壓瘡預(yù)防以及護(hù)理(2)

1、關(guān)于壓瘡預(yù)防及護(hù)理 (2)第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四個(gè)部分壓瘡護(hù)理新動(dòng)態(tài)壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防個(gè)案護(hù)理第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 壓瘡護(hù)理新動(dòng)態(tài)第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月世界壓瘡預(yù)防日 NPUAP 隨著世界人口老齡化的發(fā)展，壓瘡成為世界各國(guó)需要面對(duì)的嚴(yán)重問(wèn)題，據(jù)美國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，每年用于壓瘡管理的費(fèi)用約110億美元，單個(gè)壓瘡的治療成本約500至7萬(wàn)美元。 EPUAP 英國(guó)每年用于預(yù)防和治療壓瘡費(fèi)用近20億英鎊，占英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生保健支出的4%，住院患者壓瘡發(fā)生率4.7%-32.1%，護(hù)理之家22% 中國(guó) 目前，我國(guó)尚無(wú)確切數(shù)據(jù)報(bào)道相關(guān)費(fèi)用

2、，但壓瘡一旦發(fā)生，既增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又造成資源巨大浪費(fèi)，預(yù)防是解決問(wèn)題最經(jīng)濟(jì)舉措，現(xiàn)已成為全球熱點(diǎn)研究課題 壓瘡預(yù)防日 雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)已投入了巨大資源預(yù)防和管理壓瘡，但發(fā)生率依然很高，普通大眾對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)更是非常薄弱。因此歐美等國(guó)家不斷加強(qiáng)對(duì)壓瘡預(yù)防的宣傳和教育，提高其預(yù)防效果，為此將每年11月第3個(gè)星期四定為“世界壓瘡預(yù)防日”第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月今年全球壓瘡預(yù)防日：11月19日 我國(guó)是世界人口大國(guó)，老齡化發(fā)展更快，很多城市65歲以上人口超過(guò)20%，預(yù)防壓瘡是勢(shì)在必行，雖然大醫(yī)院預(yù)防水平較高，而下級(jí)醫(yī)院和群眾預(yù)防水平、意識(shí)較差，故我們更需要宣傳和普及壓瘡預(yù)防知識(shí)

3、。 第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡名稱(chēng)的更新褥瘡 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教材壓瘡（壓力性潰瘍） 2007年NPUAP把褥瘡更改為壓力性潰瘍（壓瘡）壓力性損傷 2016年4月13日NPUAP將壓力性潰瘍更改為壓力性損傷第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡定義更新傳統(tǒng)定義局部組織長(zhǎng)期受壓， 血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。2014版國(guó)際壓瘡指南 壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生的骨隆突處。2016.4.13 NPUAP 壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織局部

4、損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴疼痛感損傷，是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在壓力或聯(lián)合剪切力導(dǎo)致第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壓力性損傷的分期第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壓力性損傷分期的更新第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1期 指壓不變白的紅斑，皮膚完整紅斑特點(diǎn)：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處。膚色深區(qū)域可能見(jiàn)不到指壓變白現(xiàn)象，但其顏色可能與周?chē)つw不同。與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會(huì)疼痛發(fā)硬、柔軟、發(fā)涼或發(fā)熱第十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2期 部分皮層缺失伴真皮暴露 水泡部分皮層缺失伴真皮暴露，傷口床呈粉紅

5、色或紅色，濕潤(rùn)，無(wú)腐肉。也可為完整或破損漿液性水泡，脂肪和深部組織未暴露皮膚撕裂、醫(yī)用膠布所致?lián)p傷、會(huì)陰部皮炎、浸漬糜爛或表皮脫落不應(yīng)使用2期壓瘡來(lái)描述第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3期 全皮層缺失淺潰瘍?nèi)珜悠つw缺失；可見(jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、韌帶未暴露可見(jiàn)腐肉，但未掩蓋組織缺失的深度可出現(xiàn)竇道和潛行第十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4期 全皮層缺失深潰瘍?nèi)珜悠つw和組織缺失；可見(jiàn)或可觸及到筋膜、骨、肌腱、韌帶?？梢?jiàn)腐肉和/或焦痂，常有邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖部位組織損傷深度有差異第十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不可分期 全層皮膚和組織缺

6、失損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織損傷的程度，只有去除腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血的肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除可見(jiàn)或可觸及到筋膜、骨、肌腱、韌帶。第十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色此期是完整或破損局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色、栗色、紫色，或表皮分離呈黑色傷口床或充血水泡。疼痛和溫度的變化常于顏色的變化。損傷是因劇烈或長(zhǎng)期壓力、剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。傷口可快速暴露組織缺失，也可溶解不出現(xiàn)組織缺失。若見(jiàn)皮下壞死肉芽組織及筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明已

7、經(jīng)是全皮層壓力性損傷（3或4期）第十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月附加1醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷特點(diǎn)：該概念描述了損傷的原因，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，一類(lèi)損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月附加2粘膜壓力性損傷特點(diǎn)：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類(lèi)損傷無(wú)法進(jìn)行分期。第十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壓力性損傷的預(yù)防 第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正確評(píng)估病人哪些人

8、有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素 壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力原因第二十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、力學(xué)因素（續(xù)） 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，

9、皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因 1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、皮膚受潮濕的刺激 皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和

