(醫(yī)學)神經(jīng)系統(tǒng)檢查課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （examination of the nervous system）內(nèi)二科：秦卓紅第1頁，共35頁。第2頁，共35頁。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無損害及損害的部位和程度，即解決病變的“定位”診斷。檢查應按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進行。第3頁，共35頁。通常先查顱神經(jīng)，包括:運動、感覺、反射和植物神經(jīng)各個功能；然后依次查上肢和下肢的運動系統(tǒng)和反射，最后查感覺和植物神經(jīng)系統(tǒng)。第4頁，共35頁。檢查亦應根據(jù)病史和初步觀察所見，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時，更為重要。此外，意識、失語、失用、失認等大腦皮層功能障礙，也屬于神經(jīng)系統(tǒng)檢查的范疇。第5頁，共35頁。圖1顱神

2、經(jīng)及其神經(jīng)核第6頁，共35頁。 顱神經(jīng)檢查 （一）嗅神經(jīng) 嗅神經(jīng)是第一對顱神經(jīng)，檢查時囑被檢查者閉目并壓住一側(cè)鼻，然后用盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品（如醋、酒、香煙或香皂等）置于另一鼻孔下，讓被檢查者辨別各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測試，可了解一側(cè)或兩側(cè)嗅覺正常、減退、或消失等，功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。嗅神經(jīng)損害可見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙。 第7頁，共35頁。（二）視神經(jīng) 視神經(jīng)是第2對腦神經(jīng)。 視神經(jīng)的檢查包括視力、視野和眼底檢查。（前面已經(jīng)講過） （三）動眼、滑車、展神經(jīng) 這三對神經(jīng)分別為第3、4、6對腦神經(jīng)，同司眼球運動，合稱眼

3、球運動神經(jīng)，可同時檢查。 檢查方法 1眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂（應排除眼瞼本身病變）。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。第8頁，共35頁。2眼球位置和運動：斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；眼球運動和復視；雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動，觀察何側(cè)眼球活動受限及其程度，并詢問有無復視；同向偏斜和同向運動麻痹；雙眼不同時向一側(cè)注視（側(cè)視麻痹）或向上方、下方注視（垂直運動麻痹）；輻輳反射：囑病人注視前方自遠而近的醫(yī)生手指，觀察有無雙眼內(nèi)收障礙。第9頁，共35頁。3瞳孔：外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。對光反射

4、：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側(cè)瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。調(diào)視反射：作輻輳反射檢查時，在雙眼內(nèi)收同時，雙側(cè)瞳孔也見縮小。第10頁，共35頁。臨床意義 上瞼下垂與眼球運動向內(nèi)、向上及向下活動受限，均提示有動眼神經(jīng)麻痹。如眼球向下及向外運動減弱，提示滑車神經(jīng)有損害。眼球向外轉(zhuǎn)動障礙則為展神經(jīng)受損。 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔異常擴大或縮小、對光反應遲鈍或消失等，可分別由動眼神經(jīng)、視神經(jīng)或交感神經(jīng)病變引起。后者見于腦干以下交感神經(jīng)徑路損害，除同側(cè)瞳孔縮小外，并有眼球內(nèi)陷、眼裂變小、結(jié)膜充血、顏面無汗的癥狀，稱Horner綜合征。第11頁，共35頁。（四）三叉神經(jīng) 為第五對腦神經(jīng)。

5、1面部感覺：根據(jù)三叉神經(jīng)分布范圍，分別用大頭針、錦絲測試痛覺和觸覺，兩側(cè)及上中下三支對比。詢問病人的感覺反應是否減退、消失或過敏。角膜反射也是三叉神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)。 2咀嚼運動：受三叉神經(jīng)的運動纖維支配。雙手觸按被檢查者顳肌、咀嚼肌，囑被檢查者作咀嚼運動，對比雙側(cè)肌力強弱；再囑被檢查者作張口運動，觀察張口時下頜有無偏斜。當翼狀肌癱瘓時，下頜偏向病側(cè)。第12頁，共35頁。（五）面神經(jīng) 為第7對腦神經(jīng)，主要支配面部表情肌和具有味覺功能。1、視診 觀察額紋及鼻春溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側(cè)。2、運動 囑病人作皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨動作，比較兩側(cè)的對稱性。面神經(jīng)功能受損時這

