胃鏡操作心得1

1、- -胃鏡操作心得（一）進(jìn)鏡方法1、持鏡：左手置于胸前，左手持內(nèi)鏡的操作部，保持操作部直立狀態(tài)，以虎口 及腕部的力量撐住內(nèi)鏡，僅以左手無名指及小指持握內(nèi)鏡操作部，不要抓持 過緊，抓持過緊會影響操作的靈活性；以左手的拇指和中指及無名指調(diào)節(jié)大 小旋鈕，兩指配合保持旋鈕的穩(wěn)定性，以防止圖像晃動而影響觀察（調(diào)整小 旋鈕時視野的晃動幅度很大，可以用旋轉(zhuǎn)鏡身替代）；左手中指用來控制給水、 給氣，左手食指控制吸引按鈕，同時控制凍結(jié)圖像以及解除凍結(jié)；為了防止 過度送氣，可以僅僅用食指控制兩個按鈕，將食指放在吸引按鈕上。右手持軟管部，控制內(nèi)鏡的進(jìn)退，同時可以輔助旋轉(zhuǎn)鏡身，當(dāng)左手旋轉(zhuǎn) 操作部時，右手不可握持過緊，

2、否則鏡身前端無法旋轉(zhuǎn)；當(dāng)右旋鏡身時左手 無法再向右旋轉(zhuǎn)時，可以用右手向左推鏡身在體外的軟管部或者右旋鏡身的 軟管部，在一定程度上可以輔助右旋；同樣手柄放平或者無法左旋時，可以 用右手向右上拉鏡身在體外的軟管部或者左旋鏡身的軟管部，可在一定程度 上以輔助左旋；如果要向左右方向旋轉(zhuǎn)，也可暫時用右手旋轉(zhuǎn),右手抓持鏡身應(yīng)不小于15cm以2030cm為宜；其優(yōu)點有二，首先, 胃鏡插入食管前，握持胃鏡軟管部的右手不必更換位置；抓持過短會導(dǎo)致內(nèi) 鏡剛剛進(jìn)入食道時，右手已經(jīng)抵住口墊，不得不倒手換鏡，這樣會使剛剛進(jìn) 入食道的胃鏡先端部脫出來；握持較長的軟管部的另一個優(yōu)點是，即使在口 腔或咽部存在未能預(yù)料的抵抗，

3、因為內(nèi)鏡自身具有彎曲度和彈性，也能防止 給被檢者帶來痛苦和危險的發(fā)生。我們在動旋鈕之前，一定要明白自己的鏡身的位置：是否發(fā)生過旋轉(zhuǎn)以 及旋轉(zhuǎn)了多少度，旋鈕的上下左右是指鏡身處于正常狀態(tài)沒有發(fā)生任何旋轉(zhuǎn) 或者翻轉(zhuǎn)時的運動方向。發(fā)生了旋轉(zhuǎn)或者翻轉(zhuǎn)后的情況就要具體問題具體分 析了。當(dāng)然，對于圖像而言up的時候都由上方向下移動，鏡身先端部上彎曲; Left時候圖像由左向右移動。鏡身先端部向左彎曲。循腔進(jìn)鏡有2個技巧：A、盡可能沿小彎側(cè)前進(jìn)，痛苦小，到達(dá)幽門鏡身 短；R前進(jìn)時右手把鏡身輕微向舌面方向推壓， 減少鏡身與咽后壁的會厭和 懸雍垂的接觸，患者不適反應(yīng)小。2、咽部到食管入口的操作：胃鏡通過舌根后即

4、可看到會厭軟骨， 偶爾可見聲帶, 食管入口通常處于關(guān)閉狀態(tài)（食管開口位于杓狀會厭裳中的兩個小角軟骨之 問的后方，參見下圖），因為患者一般取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡先端部多數(shù)自然從下 咽部左側(cè)進(jìn)入，應(yīng)以左側(cè)梨狀隱窩為目標(biāo)推動內(nèi)鏡前進(jìn)，從左側(cè)楔狀結(jié)節(jié)的 背側(cè)間隙開始向中央（順時針方向）邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕插入，很容易進(jìn)入食管入口。 插入食管入口的過程中，手下會感知到輕微阻力，通過食管入口的時候，可 以看到直行的毛細(xì)血管，這些血管的走行方向就是我們的進(jìn)鏡方向，內(nèi)鏡先 端部通過食管入口后術(shù)者會有“落空感”。以下四幅圖片就是內(nèi)鏡從口腔到咽部所看到的示意圖，c圖箭頭所指為會厭，d圖線條所指由上至下依次為： 聲帶、聲裳，梨狀