10、脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、皮膚護(hù)理1、入院時(shí)盡早檢查全身皮膚（入院8小時(shí)內(nèi)）。2、根據(jù)患者疾病確定臥位，再根據(jù)臥位保護(hù)易受壓骨隆突處，每天至少一次檢查患者。3、觀察皮膚對(duì)壓力的耐受力確定翻身頻率和使用增加支撐面。4、干燥皮膚每天使用皮膚保濕、潤(rùn)膚產(chǎn)品。5、失禁后立即清潔皮膚，使用中性清潔劑保持，皮膚酸堿平衡的。第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、皮膚顏色較深的患者，注意觀察膚色，皮溫的差異，使皮膚濕潤(rùn)有助識(shí)別顏色變化。7、根據(jù)臥位評(píng)估受壓點(diǎn)，如仰臥位好發(fā)于；枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾

11、部、足跟及注意醫(yī)療器械下皮膚，仰臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝、腳趾。第二十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、體位變換和移動(dòng)1、除非受到疾病或者治療的限制，有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的病人需要時(shí)翻身，變換體位。2、側(cè)臥時(shí)采用30側(cè)臥位，并用手檢查患者骶骨是否離開(kāi)床面。3、對(duì)于足跟壓力性損傷高?；颊撸褂米愀鷾p壓裝置或者聚氨酯泡沫輔料，確保足跟離開(kāi)床面。第二十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、無(wú)論用何種支撐面，均要翻身，選擇支撐面時(shí)，考慮患者移動(dòng)能力、所受剪切力大小、皮膚潮濕情況、血液灌注、體形和體重，盡量減少夜間翻身頻率，以免影響患者睡眠。用管理微環(huán)境的支撐

12、面時(shí)，可用透氣失禁墊。5、對(duì)于虛弱或不能移動(dòng)的坐位患者，要每小時(shí)改變體位，可以使用再分配壓力座墊。6、如果患者無(wú)法移動(dòng)或床頭必須搖高超過(guò)30在骶尾部貼一片聚氨酯泡沫輔料。7、在醫(yī)療器械下放置薄型泡沫輔料或透氣輔料。第二十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、營(yíng)養(yǎng)1、患者因自身疾病或檢查需要禁食，或經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)攝入，要考慮營(yíng)養(yǎng)低下或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2、使用有效可靠的篩查工具來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，如簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）。3、存在營(yíng)養(yǎng)不良?jí)毫π該p傷風(fēng)險(xiǎn)患者要注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng)養(yǎng)學(xué)家介入。4、協(xié)助患者進(jìn)餐以增加經(jīng)口攝食量。5、鼓勵(lì)壓力性損傷高危人群攝入足夠液體，若無(wú)禁忌，在兩餐之間提供營(yíng)

13、養(yǎng)補(bǔ)充劑和口服藥。6、評(píng)估體重變化。第三十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、健康教育1、告知患者與其家屬壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。2、鼓勵(lì)患者及其家屬參與減輕壓力的干預(yù)措施，如：在家中定時(shí)翻身、每日清潔皮膚等。第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 壓瘡的個(gè)案護(hù)理第三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1期指壓不變白紅斑，皮膚完整處理方法：避免身體局部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情況定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖、拉、拽；使用汝康、賽膚潤(rùn)、水膠體等改善壓紅、淤血。第三十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局

14、部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化1期壓瘡-減壓、保護(hù) 使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅第三十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2期部分皮層缺失伴真皮層暴露未破水皰處理：直徑小于0.5cm水皰處理：1、未破小水皰避免摩擦，防破裂自行吸收。2、用0.5%碘伏消毒直接貼透氣性薄膜輔料水皰吸收輔料撕除。3、或貼水膠體輔料。直徑大于0.5cm水皰處理：1、用0.5%碘伏消毒選水皰最低點(diǎn)注射器抽液貼透氣性薄膜。2、再出水皰消毒水皰最低點(diǎn)薄膜注射器從薄膜穿入抽液剪小薄膜封針眼水皰吸收輔料撕除。水皰大于2cm水皰處理：消毒注射器抽液還可以用紗布局部加壓包扎加壓注意觀察局部血液循環(huán)。

15、第三十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2期壓瘡-吸收滲液、促進(jìn)愈合1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。 濕性愈合！第三十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傷口的處理方法：評(píng)估包括2、3、4期不可分期。深部，器械，粘膜壓力性損傷各期形成的所有傷口：收集資料：一般情況致傷因素影響傷口愈合全身因素、局部因素；全身評(píng)估：年齡營(yíng)養(yǎng)、免疫狀況、潛在疾病、術(shù)后并發(fā)癥、急性損傷、藥物治療、心理狀況；局部評(píng)估：傷口類(lèi)型、部位、分期大小、深度、基底顏色、組織類(lèi)型、滲液量、色、氣味、有無(wú)潛行、竇道、周?chē)?/p>

16、皮膚情況；個(gè)人、社會(huì)因素：讓患者及家屬了解壓力性損傷發(fā)生、發(fā)展、治療、護(hù)理一般知識(shí)，如：翻身、皮膚保潔等，讓其積極參與護(hù)理。第三十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)第三十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增

17、殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能第三十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。第四十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、4期壓瘡處理清除換死組織控制感染傷口滲液管理傷口潛行和竇道的處理第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不可分期壓瘡處理當(dāng)傷口無(wú)法確定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法確定，而不是猜測(cè)記錄屬于幾期。當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。傷口處理與III-IV期壓瘡方法相同1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)。第四十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可疑深部組織損傷：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可用水膠體敷料，使表皮軟化第四十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 不可分期壓瘡的治療第四十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2016-1-4傷口狀況2016-2-26 傷口狀況展示治療效果第四十