難治性腎病綜合征

1、難治性腎病綜合征定義難治性腎病綜合征(RNS) 是指激素治療無效, 或激素依賴,或反復(fù)發(fā)作,因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥的原發(fā)性腎病綜合征。占30%-50%左右,是目前臨床慢性腎病中治療最為棘手,預(yù)后較差的病種。一般認(rèn)為包括以下幾種情況: (1)激素依賴(2)激素抵抗(3)激素不耐受(4)反復(fù)發(fā)作 (1)激素依賴 用激素治療后,尿蛋白能顯著減少甚至轉(zhuǎn)陰,但在激素減量過程中(尚未達(dá)到維持劑量)腎病綜合征又復(fù)發(fā)者,再加大激素劑量仍然有效。(2)激素抵抗: 足量激素 成人:1 / /day 兒童:1.21.5 / /day 治療12周無效的腎病綜合征患者。 (3)激素不耐受: 患者因活動(dòng)性消

2、化性潰瘍、活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性肝炎、糖尿病腎病等原因不能耐受激素不良反應(yīng)的腎病綜合征患者。(4)反復(fù)發(fā)作: 腎病綜合征患者經(jīng)治療緩解后,半年內(nèi)復(fù)發(fā) 2次以上,或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次以上者。激素治療不規(guī)范 劑量不足減量過快維持時(shí)間不夠規(guī)范激素治療的“十二字方針”激素使用方法不當(dāng)1.重度浮腫患者使用口服強(qiáng)的松, 這類患者應(yīng)改為靜脈途徑使用激素 。 2.肝臟功能不好的患者使用口服強(qiáng)的松 , 最好靜脈給予甲基強(qiáng)地松龍 。 3.藥物之間的相互作用 存在各種并發(fā)癥1.感染 各種感染均可導(dǎo)致腎病綜合征患者對激素不敏感,而成為難治性腎病綜合征,以呼吸道感染最為常見。存在各種并發(fā)癥 會影響腎臟的血液循環(huán),即使激素和其他

3、免疫抑制劑的血漿濃度不低,但到達(dá)腎臟組織的藥物有限,而出現(xiàn)難治性腎病綜合征。存在各種并發(fā)癥(ARF) 發(fā)生急性腎功能衰竭后,腎臟的血液循環(huán)急劇下降,腎組織無法得到治療藥物。存在各種并發(fā)癥4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 嚴(yán)重的低蛋白血癥,會使腎組織局部高度水腫,影響腎臟的血液循環(huán)和藥物的療效。 嚴(yán)重的高脂血癥,加重腎組織的損傷,影響腎臟的微循環(huán),降低藥物的療效。存在各種并發(fā)癥 腎病綜合征患者由于甲狀腺素結(jié)合蛋白的大量丟失,常出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能減退,如果不及時(shí)糾正,會影響激素的療效。嚴(yán)重的病理類型重度系膜增生性腎小球腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 膜增生性腎炎等病理類型的腎病綜合征,往往對激素的

4、反應(yīng)差,易成為難治性腎病綜合征。Treatment 治療多靶點(diǎn)治療Treatment 治療一般治治療非特異治療免疫調(diào)節(jié)劑免疫抑制劑細(xì)胞毒藥物糖皮質(zhì)激素降脂抗凝 利尿消腫 RNSTreatment 治療一般治療 休息,高熱量、低鹽(23g/d)、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食,適當(dāng)限水。利尿消腫袢利尿劑與保鉀利尿劑合用 呋塞米（速尿）：20-120mg/d 螺內(nèi)酯：20mg tid低分子右旋糖酐等擴(kuò)容后再給予速尿2040mg靜脈注射。 人血清白蛋白擴(kuò)容后利尿。單超治療降脂抗凝患者常伴有高凝和血栓形成, 常用低分子肝素(LMWH)抗凝, 他汀類(降膽固醇)或貝特類(降甘油三酯)治 療高脂血癥。 適當(dāng)選用活血化

5、淤的中成藥制劑和血小板抑制劑治療。糖皮質(zhì)激素潑尼松 (Prednisone) : 起始足量:1 / /day ,812 weeks 緩慢減藥:2-3周減原用量10%, 至20 /d更緩 長期維持:以最小有效計(jì)量(10mg)維持半年左右甲基潑尼松龍 (Methylprednisolone) 美卓樂糖皮質(zhì)激素潑尼松:甲潑尼龍:地塞米松 氫化可的松注射液含50%的乙醇,使用時(shí)必須充分稀釋,加25倍的生理鹽水或500毫升的葡萄糖,可靜點(diǎn),不可靜推細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide） : 0.51g/month 150 / 累積量克苯丁酸氮芥 療效較差硫唑嘌呤免疫抑制劑環(huán)孢霉素(Cyc

6、losporin A):激素及細(xì)胞毒藥物治療無效，不影響生長發(fā)育和抑制造血細(xì)胞功能,最嚴(yán)重的副作用為腎毒性,用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。 商品名:新賽斯平膠囊,25mg/粒,免疫抑制劑麥考酚嗎乙酯( MMF)：活性成分為霉酚酸酯 ，該藥對肝、腎、骨髓影響小， 價(jià)格較高。驍悉/塞可平 常用量1.5-2g/d,共用3-6月,減量維持半年 來氟米特(LEF)、氟達(dá)拉濱(fludarbine)免疫抑制劑雷公藤總苷:不但具有皮質(zhì)激素的非特異抗炎作用,而且對活化的T淋巴細(xì)胞也有抑制作用。采用雙倍劑量雷公藤(2mg/kg.d,分次口服)治療RNS取得了較好的療效。 性腺抑制，肝功能受損及外周血白細(xì)胞減少免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療如左旋咪唑,2.5mg/kg,隔日用藥,需用藥數(shù)月,此藥副作用有流感樣癥狀、胃腸不適、皮疹、中性粒細(xì)胞下降等,停藥即可恢復(fù)