5、窩、楔結(jié)節(jié)。注意：我們以左側(cè)梨狀隱窩為進(jìn)鏡方向，但是并不是真正的進(jìn)入梨狀窩， 只是內(nèi)鏡稍向杓狀會厭裳的左側(cè)緣傾斜即可（指向杓狀會厭裳中的小角軟骨 與楔狀軟骨之間的楔結(jié)節(jié)），內(nèi)鏡先端部最終抵住的部位是楔結(jié)節(jié)，然后稍稍 右旋的同時推進(jìn)內(nèi)鏡就可以很容易的進(jìn)入食管了；如果內(nèi)鏡真的進(jìn)入梨狀窩 就會沒有視野，而且有一定的風(fēng)險，梨狀窩和食管下段的穿孔（多見于側(cè)視 鏡操作）占全部穿孔的50%因此內(nèi)鏡通過咽部時不可過度用力，直接向前 推進(jìn)內(nèi)鏡也是危險的，且不易成功，應(yīng)該在推進(jìn)內(nèi)鏡的同時輕輕的向右旋轉(zhuǎn)（左手操作手柄順時針旋轉(zhuǎn)），右旋之前可以輕輕down有的操作者習(xí)慣通 過咽部的時候抬高左手，實際上這樣的操作和右旋

6、的結(jié)果是一樣的，都是使 內(nèi)鏡的先端部輕微右旋?？偨Y(jié)起來就是：左手先慢慢up,看到梨狀窩后（多 取左側(cè)），左手輕輕down,鏡身前端抵住楔結(jié)節(jié)，并有 略微右旋的動作（在 右側(cè)進(jìn)鏡時稍左旋即可進(jìn)入），同時右手輕輕推送鏡子。推論一一對于通過由 于病變引起的狹窄的食管的時候，也可以用此方法，將鏡身先端部指向管腔， 向前推進(jìn)的過程中遇到有阻力的時候可以一邊旋轉(zhuǎn)鏡身一邊向前推進(jìn)內(nèi)鏡， 往往可以順利的通過狹窄部，而且比較安全。因為簡單的向前推進(jìn)的過程中， 受力部位僅僅是一個點，而旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的時候可以將原來集中于一點的力量分 散開來，因此比較安全，而且旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的力量也比簡單推進(jìn)的力量大，而且 可以使鏡身的先端部

7、自己尋找最容易擴張的進(jìn)鏡方向。尸巾食管開口 K/小角軟骨3、何時讓患者吞咽；一般情況下可以不用讓患者做吞咽動作， 直視下插入即可； 食管開口位于杓狀會厭裳兩小角軟骨的后方，正常處于關(guān)閉狀態(tài)，插入困難 時，要等到內(nèi)鏡前端頂在咽部的楔結(jié)節(jié)的時候，右手推送內(nèi)鏡使內(nèi)鏡前端有 一定的阻力后再讓患者做吞咽動作，待咽部張開時順勢送內(nèi)鏡入食管；因為 吞咽動作引起下咽部肌肉收縮，內(nèi)鏡會被自然的導(dǎo)向正確的方向，同時吞咽 時食管入口部瞬間開啟，咽部抵抗感消失，內(nèi)鏡像被吸入一樣進(jìn)入頸部食管。注意：從內(nèi)鏡的先端部抵住食管入口到通過食管入口（食管第一狹窄）前的時候，經(jīng)常會有一瞬間我們無法看到明確的明確的腔，這時候如何判斷

8、我 們 的進(jìn)鏡方向是否正確是非常重要的，這時，我們可以以我們視野中的直 行的小血管作為我們的進(jìn)鏡方向，只要看到直行血管就可以確定鏡身是在食 管中了；如果視野中看到的是無規(guī)則的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，那么鏡身一定是抵在 梨狀窩里面了，還有一種可能就是進(jìn)到了食管上段的憩室里面了，最好退鏡 重新進(jìn)；如果視野中看到一片蒼白或者灰白的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，那就是進(jìn)到氣管里 面了，必須馬上退鏡。4、通過食管：內(nèi)鏡插入食管后（距門齒15cm后），即可邊注氣，觀察食管腔有 無狹窄及其它病變后，邊通過胃鏡，一般在距門齒 40cm左右（38cm-42cmm 可見賁門及上方的齒狀線，在賁門開放狀態(tài)下將胃鏡插入胃體，注意：在尚未確定沒有食

9、管靜脈曲張前絕對不可以吸引食管內(nèi)的粘液，乙肝陽性病人尤 其應(yīng)該注意。有關(guān)食管的幾個數(shù)值：成人食管平均長度約2025厘米，平均約直徑2 厘米，食管有三個生理性狹窄區(qū)：第一生理性狹窄區(qū)為食管入口處 （相當(dāng)于 C6水平），距門齒距離約16-17厘米；第二狹窄為主A弓及左主支氣管橫跨 食管前壁處，距門齒約26-27厘米；第三狹窄為食管穿過膈肌裂孔處 （相當(dāng) 于T11水平），距門齒約40-45厘米；心臟引起食管壓迫一般距門齒 35厘 米，相當(dāng)于右心房部位，食管調(diào)搏也將電極插至此處。另外，上部胸部食管 被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。5、進(jìn)入胃后繼續(xù)注氣，將胃體張開后，在胃體