6、些動作均有障礙。3、味覺 將不同味感感的物質(zhì)以棉簽涂于舌面不同部位測試味覺，面神經(jīng)損害者則舌前2/3味覺喪失。第13頁，共35頁。（六）位聽神經(jīng) 為第8對腦神經(jīng)，包括前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)。1、聽力檢查 （前面已講過）2、前庭功能檢查 詢問被檢查者有無眩暈、平衡失調(diào)。檢查有無眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉(zhuǎn)試驗，觀察眼球震顫有無減弱或消失。第14頁，共35頁。（七）舌咽、迷走神經(jīng) 為第9、10對腦神經(jīng)，兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，長同時受損。1、運動 發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致系，患者發(fā)“啊”音時兩側(cè)軟腭上抬是否對稱

7、，腭垂有無偏斜。當一側(cè)神經(jīng)受損時，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。檢查咽反射時，用壓舌板輕壓左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者可有惡心反應，有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。2、感覺 舌后1/3的味覺減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。第15頁，共35頁。1真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時出現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)軟腭麻痹、咽反射減弱或消失、飲水嗆咳、吞咽困難和發(fā)音嘶啞的征象。相當于肢體的下運動神經(jīng)元性癱瘓。2假性延髓麻痹：指支配疑核的雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損后出現(xiàn)的腭咽喉諸肌麻痹現(xiàn)象，但咽反射存在，可伴雙側(cè)錐體束征等。相當于肢體的上運動神經(jīng)元性癱瘓。第16頁，共35頁。1中樞性舌瘓：舌下神經(jīng)核僅受對側(cè)皮

8、質(zhì)腦干束支配。故一側(cè)中央前回或皮質(zhì)腦干束損害時，引起對側(cè)舌肌癱瘓，伸舌偏向病變對側(cè)。2周圍性舌癱：指舌下神經(jīng)核或舌下神經(jīng)病變，除引起同側(cè)舌肌癱瘓（伸舌偏向病變側(cè)）外，尚有該側(cè)舌肌萎縮和舌肌纖顫。第17頁，共35頁。二、運動功能檢查運動包括隨意和不隨意運動，隨意運動由錐體束司理，不隨意運動（不自主運動）由錐體外系和小腦司理。第18頁，共35頁。檢查方法及臨床意義（一）肌力：先觀察自主活動時肢體動度，再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關(guān)節(jié)強直或肌張力過高所致的活動受限。第19頁，共35頁。輕微肌力減退檢查方法：雙手同時迅速握緊檢查手指?；紓?cè)握手較

9、慢，力量稍輕。雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側(cè)指間隙大小?；紓?cè)分開較小。兩臂前伸，患臂逐漸下垂（Barre試驗）。仰臥、伸直下肢時，可見患側(cè)足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關(guān)節(jié)均呈直角，可見患側(cè)小腿逐漸下垂（Magazini試驗）。第20頁，共35頁。 肌力按六級分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓?！?級”一完全癱瘓?！?級”至“4級”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級”一有肌肉收縮而無肢體運動；“2級”一肢體能在床面移動而不能抬起：“3級”一肢體可抬離床面：“4級”一能抵抗部份外界阻力；“5級”一正常肌力。第21頁，共35頁。 臨床意義不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓（輕癱）。

10、不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：1、單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎；2、偏癱：為一側(cè)肢體（上、下肢）癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中；3、交叉性癱瘓：為一側(cè)偏癱及對側(cè)腦神經(jīng)損害；4、截癱：為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。第22頁，共35頁。癱瘓就其性質(zhì)而言，可分為：(1) 下運動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓：見于脊髓前角細胞、前根以及運動神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肌力減退或完全不能活動，肌張力減低，深反射消失，肌肉萎縮，可有肌纖維或肌束震顫。 第23頁，共35頁。(2) 上運動神經(jīng)元性（中樞性）癱瘓：見于中央前回或皮質(zhì)脊髂束損害。也出現(xiàn)肢體肌力減退或

