(醫(yī)學)腦出血的CT與臨床課件

1、腦出血的CT與臨床河南省魯山縣人民醫(yī)院 張建偉2003.08.291*第1頁，共91頁。一、總論非外傷或自發(fā)性腦出血的病因很多，以高血壓和腦動脈硬化為常見；其次是腦動脈瘤、血管畸形、腦腫瘤、血液病、變態(tài)反應(yīng)和抗凝治療后等原因。2003.08.292*第2頁，共91頁。中老年多發(fā)，多有高血壓、腦動脈硬化病史，冬春季節(jié)發(fā)病較多。起病急驟，多表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、偏癱、抽搐、大小便失禁、感覺及語言障礙、視野缺損、共濟失調(diào)等癥狀。2003.08.293*第3頁，共91頁。小腦幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦幕切跡疝。如顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血

2、可發(fā)生枕骨大孔疝。2003.08.294*第4頁，共91頁。出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失；枕骨大孔疝則見雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴有深度昏迷。腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。2003.08.295*第5頁，共91頁。二、CT表現(xiàn)急性腦內(nèi)血腫呈高密度團塊影，大小、形態(tài)不一，血腫周圍可見低密度腦水腫帶。2003.08.296*第6頁，共91頁。腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位；腦干、基底節(jié)和丘腦區(qū)出血易破入腦室。2003.08.297*第7頁，共91頁。隨著血腫液化吸收，血腫逐漸縮小，密度逐漸降低。恢復(fù)期血腫小者可完全吸收不留痕跡，較大血腫吸收后常遺留大小、形態(tài)不一的囊

3、腔。2003.08.298*第8頁，共91頁。2003.08.299*第9頁，共91頁。按照人衛(wèi)版本科教材醫(yī)學影像診斷學的分類標準，腦出血可分為基底節(jié)型（含內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型、內(nèi)囊外側(cè)型及內(nèi)囊內(nèi)外側(cè)混合型）、皮質(zhì)下型（腦葉型）、小腦型、腦干型及腦室型。2003.08.2910*第10頁，共91頁。附：基底節(jié)區(qū)的大致解剖2003.08.2911*第11頁，共91頁。2003.08.2912*第12頁，共91頁。經(jīng)內(nèi)囊的主要投射纖維1、前肢：額橋束和丘腦前輻射。2、膝：皮質(zhì)核束（由大腦中央前回發(fā)出下行到腦干各軀體運動核）3、后肢：下行：皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)紅核束、頂橋束。上行：丘腦中央輻射和丘腦后輻射。200

4、3.08.2913*第13頁，共91頁。當內(nèi)囊損傷廣泛時，患者會出現(xiàn)偏身感覺喪失（丘腦中央輻射受損），對側(cè)偏癱（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束損傷）和偏盲（視輻射受損）的“三偏”癥狀。2003.08.2914*第14頁，共91頁。三、基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70%，殼核出血最為常見。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔。丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊。2003.08.2915*第15頁，共91頁。由于出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故基底節(jié)區(qū)出血又稱內(nèi)囊區(qū)出血。殼核出血又稱為內(nèi)囊外側(cè)型出血，丘腦出血又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血，以及同時累及殼核和丘腦的混合

5、型出血。2003.08.2916*第16頁，共91頁。豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位。2003.08.2917*第17頁，共91頁。2003.08.2918*第18頁，共91頁。2003.08.2919*第19頁，共91頁。1、殼核出血系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，主側(cè)半球可有失語。出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運動、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。2003.08.2920*第20頁，共91頁。2003.08.2921*第21頁，共91頁。2003.0

6、8.2922*第22頁，共91頁。2003.08.2923*第23頁，共91頁。2003.08.2924*第24頁，共91頁。2、丘腦出血表現(xiàn)為突發(fā)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀?？捎刑卣餍匝壅?，如凝視鼻尖、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔。意識障礙多見且較重。2003.08.2925*第25頁，共91頁。2003.08.2926*第26頁，共91頁。2003.08.2927*第27頁，共91頁。2003.08.2928*第28頁，共91頁。2003.08.2929*第29頁，共91頁。2003.08.2930*第30頁，共91頁。2003.08.2931*第31頁，共91頁。3

7、、內(nèi)囊內(nèi)外側(cè)混合型出血癥狀均較嚴重，臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，可同時出現(xiàn)殼核出血及丘腦出血的多種臨床癥狀及體征。2003.08.2932*第32頁，共91頁。2003.08.2933*第33頁，共91頁。2003.08.2934*第34頁，共91頁。2003.08.2935*第35頁，共91頁。2003.08.2936*第36頁，共91頁。4、尾狀核頭出血也屬于基底節(jié)區(qū)出血，較少見，臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強、Kernig征陽性，可有對側(cè)中樞性面、舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。2003.08.2937*第37頁，共

8、91頁。2003.08.2938*第38頁，共91頁。2003.08.2939*第39頁，共91頁。四、腦干出血約占全部腦出血的10%左右，以腦橋出血和中腦出血為最常見。臨床癥狀較嚴重，其中以腦橋出血最為兇險。2003.08.2940*第40頁，共91頁。2003.08.2941*第41頁，共91頁。2003.08.2942*第42頁，共91頁。腦橋出血時，小量出血（5ml）可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉癱和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病側(cè)凝視等。2003.08.2943*第43頁，共91頁。大量出血（5ml）累及雙側(cè)被蓋和基底部，常破入四腦室，迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱

9、，中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。2003.08.2944*第44頁，共91頁。中腦出血時，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征（病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓）；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩癱，可迅速死亡。2003.08.2945*第45頁，共91頁。2003.08.2946*第46頁，共91頁。2003.08.2947*第47頁，共91頁。2003.08.2948*第48頁，共91頁。2003.08.2949*第49頁，共91頁。2003.08.2950*第50頁，共91頁。2003.08.2951*第51頁，共91頁。五、