10、上部可見一弧跡，（反轉(zhuǎn)時較易于 觀察）其右上方為胃底穹窿部，左下方為胃體部。此時不宜過分充氣，否則 進(jìn)入幽門會比較困難。6、通過賁門、胃底、進(jìn)入胃體：胃鏡通過賁門的時候，要循腔進(jìn)鏡，此時腔在 視野的左下方（如前兩幅圖片），調(diào)節(jié)彎角鈕向左（左旋鏡身）、向下（Dowr） 即可使內(nèi)鏡進(jìn)入胃體；可以循大彎側(cè)的縱行皺裳為向?qū)?，但是以大彎皺裳?向?qū)r，一般要經(jīng)過粘液湖，切要走行的距離也比較遠(yuǎn)，應(yīng)該盡可能沿小彎 側(cè)前進(jìn)，這樣鏡身接觸胃壁幾率小，患者痛苦小，而且到達(dá)幽門時鏡身短。具體的操作方法是 大鈕向前推（Dowr）,隨后小鈕向下打（Left ）,打旋 鈕具體的時機和程度要以看清楚腔為標(biāo)準(zhǔn)。 當(dāng)然這樣的操

11、作動作幅度比較小，姿勢比較優(yōu)美，但是實際操作中的難度比較大。比較簡單常用的做法一般都是一一左旋操作手柄同時加上Up大鈕，這樣的操作比較簡單，容易掌握，同時抬高握持鏡身軟管部的右手，以彌補左旋 不足。劉老師的觀點：左旋的同時使操作手柄放平，可以使大小兩個旋鈕同時 向操作者自己的方向打，即大拇指下壓兩旋鈕，這樣比較省力。我的理解：我們剛剛進(jìn)入胃體的時候，腔一般都是在視野的左下方，我們的目的是要使 鏡身前端向左下方動，所以要左旋鏡身向下（down）,這肯定沒有問題，劉老 師的做法是：左手放平（相當(dāng)于鏡身左旋 90度），這時候up變成了向左，下 壓小旋鈕（L）就變成了向下，最后的結(jié)果還是鏡身前端轉(zhuǎn)向左

12、下方。我覺得 左旋操作部或者down,不如up或者放平鏡身容易。我們還是看著圖來講比較方便一些，看清賁門結(jié)構(gòu)（上圖1）,稍稍推進(jìn)內(nèi)鏡我們就會看到上圖2,這時候可以看到胃腔在左下方，循腔進(jìn)鏡，左旋加 up的目的是通過賁門（否則鏡身的先端部就會頂在賁門小彎，上圖 3、4）,通過 賁門后立刻右旋（如下圖1）,這時候就可以看到胃腔在右上方，胃鏡就已經(jīng)進(jìn) 入到了胃體（下圖2、3、4）0通過賁門后如果沒有及時的右旋復(fù)位，就會轉(zhuǎn)到 胃底腔里面去了，那樣最好稍稍后退，然后再從新進(jìn)鏡。7、通過胃體：進(jìn)入胃體后，循腔進(jìn)鏡，此時腔位于視野的 右上方（如上圖后兩 幅），最好循大彎側(cè)的縱行皺裳為向?qū)В?右旋轉(zhuǎn)鏡身，使

13、內(nèi)鏡恢復(fù)常態(tài)，手 柄變?yōu)橹绷⑽淮怪庇诓∪碎L軸，至胃體下部后調(diào)大鈕 向上（up）,胃鏡在粘液 湖上方沿胃體小彎側(cè)通過，盡量 不要浸入粘液湖，使胃鏡進(jìn)入胃竇部。 注意 1：若在進(jìn)鏡中看到黑色鏡身，表示胃鏡已經(jīng)在胃底反轉(zhuǎn)，此時可退鏡至賁門 下方，調(diào)整方向后再插入，不可在胃底過多反轉(zhuǎn)，造成病人不適；注意2：避免出現(xiàn)視野發(fā)紅，出現(xiàn)視野發(fā)紅說明內(nèi)鏡的先端部抵住胃粘膜，這時患者 的惡心、不適感會加重，處理的方法只有退鏡或者送氣，看清楚后在進(jìn)行下 面的操作，不可盲目操作。注意3：看到胃體內(nèi)有較深的潰瘍的時候，就要 盡量少送氣，通過的時候避免碰到潰瘍上面的血痂。注意4：懷疑出血的病人，進(jìn)入胃內(nèi)后一定要先拍一張粘

