進入股靜脈。股疝經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出，極易發(fā)生嵌頓和絞窄。確診后應及時手術。最常用的術式為McVay修補法。股三角：倒三角形，底邊腹股溝韌帶，外側(cè)邊縫匠內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊長收肌的內(nèi)側(cè)緣。由外內(nèi)排列：股神經(jīng)股動脈股靜脈。外2內(nèi)3，旋髂淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈。腹壁淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈。腹部損傷

52、：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌癥：腹脹、妊娠、粘連、躁動。脾破裂：占50%，最多的是真性，中央實質(zhì)，被膜下實質(zhì)周邊，真性被膜破裂。肝破裂：B超，右橫膈抬高。中央容易繼發(fā)肝膿腫。2cm縫合。胰腺破裂：12%。出血少，體征輕。小腸破裂：早期腹膜炎。結(jié)腸破裂：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。液體少而細菌多，嚴重的腹膜后感染。僅右半結(jié)腸可一期縫合。一期縫合禁忌癥（嚴重感染、嚴重多發(fā)傷、嚴重肝硬化）。小腸破裂：早期腹膜炎，無氣腹不表示沒有小腸穿孔。腹膜后血腫：盆腔內(nèi)腹膜后血腫來自盆腔靜脈叢壓力低。腰肋部瘀斑，突出表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、伴尿路損傷常有血尿。腹膜：漿膜為主，無腺體無氣體，強大的吸收能力?；?/p>

53、膿性腹膜炎：原發(fā)性：大腸、肺球、鏈球（血行播散、上行性感染、直接擴散、透壁性感染）。98%以上是急性繼發(fā)性：大腸厭氧，鏈球變形都是混合性感染毒性大。闌尾穿孔。體征：腹脹是加重標志和腹膜炎是主要標志。手術治療。腹腔膿腫：膈下膿腫：伴胸膜炎、胸水。好轉(zhuǎn)后上腹痛，弛張高熱，白高。盆腔膿腫：直腸膀胱刺激征。441胃十二指腸(sh rzhchng)疾病腸系膜上動脈(dngmi)血液供應全部小腸(xiochng)、盲腸、升結(jié)腸。大彎網(wǎng)膜，小彎左右30.胃十二指腸潰瘍:胃十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓型的全層黏膜缺損.31.十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn):多見于30歲左右的男性,上腹部或劍突下饑餓性疼痛,進食后腹痛

54、可暫時緩解,右上腹可有壓痛,腹痛有周期性發(fā)作的特點.32.十二指腸潰瘍手術適應癥：胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥,如潰瘍急性穿孔大出血或瘢痕性幽門梗阻.內(nèi)科治療無效.正規(guī)內(nèi)科治療三個療程潰瘍?nèi)圆挥险?,視為內(nèi)科治療無效.以下情況經(jīng)一個療程正規(guī)內(nèi)科治療,癥狀無緩解,宜盡早手術,如潰瘍史長癥狀重;內(nèi)鏡及X線鋇餐示潰瘍深大;繼往有潰瘍穿孔史.手術方法:胃大部切除術胃迷走神經(jīng)切除術.33.胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥:潰瘍穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻.胃切除術后并發(fā)癥:術后胃出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺術后嘔吐傾倒綜合癥堿性反流性胃炎吻合口潰瘍營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌.34.胃潰瘍的臨床表現(xiàn)特點:發(fā)病年齡

55、多為4060歲,多位于胃竇小彎側(cè);腹痛的節(jié)律性不明顯,對抗酸藥物療效不佳;壓痛點常位于劍突與臍間的正中線或珞偏左;易引起潰瘍穿孔大出血等并發(fā)癥,約有5%可惡變.35.胃潰瘍的手術適應癥:較十二指腸潰瘍寬.呀個內(nèi)科治療812周,潰瘍不愈合;內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥,但潰瘍復發(fā)者;發(fā)生潰瘍出血憂悶梗阻及穿孔；胃十二指腸復合潰瘍;直徑2.5以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者.手術方法:胃大部切除術.36.治療目的:治愈潰瘍消除癥狀防止復發(fā).37.胃大部切除術:切除范圍:胃的遠側(cè)2/33/4,包括胃體的遠側(cè)部分胃竇部幽門和十二指腸秋部的近側(cè).治療原則:切除胃竇部,消除了由于為泌素引起的胃酸分泌;切除了大