11、完全不能活動，但由于其對下運動神經(jīng)元的抑制被解除，故出現(xiàn)肌張力痙攣性增高（上肢屈肌下肢伸肌張力增高），深反射亢進，常有髕、踝陣攣，病理反射陽性，但淺反射減弱或消失。除廢用性萎縮外，肌肉無局限性萎縮，亦無肌震顫。但在嚴重病變的急性期可出現(xiàn)為肌張力降低，深反射消失。 第24頁，共35頁。2肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側(cè)對比。必要時用尺測理骨性標志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側(cè)肢體對等位置上的周徑。第25頁，共35頁。肌萎縮見于下運動神經(jīng)元性癱瘓，亦可見于各種肌病，如肌營養(yǎng)不良癥等。后者稱肌源性肌萎縮。廢用性肌萎縮見于上運動神經(jīng)元性癱瘓，關(guān)節(jié)固定等。肌病時還須

12、注意腓腸肌等處有無假性肥大。第26頁，共35頁。3肌張力：指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外，并測試完全放松的肢體被動活動時的阻力大小。兩側(cè)對比。(1) 肌張力減低：見于“牽張反射弧”中斷時，如下運動神經(jīng)元性癱瘓和后根、后索病變等。上運動神經(jīng)元性癱瘓的休克期。小腦病變。某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。 第27頁，共35頁。 (2) 肌張力增高：痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。強直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。 此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強

13、直四肢呈現(xiàn)強直性伸直。皮質(zhì)廣泛病變可見去皮制強直，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，臂緊貼胸前，下肢強直性伸直。第28頁，共35頁。 4共濟運動：平衡與共濟運動除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺參與，故檢查時應睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時，此項檢查意義不大。 共濟運動檢查通常沿用以下方法：指鼻試驗：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；跟膝脛試驗：仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外，也可觀察患者作各種精細動作如穿衣、扣扣、寫字時表現(xiàn)。其他如平衡檢查常用Romberg試驗：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動和站立不穩(wěn)。如出現(xiàn)身體晃動或傾斜則為陽性。第

14、29頁，共35頁。 (1) 小腦性共濟失調(diào)：睜閉眼均有共濟失調(diào)表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟失調(diào)為主，小腦蚓部病變以軀干共濟失調(diào)即平衡障礙為主。 (2) 感覺性共濟失調(diào)：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟失調(diào)不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關(guān)節(jié)位置覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏地過重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴重的周圍神經(jīng)病變。第30頁，共35頁。5不自主運動：不自主發(fā)生的無目的異常運動。注意觀察其形式、部位，速度、幅度、頻率、節(jié)律等，并注意與自主運動、休息、睡眠和情緒改變的關(guān)系。兩側(cè)對比。第31頁，共35頁。

15、(1) 震顫：為主動肌與拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動樣運動，可為生理性呀病理性；后者按與隨意運動的關(guān)系，分為：靜止性震顫：指肢體靜止狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫。如震顫麻痹癥，震顫多見于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。運動性（意向性）震顫：指肢體運動且指向一定目標時出現(xiàn)的震顫。震顫在肢體快到達目標時開始出現(xiàn)或變得更明顯，多見于小腦病變。第32頁，共35頁。(2) 肌纖維震顫和肌束震顫：為局限于肌肉的細小、快速或蠕動樣顫動，不引起關(guān)節(jié)的活動。發(fā)生于下運動神經(jīng)元變性期，肌肉極度萎縮時可消失。 第33頁，共35頁。(3) 抽搐：分為兩種：陣攣性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的主動肌群與拮抗肌群的有節(jié)律的交替性收縮?？梢娪陬伱妫ㄈ缑婕〕榇acial tics）、肢體（如局限性運動性癲癇）或全身（如強直性痙攣性癲癇發(fā)作的痙攣期）。強直性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的肌肉或肌群持續(xù)性強直收縮?？删窒抻谀骋患∪猓ㄈ珉枘c肌痛性痙攣）、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如強直性痙攣性癲癇發(fā)作的強直期）。(4)