14、液湖的照片。8、胃竇部的通過：牛角胃的胃竇與胃體幾乎是直線，進(jìn)鏡十分容易；鉤狀胃的胃竇和胃體幾乎平行，必須強力調(diào)節(jié)大鈕向上，推送胃鏡才可以進(jìn)入胃竇（進(jìn) 鏡時有可能會看到幽門逐漸遠(yuǎn)離視野， 但是繼續(xù)進(jìn)鏡就可以進(jìn)入幽門）；進(jìn)入 胃竇后要使幽門口始終保持在視野的中央，以便推進(jìn)內(nèi)鏡進(jìn)入球部。10、幽門與十二指腸的通過：要領(lǐng)：跟住幽門一一利用調(diào)整旋鈕和旋轉(zhuǎn)鏡身，使 幽門始終保持在視野的中央。在幽門口處于開啟狀態(tài)及胃竇部蠕動正常的情況下，只要對準(zhǔn)幽門口進(jìn)鏡，就可以通過幽門；若幽門緊閉，胃竇蠕動又較 劇烈時則進(jìn)入球部較困難，此時囑病人平靜呼吸，調(diào)整角鈕使胃鏡端部正面 對準(zhǔn)幽門口，并盡量向幽門靠近，只要幽門無

15、病變，在緊貼幽門口同時幽門 會自然開啟。在幽門開放情況下，通過幽門時，術(shù)者會有“落空感” 。劉老師語錄：1、進(jìn)入幽門的小技巧：進(jìn)入幽門困難的時候，可以先稍微 退鏡后先盡量吸氣（因為胃內(nèi)的氣體越多，通過幽門就越困難），然后，對準(zhǔn) 幽門推進(jìn)內(nèi)鏡，若幽門在向前推進(jìn)的過程中發(fā)生了偏移，我們一定要記住幽 門偏移的方向，然后再次后退鏡身，再次向前推進(jìn)鏡身的時候，要在推進(jìn)的 過程中適當(dāng)?shù)南蛴拈T偏移的方向旋鏡或者打小旋鈕，目的就是跟住幽門，這 樣做的成功率就會大大提高。2、敲門法：進(jìn)入幽門困難者可用敲門法一一在幽門前反復(fù)進(jìn)退胃鏡幾次，刺激其植物神經(jīng)使其以為有食物到來而舒張幽門, 則可乘機推進(jìn)胃鏡通過幽門。通過

16、幽門后若無視野，提示胃鏡緊貼球部前壁，可稍稍向后退鏡并注氣或注水，（右手握住鏡身，保持右手與口墊之間的距離不變， 鏡身垂直于病人 縱軸防止鏡身前端滑出球腔）即可看到十二指腸球腔四壁。視野正前方為前 壁，是十二指腸球部最容易觀察的部位，也是潰瘍的好發(fā)部位；視野的上方 是小彎（球內(nèi)若有液體存留則會存留于小彎側(cè)），視野的下方是大彎，顯示不 清的時候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕（down/up）, 一般向上調(diào)整大鈕（up）可以觀察 小彎側(cè)，向下調(diào)大旋鈕（dowrn）可以觀察大彎側(cè)；后壁位于視野的右方，顯 示不清的時候稍后退并且右旋可觀察后壁，或者可以在退出時觀察后壁，后壁也是潰瘍的好發(fā)部位，觀察一定要仔細(xì)，但是，

17、退鏡觀察時，稍有不慎就 會脫出，還得二次進(jìn)鏡。如上圖第一副所示，對準(zhǔn)幽門，我們看到的圖像就是第二幅圖了，這時 候如第三幅圖片所示；向前推送胃鏡，如果進(jìn)的剛剛好的話，我們就可以進(jìn) 入球部的前壁，也就是第四幅圖片了。如果你推進(jìn)的過多的話，就如下圖第 一副所示，胃鏡的先端部就會頂在十二指腸的前壁，你就會看到下圖的第二 進(jìn)圖片了一一視野一片紅色（類似而已，這幅圖片僅僅是考得比較近，還沒 有頂?shù)角氨冢?；這時候我們只要稍稍向后退鏡，如下圖 3所示，就可以清楚地 看到圖4所示的前壁。卜列都是是球部的圖片，箭頭所指為十二指腸上角11、通過十二指腸上角進(jìn)入十二指腸降段：胃鏡進(jìn)入球部后，看清十二指腸上角 后，此時

18、腔一般在視野的 右上方，向右旋轉(zhuǎn)鏡身（順時針轉(zhuǎn)向，一定要充分 但是不要過分），并調(diào)節(jié)角鈕向右（左手充分右旋可代替角鈕右旋，而且右旋 要比打小旋鈕容易）及向上（緩慢up到底并保持固定不變），在此過程中看 到光亮就說明已經(jīng)成功了一一通過十二指腸上角，進(jìn)入十二指腸降段。旋轉(zhuǎn)的時機：向前進(jìn)鏡至十二指腸上角在視野的右側(cè)將要消失的時候，就可以充 分右旋加up 了，看到光亮處即到。進(jìn)入降段后繼續(xù)前進(jìn)的方法：劉老師語錄：通過十二指腸上角后，保持 旋鈕位置，充氣的同時向后提拉，取直鏡身，胃鏡在胃內(nèi)拉直的時候就會自 動進(jìn)入降部遠(yuǎn)端。乳頭的觀察：為了看清十二指腸乳頭，可以在通過將部后 向前推進(jìn)鏡身同時稍微左旋，就可

