n2非小細胞肺癌多學科綜合治療課件

1、n2非小細胞肺癌多學科綜合治療第1頁，共51頁。第2頁，共51頁。第3頁，共51頁。NSCLC不同期別構成比和5年生存率 分期TNM構成比5年生存率IAT1NoMo-10%67%IBT2N0M057%IIAT1N1M0-13%34%IIbT2N1M024%T3N0M022%IIIaT1-3N2M0-22%13%T3N1M09%IIIbT1-4N3M0-22%7%T4N0-2M03%IVT1-4N0-3M1-32%1%Mountain CF et al Chest 1997 111 1710-7第4頁，共51頁。N2亞組病人數5年生存率微小N235429.5% 一站24434% 多站7811%臨

2、床N23327% 一站1188% 多站1223%注: 微小N2,淋巴結直徑10mm而且縱隔鏡檢查病理(一),手術后病理確診.III期 N2患者異質性 JCO 2000 18 2981第5頁，共51頁。 N2的亞型： 1）IIIa1: 僅在術后病理確診為N2淋巴結轉移 2）IIIa2: 術中發(fā)現(xiàn)N2單組淋巴結轉移 3）IIIa3: 術前分期檢查N2淋巴結有單組或多組轉移，但轉移的淋巴結無固定 4) IIIa4: N2呈大塊狀或多組轉移，轉移的淋巴結固定。大塊狀N2定義: 無統(tǒng)一的 （CT顯示縱隔淋巴結短徑2cm，伴有淋巴結胞膜外侵犯，有多組淋巴結轉移和/或組內多個小淋巴結轉移灶） Semin O

3、ncol 1997; 24:429439 chest 2003 123 (1) 202-220 第6頁，共51頁。N2診斷方法: 無創(chuàng): CT, PET/CT 有創(chuàng): Mediastinoscopy,EUS-NA, TBNA, EBUS-NA,TTNA,VATS staging, Chamberlain procedure, Extended cervical mediastinoscopy第7頁，共51頁。467Klaus對256例NSCLC（80例CT掃描）共活檢2891個淋巴結，其中86（2486個）無轉移，其平均直徑為7.05 3.75 mm；14（405個）轉移，其平均直徑為10.7

4、 4.7 mm (p = 0.005)無淋巴結轉移的139例中有101 (77%)例至少有一個淋巴結直徑 10 mm有淋巴結轉移的127例中有112例（88）有直徑10 mm的淋巴結CHEST 2003 123（2）463第8頁，共51頁。CT評價肺癌淋巴結轉移的標準 淋巴結短軸直徑10mm 或長徑15mm第9頁，共51頁。肺癌的臨床分期 N分期N分期： N轉移的CT/MRI診斷標準：最短徑1cm CHEST 2003 123（2）463淋巴結總數有轉移無轉移2.5 maxSUV2.5 縱隔/血池本底 縱隔本底 或 =縱隔本底時， LN/小腦0.25也為陽性PET/CT判斷縱隔淋巴結轉移的標準

5、第11頁，共51頁。Ann Thorac Surg 2005;79:375 81)材料和方法：1994-2001年 17項符合入組條件研究組進入。900余例患者進入本研究。第12頁，共51頁。SenSpeAccuPET/CT747374縱隔鏡8410095Eur J Cardiothorac Surg. 2008 33(2):294-9. Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic Staging of non-small cell lung cancer.目的： 前瞻性評價PET在縱隔淋巴結轉移的診斷價值材料和方

6、法： 170例患者進入本研究。SUV2.5為PET陽性標準 所有病人均接受縱隔鏡檢查，共檢查687站淋巴結結果：結論： PET尚不能替代縱隔鏡作為縱隔淋巴結轉移的黃金標準。第13頁，共51頁。SenSpeNPVPPVPrevalenceCT5782835628PET/CT8489937932Blind TBNA76967110070EUS-FNA8891779869MSP811009110037Chest 2003 123 137S-46S不同檢查方法用于診斷縱隔淋巴結轉移的價值第14頁，共51頁。提示隱匿性N2轉移的高危因素 發(fā)生隱匿性N2轉移率腫瘤大小中央型周圍型0-2.0 cm14.3(

