健康檔案 SOAP表格

1、表8-4POMR中的SOAP書寫范例日期SOA-P 表81主要問題目錄于號(hào)診斷日期問題名稱ICPC編碼日期問題進(jìn)展情況ICPC編碼-F8311986.9.3非胰島素依賴型糖尿病901996.2.3糖尿病視網(wǎng)膜病變1990.2.4喪偶Z15注：ICPC是指基層醫(yī)療國(guó)際分類，本格內(nèi)填寫問題分類的編碼表82暫時(shí)性問題目錄序號(hào)問題名稱日期就診日期處理及結(jié)果ICPC編碼1普通感冒92.4.692.4.8休息，多飲水，痊愈R74表83長(zhǎng)期用藥明細(xì)表（清單）W題7號(hào)祈始用藥日期藥物名物劑量停止/變更日期備注11986.9.3優(yōu)降糖25mgtid(主觀資料、客觀資料、評(píng)價(jià)、問題處理計(jì)劃)19969.3S：糖尿

2、病14年，近三年兩小腿麻木,時(shí)有針刺樣跳痛。雙手麻木，全身乏力0：身高168cm，體重81kg；BP120/80mmHg，P78次/分；四肢對(duì)稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，EKG正常；余無異常發(fā)現(xiàn)。A：根據(jù)糖尿病病史，緩慢進(jìn)展的周圍神經(jīng)病變，為對(duì)稱性，下肢重于上肢，分布如手套、襪套狀等特點(diǎn)，故診斷為：糖尿病末梢神經(jīng)病變肥胖鑒別診斷：應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)缺乏性和代謝性周圍神經(jīng)炎、中毒性周圍神經(jīng)炎相鑒別P:1、診斷計(jì)劃：(1)血糖及腎功能檢查(2)肌電圖檢查(3)查眼底2、治療計(jì)劃：(1)控制糖尿?。?）緩解疼痛：止痛藥（3）維生素：B12,B6,B14）控制體重：避免食入高糖高脂肪食物，限制

3、總熱量攝入，規(guī)律鍛煉3、病人指導(dǎo)計(jì)劃1）飲食治療的重要性（2）強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性1997.10.11繼續(xù)記錄SOA）繼續(xù)記錄P） 項(xiàng)目一、時(shí)間癥多飲多食多尿暈心悸狀其它：體呼吸（次/分）血壓(mmHg/)脈搏（次/分）意識(shí)體重（kg）征體重指數(shù)浮腫肢體皮膚顏色肢體皮膚溫度肢體皮膚痛覺征肢體皮膚異常感覺肢體皮膚感染足背動(dòng)脈搏動(dòng)跟腱反射陽(yáng)痿表851癥狀、體征及處理）II型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表表852II型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表表852II型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表 #化驗(yàn)及輔助檢查）表853H型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表項(xiàng)目/結(jié)果時(shí)間 體重體重指數(shù)血壓脈搏小腿皮膚顏色肢體末端皮膚感覺足背動(dòng)脈搏動(dòng)WBCHb空腹

4、血糖血糖/餐后2hrsHbAlcL.D.LH.D.L甘油三酯BUN肌肝尿蛋白微球蛋白尿酮體EKG營(yíng)養(yǎng)師眼科醫(yī)生糖尿病專家其他：戒煙咨遵醫(yī)行為藥物反應(yīng)詢其它：其它表86轉(zhuǎn)會(huì)診記錄轉(zhuǎn)診日期轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)至地點(diǎn)健康問題處理備注1987.6.5闌尾炎友誼醫(yī)院外科急性闌尾炎術(shù)表87住院情況總結(jié)序號(hào),診斷科室入院時(shí)間r間緒果12表811家庭基本資料表811家庭基本資料表88免疫接種記錄 疫苗名稱首次接種時(shí)間麻疹疫苗肺炎疫苗表89周期性健康檢查表間項(xiàng)目血壓*體重子宮頸涂片婦科檢杳EKG乳腺X線檢杳便OB注：周期性健康檢查項(xiàng)目的設(shè)立應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體具體情況表示異常.*此處應(yīng)填寫簡(jiǎn)要結(jié)果（數(shù)字，或正常與否）可以0表示正常;表示可疑;表810健康教育及評(píng)估注：表格內(nèi)填寫執(zhí)行結(jié)果，o表示好，表示上可，X表示差戶主/病人姓名：郵政編碼：首次接觸本診所日期居住住址：聯(lián)系電話：填寫此表格日期建檔護(hù)士：家庭成員基本資料姓名張XX李XX出生年月日1970.6.81972.10.2性別男女與戶主/病人關(guān)系兒子兒媳婚姻狀況已婚出生地北京教育程度大學(xué)職業(yè)教師工作單位XX學(xué)院聯(lián)系電話XXX宗教信仰基督教是否長(zhǎng)期病人否付費(fèi)形式公費(fèi)圖81某一家庭的家系圖舉例圖81某一家庭的家系圖舉例 # 表8-12家庭主要問題目錄序號(hào)問題名稱發(fā)生時(shí)間記錄時(shí)間摘要5果莎結(jié)199139914困好女較育,T流教難交表813家庭生活周期及指導(dǎo)計(jì)劃