19、以看到十二指腸乳頭，退鏡時候也可以觀 察到乳頭，但是一般無法仔細(xì)觀察和拍照；懷疑乳頭病變，而前視鏡觀察不 清的時候可以換十二指腸鏡觀察。 注意：若在進(jìn)入降段前發(fā)現(xiàn)有十二指腸球 前壁有潰瘍，則不要勉強進(jìn)入降段，因為操作不當(dāng)，暴力操作時候極易引起 穿孔，要迅速完成檢查，也不要過分充氣，以免引起穿孔，可于治療后復(fù)查 時再觀察降部。我們看著圖片來講解一下，胃鏡進(jìn)入球部后，上圖1所示，看清十二指 腸上角后，此時腔一般在視野的右上方（上圖 2）,稍稍向前推進(jìn)鏡身（上圖 3）,至十二指腸上角在視野的右側(cè)將要消失的時候 （上圖四），向右旋轉(zhuǎn)鏡身 （下圖1）,在此過程中看到光亮就說明通過十二指腸上角，進(jìn)入十二指

20、腸降 段（下圖2）0通過十二指腸上角后，保持旋鈕位置，充氣的同時向后拉直鏡身，胃鏡在胃內(nèi)拉直的時候就會自動進(jìn)入降部遠(yuǎn)端 （下圖3,比較上圖3就 更加一目了然了）。此時如果向前推送鏡身，鏡身頂在大彎側(cè)，不僅操作不方 者，而且患者會難以忍受（下圖 4）。（二）觀察方法1、十二指腸降段：十二指腸粘膜為環(huán)形皺裳，呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu)，但是比 空腸的皺裳要寬大一些（畢羅II式手術(shù)的輸出段和輸入段就是典型的空腸結(jié) 構(gòu)）,注意充分利用調(diào)整彎角鈕及注氣等方法， 避免鏡面貼壁使視野不清。在 常規(guī)情況下，上消化道內(nèi)鏡檢查的終點為十二指腸降段，若疑有十二指腸乳 頭病變，前視鏡亦可觀察乳頭的側(cè)面像，但若觀察不滿意，可

21、更換用十二指 腸鏡檢查。胃鏡由十二指腸降段退出的時候，要盡量邊調(diào)節(jié)旋鈕同時適度的 旋轉(zhuǎn)鏡身，逐個皺裳進(jìn)行仔細(xì)觀察，盡量避免一下子從降段里面脫出來。2、降段四壁的命名：以乳頭為定位標(biāo)準(zhǔn)，十二指腸乳頭及縱行皺裳所在的一側(cè) 為內(nèi)測壁，具對側(cè)外側(cè)壁，二者之間為前壁和后壁，順時針方向依次為：內(nèi) 測壁，前壁，外側(cè)壁，后壁。水平定位也是以十二指腸乳頭為標(biāo)準(zhǔn)，平乳頭、 乳頭下（上）xx cm水平。下面的十二指腸降段的圖片的縱行皺壁均在右側(cè)。 但是隨著鏡身的旋轉(zhuǎn)，其各壁在視野中的位置也可以隨之改變。3、十二指腸球部：內(nèi)鏡通過幽門即可觀察球部（參見進(jìn)鏡部分），退鏡時當(dāng)內(nèi)鏡 退至幽門緣，稍稍注氣后球部前壁即在視野中

22、，視野的上方是小彎（球內(nèi)若 有液體存留則會存留于小彎側(cè)），視野的下方是大彎可在幽門口進(jìn)行觀察，顯 示不清的時候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕（down/up）, 一般向上調(diào)整大鈕（up）可以 觀察小彎側(cè)，向下調(diào)大旋鈕（down）可以觀察大彎側(cè)；后壁位于視野的右方， 顯示不清的時候稍后退并且右旋可觀察后壁。提示：防止鏡身自動“滑出”球腔的方法為：1、右手持鏡身固定，保持右手與口墊之間的距離不變。2、鏡身垂直患者身體縱軸以使鏡身無法滑出。如下圖藍(lán)色箭頭所指為前壁，黑色箭頭所指為后壁，二者之間分別為前壁及后壁。4、球部四壁的命名：類似胃部，即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎 （視野上方）及大彎（視野下方）