7、3/21)2.9(3/103)2.1-3.0cm30.0(3/10)5.3(2/38)3.0cm25.0(5/20)0(0/29)所有大小21.6(11/51)2.9(5/170)腫瘤大小，位置和隱匿性N2轉移SUVmax隱匿性N2轉移率0-4.01.9(2/103)4.010.5(10/95)腫瘤原發(fā)病灶SUV值高低與隱匿性N2轉移第15頁，共51頁。a: 只有T1N0M0鱗癌患者b:其他均需要經過縱隔鏡參與分期檢查C:內窺鏡檢查是微創(chuàng)的可以作為首選D:由于假陰性率高,縱隔鏡檢查仍為需要ESTS Guildline第16頁，共51頁。a: 中央型,原發(fā)灶FDG攝取值低,淋巴結=1.6cm和或

8、PET示N1b:內窺鏡檢查是微創(chuàng)的可以作為首選C:由于假陰性率高,縱隔鏡檢查仍為需要ESTS Guildline第17頁，共51頁。NCCN的指引除T1N0M0周圍型,縱隔鏡檢查是否需要存在很大爭議外,其他對于I-IIIb期患者,縱隔鏡或其它微創(chuàng)的有創(chuàng)性獲得病理診斷依據的證據為Ia.第18頁，共51頁。ACCP的推薦對于廣泛性縱隔淋巴結增大(extensive mediastinal infiltration of tumor), 可以依靠CT進行診斷,而不再推薦應用有創(chuàng)性檢查.(2C)對于縱隔存在Discrete enlargement淋巴結, 無論PET檢查結果如何均建議進行有創(chuàng)性檢查.

9、(1b)對于CT檢查顯示縱隔正常,無論PET結果如何,若腫瘤位于中央或有肺門淋巴結轉移者,需要進行有創(chuàng)性檢查(1C).若臨床診斷為I期而且腫瘤位于周圍型,PET顯示縱隔區(qū)域無高攝取,則可以不用有創(chuàng)性檢查,反之需要.(1C)對于CT和PET/CT均未提示有縱隔淋巴結轉移者，在何條件下可以免除縱隔鏡參與分期檢查存在爭議：腫瘤位置、大小、病理類型、分化程度、N1、原發(fā)灶SUV值第19頁，共51頁。 N2的亞型： 1）IIIa1: 僅在術后病理確診為N2淋巴結轉移 2）IIIa2: 術中發(fā)現(xiàn)N2單組淋巴結轉移 3）IIIa3: 術前分期檢查N2淋巴結有單組或多組轉移，但轉移的淋巴結無固定 4) III

10、a4: N2呈大塊狀或多組轉移，轉移的淋巴結固定。大塊狀N2定義: 無統(tǒng)一的 （CT顯示縱隔淋巴結短徑2cm，伴有淋巴結胞膜外侵犯，有多組淋巴結轉移和/或組內多個小淋巴結轉移灶） Semin Oncol 1997; 24:429439 chest 2003 123 (1) 202-220 第20頁，共51頁。21 Roth JA, et al: J Natl Cancer Inst 86:673-680, 1994 22 Rosell R, et al: N Engl J Med 330:153-158, 199423Pass HI, et al: Ann Thorac Surg53:992-

11、998, 199224 Depierre A, et al: J Clin Oncol 20:247-253, 2002 IIIaNSCLC的新輔助化療III期臨床研究研究名稱病人數分期治療方法結果MD Anderson60IIIa(N2),部分IIIbCEP*3S-CEP*3S中位生存: 64 Vs 11(P=0.008)Spain60IIIa(N2)PIM-SRTS-RT中位生存: 26Vs 8(P0.01)2年生存 30% Vs 0%(P1cm 行縱隔鏡檢分層因素 IbIIa Vs IIb IIIa 第25頁，共51頁。第26頁，共51頁。第27頁，共51頁。EORTC 08012 51

12、9 patients with NSCLC from 70 centersstage I : 61% stage II : 31% stage III: 7% neoadjuvant chemotherapy(platinum-based chemotherapy + surgeryrandomizedsurgery only.Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1903-4. 第28頁，共51頁。Results 75% of the patients completed all 3 cycles neoadjuvant chemotherapysurgery onlyp

13、atients258261CR+PR49%mOS*54m55m5y survival rate 44%45%lobectomy 60% 56%complete resection 82%80%* HR 1.02, 95% CI 0.80-1.31, p=0.86 第29頁，共51頁。conclusionthere was no evidence of a difference in overall survival with neo-adjuvant chemotherapy 第30頁，共51頁。NSCLC 的輔助化療 MRC 1995 meta-分析: 輔助化療的一個里程碑 14 項臨床研究