56、部分胃體,減少了分泌胃酸胃蛋白酶的壁細胞主細胞數(shù)既阻斷了胃相胃酸分泌,又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官;切除了胃潰瘍的好發(fā)部位;切除了潰瘍本身.胃腸吻合方式:胃大部切除胃空腸吻合術,即畢(Billroth)式胃切除術且吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),術后并發(fā)癥較少,但因胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠,可引起術后潰瘍復發(fā),因此,此法多適用于胃潰瘍.堿性反流性胃炎：畢式后數(shù)月，膽汁胰液進入殘胃所致。上腹持續(xù)燒灼痛、嘔膽汁、體重減輕三聯(lián)癥。改行空腸Y型吻合術。殘胃癌：5年。胃迷走神經(jīng)切斷術的基本要求是術后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔：男性十二球部前壁，老

57、年婦女胃穿孔胃小彎。突發(fā)劇痛刀割樣，板狀腹。治療：穿孔左側(cè)位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無膽汁（胃切除術后并發(fā)癥嘔吐物：吻口梗阻無膽汁，完全梗阻無膽汁。不全梗阻純膽汁。輸出梗阻混膽汁。癥狀若象腹膜炎，殘端破裂可能是。1周以后見出血，吻口扎線脫落致。）肯定手術。胃癌：胃竇淋巴。早發(fā)現(xiàn)早診斷。早期胃癌根治術68cm。480腸梗阻38.腸炎(chngyn)性疾病:腸結(jié)核:好發(fā)于回腸末端和回盲部,病理上可表現(xiàn)為潰瘍型和增生(zngshng)型兩類,其特點是沿著腸管的橫軸發(fā)展,因此在修復過程中容易造成腸管的環(huán)型瘢痕狹窄.傷寒(shnghn)腸穿孔.克羅恩病.急性出血性腸炎:可見腥臭血便

58、.39.腸梗阻的分類:按梗阻的基本原因分三類:機械性胃梗阻:最為常見,是由于各種原因引起腸腔變狹小,使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙.可因:腸腔梗阻腸管受壓腸壁病變;動力性腸梗阻:是腸蠕動喪失或腸管痙攣,以致腸內(nèi)容物不能正常運行,但無器質(zhì)性腸腔狹;血運性腸梗阻:由于腸系膜血管栓塞或血栓形成,使腸管血運障礙,繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行.按腸壁有無血運障礙,分兩類:單純性腸梗阻;只有腸梗阻,無腸管血運障礙.絞窄性腸梗阻:梗阻并伴有腸壁血運和障礙.40.臨床表現(xiàn):癥狀:腹部陣發(fā)性絞痛嘔吐腹脹肛門停止排氣排便.檢查:腹部體檢:視診可見腹脹腸型和蠕動波;觸診單純性有輕壓痛,絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩

59、診絞窄型可移動性濁音陽性;聽診機械性梗阻時,腸鳴音亢進,有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消失.X線檢查:立位X線平片可見多數(shù)液面及脹氣腸袢.490闌尾疾病49.急性闌尾炎的臨床病理分型:急性單純闌尾炎即興化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫.50.特殊類型闌尾炎的臨床特點小兒急性闌尾炎:病情發(fā)展較快且較重,早期即有高熱.右下腹壓痛和肌緊張是其重要體征.穿孔率較高.妊娠期急性闌尾炎:闌尾被推向右上腹,壓痛部位也隨之上移.因腹壁被抬高，所以壓痛反跳痛肌緊張均不明顯.大腹膜難以包裹炎癥闌尾,腹膜炎易擴散.老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍,主訴不強烈。腹壁薄弱,體征不典型.動脈硬化易導致闌

60、尾缺血壞死.合并癥較多,使病情更趨復雜嚴重.510結(jié)腸癌結(jié)腸癌:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為:腫塊型浸潤型潰瘍行型.組織學分類:腺癌黏液癌未分化癌.41.分期:按Dukes分期,可分為:A期:癌僅限于腸壁內(nèi),可分為三個亞期.A1期:癌局限于黏膜層黏膜肌層及黏膜下層;A2期:癌累及腸壁深肌層;A3期:癌累及腸壁淺肌層.B期癌穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.C期:有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,又分為兩個亞期.C1期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié);C2期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜和系膜跟部.D期:有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移,以及廣泛侵及臨近臟器.42.臨床表現(xiàn):排便習慣和糞便性質(zhì)的改變:常為最早出現(xiàn)的癥狀,多為排便次數(shù)增加