23、。5、胃竇的觀察：以幽門為中心，調(diào)節(jié)彎角鈕分別觀察胃竇四壁（視野的上、下、 左、右分別為胃竇的小彎、大彎、前壁及后壁），即前壁（視野左側(cè)）、后壁 （視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）；若小彎無法全部窺視 （如下圖3）,可將胃鏡沿大彎側(cè)作反轉(zhuǎn)觀察。方法：彎角鈕向上 （Up）,推進(jìn)胃鏡（進(jìn)鏡與up同時進(jìn)行），即可清楚的觀察胃竇小彎側(cè)（如下圖 4）。觀察 胃竇及幽門時不僅要觀察各壁是否正常，還要觀察幽門啟閉運動及是否有十二指腸液反流等功能性改變。幽門方位變化少，較容易觀察，但小彎近胃角 處有時要反轉(zhuǎn)觀察，前后壁的觀察可以調(diào)整小鈕向左或向右觀察，也可以靠 旋轉(zhuǎn)鏡身來實現(xiàn)。6、胃角的觀察：胃

24、角是由小彎折疊而成，前視鏡觀察較困難。在胃竇部可用低 位反轉(zhuǎn)法（進(jìn)鏡至胃竇體交界正對幽門盡量使彎角鈕向上，推進(jìn)胃鏡即可， 進(jìn)鏡與up同時進(jìn)行），可見兩個腔，上方為胃體腔（可見鏡身），下方為胃竇腔（可見幽門），交界的切跡即為胃角切跡（如前兩圖所示），視野的左側(cè)為 前壁，右側(cè)為后壁，胃角處為小彎，胃角對側(cè)為大彎，前后壁間距成人為5cm 左右；當(dāng)胃鏡退至胃體中下部時，可對胃角作正面觀察，可見一拱形切跡即 為胃角（后兩圖蘭色箭頭所指）。翻轉(zhuǎn)的技巧：鏡身先端部位于胃竇體交界處的時候（大彎側(cè)縱行皺裳消 失的地方），左手拇指一邊向下打大鈕（Up）,同時右手慢慢的向前推送內(nèi)鏡， 鏡身就會自然翻轉(zhuǎn)過來，就可以清

25、楚地看到胃角了，在翻轉(zhuǎn)就可以看到黑色 的鏡身和胃竇和胃體兩個腔了。 注意1： Up與進(jìn)鏡必須同時進(jìn)行，否則無法 實現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。注意2:翻轉(zhuǎn)前應(yīng)該充氣使胃腔充盈，充氣不良的胃腔也是很難 反轉(zhuǎn)的，彌漫浸潤型胃癌（皮革胃）的病人往往充氣擴張不良，很難實現(xiàn)翻 轉(zhuǎn)。7、胃底、賁門部的觀察：要觀察胃底（穹隆部）需作反轉(zhuǎn)觀察，有兩種方法：1）、低位反轉(zhuǎn)法：即在胃竇反轉(zhuǎn)觀察胃角后（參見前面的操作），繼續(xù)推 進(jìn)胃鏡鏡面即轉(zhuǎn)向胃體腔，輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見賁門（右旋之前先左旋繞過 胃角后再右旋），向后提拉胃鏡，最好看清胃體小彎側(cè)后再提拉胃鏡，胃鏡前 端沿胃體小彎側(cè)提拉至胃底部，小彎側(cè)在視野的上方，大彎粘液湖在視野的 下方

26、，這樣胃鏡前端不會侵到粘液湖中，這樣一來比較安全，二來不會碰到 胃壁，患者的反應(yīng)會比較小一一甚至可以說沒有惡心反應(yīng)，回拉鏡身使鏡面 接近賁門處，即可觀察胃底及賁門；左右旋轉(zhuǎn)觀察，不要遺漏鏡身后賁門小 彎側(cè)。觀察完胃竇，胃角后繼續(xù)向前推進(jìn)胃鏡鏡，同時大旋鈕up鏡身的先端部即轉(zhuǎn)向胃體腔，輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見賁門和胃底結(jié)構(gòu)， 具體過程如下圖所示右旋的時機：視野中胃角呈1點一7點位置時候就可以右旋，右旋之前 先左旋繞過胃角后再右旋，此時，此時鏡身在胃體內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胃體腔空間大， 不會碰到胃壁，患者的反應(yīng)比較小，旋轉(zhuǎn)的時候視野呈逆時針方向旋轉(zhuǎn)，胃 體小彎側(cè)轉(zhuǎn)至視野的上方；當(dāng)然還可以在胃竇部翻轉(zhuǎn)鏡身后，左旋看清

