適宜各種腹腔鏡手術(shù)麻醉硬膜外麻醉

1、適宜各種腹腔鏡手術(shù)麻醉硬膜外麻醉 教學(xué)內(nèi)容及要求1.了解腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響2.掌握腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理3.熟悉并發(fā)癥及其防治4.了解胸腔鏡手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備與評(píng)估、麻醉選擇、監(jiān)測(cè)5.熟悉胸腔鏡手術(shù)麻醉的術(shù)中注意問(wèn)題、并發(fā)癥及處理6.了解經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)麻醉的選擇，監(jiān)測(cè)7.掌握經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)麻醉的術(shù)中注意問(wèn)題、并發(fā)癥及處理2 第一節(jié) 腹腔鏡手術(shù)的麻醉麻醉特點(diǎn)：1 呼吸、循環(huán)影響顯著 2 麻醉處理的特殊 3 重視并發(fā)癥的防治一. 腹腔鏡手術(shù)對(duì)生理的影響特點(diǎn)： 人工氣腹；二氧化碳生理影響因素：人工氣腹的速度、壓力 二氧化碳的吸收 術(shù)中體位變化3（一）對(duì)心血管的影響（1）腹內(nèi)壓20mmHg表現(xiàn)：

2、 CVP ， SVR ，CO ，CI , MAP 原因：下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受阻，血液回流 4（3）胸腔內(nèi)壓改變 原因：腹內(nèi)壓胸內(nèi)壓 結(jié)果：回心血量，肺內(nèi)分流 心排血量下降，影響心肌舒縮功能 （4）腹內(nèi)壓 原因： 迷走神經(jīng) 結(jié)果：心律失常5 1) 頭高足低位： 回心血量減少 CVP MAP、CI LVESW 2）頭低足高位 回心血量因此：體位改變加重或減輕循環(huán)紊亂，對(duì)體位的過(guò)度傾斜對(duì)老年伴心臟疾患的病人是不利3.CO2溶解吸收的影響 CO2 ： PaCO2 高CO2血癥 機(jī)制：1）直接抑制心肌，擴(kuò)張末梢血管 2）刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng) 增加交感活性， 間接興奮心血管 64.麻醉方式，藥物，手術(shù)操作

3、，通氣技術(shù)，內(nèi)分泌及代謝因素，病人年齡及并存疾病二、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響（一）肺容量 表現(xiàn)：肺容量下降，氣道阻力升高 低氧血癥，高二氧化碳血癥（二）肺動(dòng)力 表現(xiàn)：腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限 呼吸頻率加快（三）V/Q失調(diào) 7（四）CO2吸收 表現(xiàn)：持續(xù)高二氧化碳血癥和呼吸性酸中毒 注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障礙的 病人影響更顯著三、其他 肝、腎血流（P 20 mmHg） 胃內(nèi)壓升高 胃液返流 內(nèi)分泌及代謝變化8二 腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理一、麻醉前準(zhǔn)備和評(píng)估 麻醉前評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估:呼吸循環(huán)功能，能否耐受腹 腔鏡手術(shù)；必要時(shí)施行破腹手術(shù) 麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)對(duì)并存疾病治療；應(yīng)置胃管和尿管；不用使奧的氏括約肌收縮的

4、麻醉性鎮(zhèn)痛藥；靜脈通路選擇上肢靜脈。9二、麻醉選擇 原則：快速，短效，安全，解除人工 氣腹的不適 麻醉方法：全麻 硬膜外麻醉及局麻：適宜各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉：適用于非氣腹腹腔鏡手術(shù)的麻醉及下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉10注意：1嚴(yán)重呼吸抑制的危險(xiǎn)2寒戰(zhàn)及肩部放射性疼痛三、術(shù)中監(jiān)測(cè) 1.循環(huán)和呼吸功能 2.尿量11四、麻醉中注意事項(xiàng) 1. 避免胃充氣127.硬膜外麻醉時(shí)，注意氣腹，體位及麻 醉范圍對(duì)呼吸循環(huán)的綜合影響注意：1腹腔內(nèi)氣體充分排出 2病人完全清醒，呼吸循環(huán)完全恢 復(fù) 3術(shù)后一段時(shí)間氧氣吸入 4胃內(nèi)容物返流誤吸13第三節(jié) 并發(fā)癥及其處理一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥二、低氧血癥、高CO2血癥與酸中毒三

5、、 CO2栓塞四、反流誤吸、惡心嘔吐五 、其他14第二節(jié) 胸腔鏡手術(shù)的麻醉麻醉的關(guān)鍵：應(yīng)用雙腔支氣管插管在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行單肺通氣使手術(shù)側(cè)的肺完全萎陷是施行胸腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵麻醉前的準(zhǔn)備：吸煙、肥胖、高齡、冠心病、肺功能受損的病人應(yīng)充分準(zhǔn)備與適當(dāng)?shù)闹委熉樽砬暗脑u(píng)估 肺功能的測(cè)定15麻醉方法的選擇1 局麻2 肋間神經(jīng)阻滯3 全麻麻醉藥物的選擇1 作用時(shí)間短，蘇醒快的藥物2 HPV的影響：麻醉藥物的影響 避免應(yīng)用擴(kuò)血管藥物3 肌松藥的應(yīng)用 三 手術(shù)中的監(jiān)測(cè)16 對(duì)呼吸循環(huán)的影響較大監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目：2.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，呼氣末二氧化碳濃度四 麻醉中注意的問(wèn)題1 手術(shù)前了解胸腔內(nèi)情況并進(jìn)行處理2 避免影響H

6、PV3 單肺通氣時(shí),吸入高濃度的氧4 手術(shù)開(kāi)始前即行單肺通氣5 緩慢分次膨脹萎陷肺,避免復(fù)張性肺水腫及術(shù)后肺不張17五、并發(fā)癥及處理一、 低氧血癥二、復(fù)張性肺水腫三、心律紊亂18第三節(jié) 經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)的麻醉一麻醉選擇 保持清醒二 監(jiān)測(cè)三麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題19TURP綜合癥1)灌洗壓的高低2)手術(shù)的時(shí)間3)手術(shù)中前列腺靜脈竇的開(kāi)放數(shù)量4)前列腺包膜或膀胱穿孔的部位與程度四并發(fā)癥及處理一、經(jīng)尿道前列腺電切綜合癥20原因:稀釋性低鈉血癥,電切的過(guò)程中前列 腺靜脈竇破裂,灌洗液大量吸收入血主要因素:手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),灌洗壓力高表現(xiàn):神志改變,循環(huán)改變,呼吸改變檢查:低血紅蛋白,低鈉血癥,酸中毒緊急處理21預(yù)防: 1.低壓灌洗,或放置引流管 膜 4.密切觀察,及早處理二、穿孔22人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