14、包括4357例患者（按化療方案分3組）: 1）含有烷化劑的方案: 死亡風險(+15%),生存期(-4% at 2y, 5% at 5 y) 2）以UFT-為基礎的化療(日本的臨床研究): 沒有結論性的結果, ns.死亡風險 3）以鉑類為基礎的化療( 7項臨床研究) 死亡風險13% 生存期(3% at 2y., 5% at 5y.) 但是無統(tǒng)計學差異(p=0.08) BMJ 1995 第31頁，共51頁。Author and Year Published# PtsTreatment Groups5-Year Survival%P ValueArriagada et al6 (IALT) 2004

15、1867Cisplatin and either:EtoposideVinorelbineVindesineVinblastine44.5=21歲，1988年后診斷為NSCLC (n=173429)II或III期非小細胞肺癌（n=58564）葉切或全肺切除（n=15867）未接受放療或僅接受術后放療（n=13981）N0-2有明確淋巴結轉移狀況記錄（n=9648）記錄亞組和淋巴結大小(n=8351)生存期=4個月者(n=7545)Postoperative Radiotherapy for Stage II or IIINonSmall-Cell Lung Cancer Using the S

16、urveillance,Epidemiology, and End Results Database第37頁，共51頁。多因素分析： 年齡大，T3-4，男性，N2，淋巴結取樣少者和淋巴結轉移度高者預后差。結論： 根據人群資料，N2患者能從術后放療中獲益。 N0-1患者，術后放療降低了生存率第38頁，共51頁。A prospective randomized study of adjuvant chemotherapy with Navelbine+cisplatin in completed resected non small cell lung cancer (ANITA)Lancet O

17、ncol. 2006 Sep;7(9):701-3.第39頁，共51頁。Impact of Postoperative Radiation Therapy on Survival in Patients With Complete Resection and Stage I, II, or IIIA Non-Small-Cell Lung Cancer Treated With Adjuvant Chemotherapy: The Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial. In

18、t J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Apr 24 in press PN0(367例)PN1（243例）PN2（224例）觀察組62.331.416.6觀察+術后放療43.842.621.3化療59.756.334.0化療+術后放療44.440.047.4ANITA研究結果:根據術后N分期和術后治療方法分組的5年生存率結論:提示對于PN2患者術后放療能提高生存率,而對PN1患者術后應用化療后再加術后放療反而有負面影響.建議對PN2患者有必要進行新的前瞻性研究以明確其臨床價值.第40頁，共51頁。Phase II trial of postoperative adj

19、uvant paclitaxel/carboplatin and thoracic radiotherapy in resected stage II/IIIa non small cell lung cancer: promising long term results of the radiation therapy oncology group-RTOG 9705 88 例病理IIII期(44%) 或IIIAIIIA期(56%) 同步化療泰素卡鉑)和放療(/放療開始在手術后周8直線加速器18 MV 4-50.4 Gy / 28 次, 6 周(1.8 GyGy/d)/d)Gy/ 加量10.

20、8 Gy/610.8 6次淋巴結包膜外腫瘤侵犯和T3)JCO 2005 23(15) 第41頁，共51頁。ECOG: II,IIIa術后接受EP化療第42頁，共51頁。FeigenbergSJIIIIIaNSCLC（N12）術后放療50.4Gy10.8Gy（ENE）16.2Gy（R1） CT：卡鉑泰素q 3 w 42例 生存率局控率無DM 2年729277 5年448859 多因素分析：病理 5年生存率腺癌28，其他68 結論：與9705研究結果相似，化療加放療值得進一步研究J Thorac Oncol2007;2(4):287-92第43頁，共51頁。I-IIIa期NSCLC完全切除術后失敗

21、的表型病理分期生存率1局部控制失敗2遠處轉移率2I57%-67%10%50%1: N Engl J Med 350(4) 379-92 20042:CHEST 117 ( 4) Supp 2000第44頁，共51頁。NCCN對手術后放療的評價20072008切緣(一),N2化療4療程化療放療化放同步(2B) 化療化療(1) 放療切緣接近,N2放療化療化放同步化療放療化療切緣(+),N2化放療同步化療放療化療化放療同步化療第45頁，共51頁。Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer: Results of the 1999-2001 patterns of care study nationwide process survey in Japan Lung cancer 2007 56 357-62目的： 調查日本國內實施術后放療的具體技術參數材料和方法：采用兩步篩