27、賁門 后向后提拉鏡身，左旋不夠的時候還可以將左手操作部放平，同樣可以看清 楚胃底和賁門，但是往往要經(jīng)過粘液湖。注意1：反轉(zhuǎn)觀察時，左右旋轉(zhuǎn)時要使鏡身軟管部呈伸直狀態(tài) （所謂“直” 并不是真正的一條直線，是鏡身盡可能保持伸直，重要的是鏡身的體外部分 要在同一平面上），否則鏡身處于屈曲狀態(tài)時旋轉(zhuǎn)，扭矩被消耗在體外的神曲 上，會影響鏡身前端的旋轉(zhuǎn)而影響觀察；注意2：反轉(zhuǎn)觀察時，視野下方為小彎，上方為大彎，左側(cè)為后壁，右 側(cè)為前壁，但是，反轉(zhuǎn)過程中往往會伴有內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)，因此四周方向會有所 改變。下面四幅圖四幅圖為胃底穹窿，下方的弧形皺壁為底體分界其上方為 穹窿部，具下為胃體上段的大彎側(cè)，鏡身處與小彎相

28、連，左右分別與胃體的 前后壁相連續(xù)。注意3：向后提拉胃鏡過程中，可以充分觀察胃底賁門即可，不可過分 向后提拉，以免患者劇烈惡心時胃鏡脫入食管。就好像下面的x光片上的結(jié)果一樣，場面不好收拾。注意4：旋轉(zhuǎn)時若感覺旋轉(zhuǎn)不到位而左手無法再進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，可以改變 兩手的相對高度（抬高右手、放低左手可輔助左旋，抬高左手、放低右手可 輔助右旋），或者右手旋轉(zhuǎn)鏡身，也可以轉(zhuǎn)動身體以便于左手旋轉(zhuǎn)；另外，向 左推鏡身的體外部分相當(dāng)于右旋鏡身，向右推鏡身的體外部分相當(dāng)于左旋鏡 身。2）、高位反轉(zhuǎn)法：將胃鏡退至胃體上部時（實際操作是在圖片1的位置稍稍往上的位置翻轉(zhuǎn)），轉(zhuǎn)動鏡身向右同時調(diào)彎角鈕向上，繼續(xù)推送胃鏡，此 時胃

29、鏡緊貼賁門口處反轉(zhuǎn)，調(diào)整角鈕即可仔細(xì)觀察賁門，此法多用于活檢或 者治療時的操作。9、胃體的觀察：觀察完胃底及賁門后，可以左右旋轉(zhuǎn)鏡身向前送鏡觀察胃體， 看著胃體小彎向前送鏡，這時候是觀察胃體小彎側(cè)的最好時機，同時可以旋 轉(zhuǎn)觀察胃體的大彎及前后壁，送鏡到達(dá)竇體交界的時候一一也就是看到胃角 后，左手松開旋鈕，鏡身靠彈性自然復(fù)位，回復(fù)到伸直狀態(tài)，視野正是竇體 交界，我們就可以邊退鏡邊觀察胃體了。一邊退鏡一邊充足氣可以充分觀察胃體大彎及前后壁，這樣胃體就毫無 遺漏的觀察全了。胃體腔類似隧道，下方大彎側(cè)粘膜皺裳走行呈腦回狀，皺 裳間的粘膜無法觀察清楚，必須充足氣體使其充分展開才可以觀察清楚，充 足氣體的

30、標(biāo)準(zhǔn)就是粘膜皺裳呈指狀分開就可以了，如果皺裳消失、大彎粘膜 完全展開則是通氣過度的表現(xiàn)（過度通氣后患者腹脹難忍，惡心反應(yīng)加重），胃體上方小彎為胃角的延續(xù)部（但是這時候小彎觀察不好，可是前面我們已 經(jīng)觀察過了），左右分別為胃體的前壁及后壁， 可以調(diào)節(jié)小鈕觀察前后壁，也 可以依靠旋轉(zhuǎn)鏡身來觀察前后壁。如下圖所示，大彎、后壁、前壁、小彎無 一遺漏。胃體較大可分為上、中、下部，中部又稱為垂直部，由于其后壁與胃鏡 面呈切線關(guān)系，因而易遺漏病變，可調(diào)整彎角鈕向右觀察，但是有的時候這 樣的效果并不是很好，我們的做法是一邊右旋鏡身，一邊up大鈕，使鏡身先 端部略屈曲的狀態(tài)下，在底體交界底旋轉(zhuǎn)半周，這樣就可以仔

31、細(xì)的觀察胃體 后壁及竇體交界了，觀察結(jié)束后一邊左旋復(fù)位，同時使大鈕復(fù)位，旋轉(zhuǎn)過程 中我們打旋鈕的幅度要以看清楚腔為目的，一定要看著腔保持清晰的視野的 情況下旋轉(zhuǎn)和觀察，當(dāng)然也可以左旋觀察，但是比較而言不是很方便，而且 姿勢也不是很優(yōu)美。旋轉(zhuǎn)時機：退鏡至底體交界時，當(dāng)看到大彎皺裳逐漸遠(yuǎn)離視野的時候 （或 者看到視野的右方后壁出現(xiàn)向右的急轉(zhuǎn)彎的時候）即可旋轉(zhuǎn)一一此時鏡身前 端伸直幾乎垂直于大彎所在的平面。這時候輕輕的邊旋轉(zhuǎn)鏡身邊up,就可以將胃底體交界大彎及底體交界處的胃體前后壁都看清楚。第一副圖片為正常 觀察時的圖像，后壁顯示不佳；下面八副圖片順次顯示了左旋過程的圖像變 化過程，第八附圖底體交界