10、小腦出血約占全部腦出血的10%，多表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體運動障礙。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)死亡。2003.08.2952*第52頁，共91頁。2003.08.2953*第53頁，共91頁。2003.08.2954*第54頁，共91頁。2003.08.2955*第55頁，共91頁。六、腦葉出血約占腦出血的10%，出血部位以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)的腦葉出血。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶性定位癥狀。2003.08.2956*第56頁，共91頁。如額葉出血有偏癱、Broca失語（運動性失語），顳葉有Wernicke失語（

11、感覺性失語）、精神癥狀。2003.08.2957*第57頁，共91頁。枕葉可有視野缺損，頂葉可有偏身感覺障礙、空間構(gòu)像障礙。另外，腦葉出血時，抽搐癥狀較其他部位出血常見，昏迷較少見。2003.08.2958*第58頁，共91頁。2003.08.2959*第59頁，共91頁。2003.08.2960*第60頁，共91頁。2003.08.2961*第61頁，共91頁。2003.08.2962*第62頁，共91頁。七、腦室出血約占全部腦出血的35%，由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，血液直流入腦室所致，又稱原發(fā)性腦室出血。2003.08.2963*第63頁，共91頁。多數(shù)病例為小量腦室出血，

12、常有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)。大量腦室出血常迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔及去大腦強直發(fā)作等，預(yù)后不良，多迅速死亡。2003.08.2964*第64頁，共91頁。2003.08.2965*第65頁，共91頁。2003.08.2966*第66頁，共91頁。2003.08.2967*第67頁，共91頁。八、不同時期腦出血的CT表現(xiàn)： 急性血腫(小于1周）是腎形、類園形或不規(guī)則型的高密度病變，密度均勻一致，邊緣銳利，其周圍有較窄的水腫帶。大的血腫有占位效應(yīng)，血腫可破入蛛網(wǎng)膜下腔、腦室系統(tǒng)。2003.08.2968*第68頁，共91頁。2周2個月后，高密度

13、血腫呈向心性縮小，邊緣模糊，占位效應(yīng)逐漸減輕，注射造影劑后可呈環(huán)形強化。第四周后血腫變?yōu)榈让芏然虻兔芏取?003.08.2969*第69頁，共91頁。2003.08.2970*第70頁，共91頁。2003.08.2971*第71頁，共91頁。2003.08.2972*第72頁，共91頁。大于2個月后血腫完全吸收，CT圖像可恢復(fù)正常，但常遺留小的低密度腔隙和局部腦萎縮。大的血腫可以遺留較大的低密度囊腔。2003.08.2973*第73頁，共91頁。2003.08.2974*第74頁，共91頁。九、腦出血的動態(tài)觀察一次腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性出血可直接導致死亡。近年來利用頭顱CT對腦出血

14、進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20 40%患者在病后24小時內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴大，為活動性出血或早期再出血。故在腦出血的早期經(jīng)常復(fù)查CT是非常有必要的。2003.08.2975*第75頁，共91頁。十、診斷及鑒別診斷1、診斷：50歲以上的中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能。頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。2003.08.2976*第76頁，共91頁。2、鑒別診斷：首先是與腦梗死的鑒別（如下表）2003.08.2977*第77頁，共91頁。 腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多在60歲以上 多在60歲以下 起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中 活動中 起病

15、速度十余小時或12天達高峰 數(shù)十分至數(shù)小時癥狀達到高峰 高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥狀意識障礙通常較輕或無 較重頭顱CT腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶 腦脊液無色透明 血性（洗肉水樣） 腦梗死與腦出血的鑒別要點2003.08.2978*第78頁，共91頁。對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒（酒精、藥物、一氧化碳）及代謝性疾?。ㄌ悄虿?、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥）相鑒別。 病史及相關(guān)實驗室檢查可提供診斷線索。2003.08.2979*第79頁，共91頁。外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史。出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室

16、周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血。2003.08.2980*第80頁，共91頁。十一、治療可分為內(nèi)科及外科治療兩種。積極的治療可挽救患者的生命，減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。2003.08.2981*第81頁，共91頁。1、內(nèi)科治療A、保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。2003.08.2982*第82頁，共91頁。B、水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每天入液量可按尿量+500ml計算。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。2003.08.2983*第83頁，共91頁。C、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

17、?？蛇x用甘露醇、利尿劑、甘油、地塞米松、10%血清白蛋白。2003.08.2984*第84頁，共91頁。D、控制高血壓出血后血壓增高是機體對顱內(nèi)壓增高的情況下為保持相對穩(wěn)定的腦血流量的一種保護性調(diào)節(jié)。當顱內(nèi)壓下降時，血壓自然也會下降。收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進行系統(tǒng)抗高血壓治療。2003.08.2985*第85頁，共91頁。E、積極預(yù)防下列并發(fā)癥的發(fā)生：感染、應(yīng)激性潰瘍、癇性發(fā)作、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、下肢深靜脈血栓形成。2003.08.2986*第86頁，共91頁。2、外科治療外科治療對挽救重癥患者的生命及促進神經(jīng)功能恢復(fù)有益。手術(shù)宜在超早期（發(fā)病后624小時內(nèi)）進行。2003.08.2987*第87頁，共91頁。A、手術(shù)適應(yīng)證：發(fā)病后逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體癥。小腦出血的血腫量大于15ml，并出現(xiàn)急性阻塞性腦積水或腦干受壓癥狀。腦室出血致阻塞性腦積水。年輕患者腦葉出血或殼核出血大于405