咸陽市男性不育成因分析

1、咸陽市男性不育成因分析調(diào)查問卷PAGE PAGE 5咸陽市男性不育成因分析調(diào) 查 問 卷 前 言本調(diào)查問卷的主題是對咸陽市男性不育患者影響生育能力的相關(guān)個(gè)人生活習(xí)慣及病史的收集，是我院泌尿外科承擔(dān)的省級科研項(xiàng)目。其主要目的是對咸陽市男性不育患者的成因進(jìn)行采集、統(tǒng)計(jì)、分析，明確我市男性不育患者導(dǎo)致不育的高危暴露因素和主要成因，從而能夠?qū)ξ沂心行圆挥念A(yù)防提供指導(dǎo)意義；另一方面，本研究也能為我市計(jì)劃生育起一定的參考作用。本研究的主持者及參與者向您鄭重承諾：您在本調(diào)查問卷所涉及到的所有的個(gè)人隱私信息，我們有義務(wù)也有責(zé)任為您保密，僅用于本研究的統(tǒng)計(jì)分析。本研究的主持者及參與者對您的參與及對本研究項(xiàng)目的

2、支持表示衷心的感謝！姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：籍貫： 聯(lián)系電話: 電子郵箱：家庭住址： 1、結(jié)婚后在未采取任何避孕措施的前提下，達(dá)多長時(shí)間不育：（1）一年（2）二年（3）三年 （4）其他：_2、您是否有吸煙的生活習(xí)慣？（如果“無”，請到5題）（1）有 （2）無3、您開始吸煙到現(xiàn)在的時(shí)間：_年4、您每天的吸煙量：_支/天5、您是否有酗酒的生活習(xí)慣？（如果“無”，請到8題）（1）有 （2）無6、您開始酗酒到現(xiàn)在的時(shí)間：_年7、您每天的飲酒量：_ /天8、您是否有使用電腦的習(xí)慣？（如果“無”，請到12題）（1）有 （2）無9、您電腦的樣式：（1）臺式機(jī) （2）筆記本10、您每天使用筆記本的時(shí)間：

3、_小時(shí)11、您使用筆記本的習(xí)慣方式：（1）放在書桌上 （2）放在膝蓋上 （3）放在床上 （4）其他：_12、您每月的夫妻間性生活的頻率大約 次/月。13、您是否曾使一個(gè)女子受孕：（1）有 （2）無14、您是否既往來本院或其他醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療: （如果“無”，請到16題）（1）是 （2）否15、進(jìn)行了何種檢查及治療：_16、您是否有泌尿系感染病史：（1）有 （2）無 （3）未查17、您是否有以下生殖系疾病史（多選）：（1）前列腺炎 （2）附睪炎 （3）睪丸炎（4）隱睪 （5）睪丸扭轉(zhuǎn) （6）精囊炎 （7）生殖系結(jié)核病史 （8）睪丸損傷 （9）睪丸腫瘤 （10）精索靜脈曲張 （11）陰莖勃起功能

4、障礙 （12）早泄 （13）其他： 18、您是否既往或現(xiàn)患有各系統(tǒng)疾病病史？（1）無（2）糖尿?。?）結(jié)核病（4）慢性呼吸道疾?。?）胰腺纖維囊 HYPERLINK /men/jibing/xingbing/ t _blank 性?。?）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（6）腮腺炎 （7）垂體或下丘腦疾病 （8）腎上腺疾病 （9）甲狀腺疾病 （10）克氏綜合征 （11）其他： 19、父母身體健康情況： 20、有無先天性家族性疾病的家譜：（1）無 （2）有： 21、您的母親是否有早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎和墮胎史：（1）有 （2）無22、您的兄弟姐妹的健康狀況： 23、您的兄弟姐妹的生育狀況： 24、您的飲食嗜好： 附錄（一）：精液常規(guī)（本表單應(yīng)有調(diào)查者進(jìn)行抄寫記錄）檢驗(yàn)項(xiàng)目 結(jié)果 顏色 活動(dòng)力 量 液化時(shí)間 存活率 精子形態(tài) 計(jì)數(shù)檢查單位： 檢查時(shí)間：附錄（二）：前列腺液常規(guī)（本表單應(yīng)有調(diào)查者進(jìn)行抄寫記錄）檢驗(yàn)項(xiàng)目 結(jié)果粘液 白細(xì)胞 紅細(xì)胞 卵磷脂小體 其他檢查單位： 檢查時(shí)間：備注： 感謝您的參與，本調(diào)查問卷請調(diào)查人妥為保存，避免個(gè)人資料流失，如方便最好將材料以電子版保存， HYPERLINK mailto