32、后壁位于視野的左下方此時后壁可以充分顯示， 倒鏡時候觀察不清的底體交屆大彎側(cè)亦可以清楚的觀察。注意：右旋時視野逆時針方向旋轉(zhuǎn)，左旋時視野順時針方向旋轉(zhuǎn)，與內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)方向相反。如 果我們不這樣話，就很容易遺漏胃大彎底體交界還有前后壁的底體交界的病 變，因為，單純的正鏡觀察或者倒鏡觀察都無法理想的顯示這個部位。9、食管、賁門的觀察：結(jié)束胃部觀察后，應(yīng)吸凈胃內(nèi)氣體，以減少腹脹（胃鏡 處于胃體中吸氣），將胃鏡退至食管下方，正面觀察賁門口，并注意觀察賁門 啟閉情況。食管全長約2025cmi等分為上中下三段，食管下端是食管炎及 食管癌的好發(fā)部位，應(yīng)仔細(xì)觀察，白色齒狀線，成犬牙交錯狀，是胃部腺上 皮與食管鱗

33、狀上皮交接部位（SCJ）。關(guān)于胃食管交界的標(biāo)志：a、胃粘膜皺壁 消失處之上數(shù)毫米至1厘米為胃食管交界部（GEJ）的標(biāo)志；b、在胃His角水 平有一橫行的粘膜皺裳為胃食管交界在腔內(nèi)的表現(xiàn)，也表示胃食管交界。下 面四幅為食管下段圖，前兩圖示其粘膜血管為較密集的縱行排列，后兩圖可 見齒狀線。注意：齒狀線與胃食管交界部二者不是同一個概念，二者部位比 較相近，但是并不是同一結(jié)構(gòu)，前者用于描述粘膜的交界，為食管粘膜鱗狀 上皮與胃粘膜柱狀上皮的分界線，位置可變，可以因為疾病等原因（如 Barrett食管）而發(fā)生改變；后者用來定義胃與食管的肌性連接，位置比較 恒定。關(guān)于食管各壁的判定：由于食管為一直行管道，其

34、定位與胃及十二指腸 不同，視野的上方為右側(cè)壁，下方為左側(cè)壁，左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁 ，但 是鏡身旋轉(zhuǎn)的時候會發(fā)生改變，難以判斷的時候可以依據(jù)食管內(nèi)殘留的液體 來判斷一一液體潴留側(cè)為左側(cè)壁； 食管中段有左心房壓跡（左側(cè)壁），并可見 搏動運動；亦可見支氣管壓跡（前壁：距門齒約 26-27厘米）；上部胸部食管 被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。中部是食管憩室的好發(fā)部位應(yīng)予注意。本組的四張圖片為中段食管，血 管呈樹枝狀并可見左主氣管壓跡（前壁），在食管的前壁由右上方走向左下走 行。10、胃內(nèi)圖像不變的規(guī)律：正鏡時小彎、后壁、大彎、前壁、小彎是按順時針排 布，無論如何旋轉(zhuǎn)；反

35、轉(zhuǎn)觀察時排列順序為小彎、前壁、大彎、后壁、小彎 呈順時針排列，比如小彎在視野的上方時候，左側(cè)為后壁，右側(cè)為前壁；小 彎在視野的下方時候，視野左側(cè)為前壁，視野右側(cè)為后壁，大彎的對側(cè)就是 小彎；確定大彎、小彎中的一個后即可確定前壁和后壁（胃體腔以縱行皺裳 定位大彎；胃竇腔以胃角定位小彎；胃底部鏡身后與小彎相連續(xù)，胃底穹窿 部遠(yuǎn)離鏡身處與胃體大彎側(cè)相連）?？梢赃@樣記憶：看到鏡身則前后對換。12、黏液湖吸引時的注意問題：在左側(cè)臥位時，胃底與胃體上部交界處位于胃內(nèi) 最低部位，此時有胃液貯留，稱為黏液湖。要想看到黏液湖下面的胃粘膜， 就要吸凈黏液湖，吸引黏液湖的時候，可以正鏡吸引也可以倒鏡吸引，應(yīng)防 止吸引的時候誤吸胃粘膜引起副損傷，正常吸引時，吸引器的聲音是連續(xù)的, 視野中可以看到水在晃動的影像。在此有幾個需要注意的問題：問題1：吸引時候最好使