內(nèi)科消化性潰瘍教學(xué)課件

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第五章消化性潰瘍孫 炳 吉學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)(peptic ulcer)第1頁(yè)，共72頁(yè)。消化性潰瘍（peptic ulcer）指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍最常見(jiàn)。胃潰瘍（gastric ulcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層。概 述第2頁(yè)，共72頁(yè)。流行病學(xué)十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年；胃潰瘍多見(jiàn)于中老年；前者的發(fā)病高峰比后者早10年；十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，大約為3:1；男性多

2、于女性。第3頁(yè)，共72頁(yè)。消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制第4頁(yè)，共72頁(yè)。保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門(mén)螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基第5頁(yè)，共72頁(yè)。幽門(mén)螺桿菌1983年由Marshall、Warren共同發(fā)現(xiàn)，2005年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)第6頁(yè)，共72頁(yè)。 qq:marsha

3、ll第7頁(yè)，共72頁(yè)。 qq:warren第8頁(yè)，共72頁(yè)。幽門(mén)螺桿菌的毒力1、鞭毛，2、尿素酶，3、黏附因子，4、VacA，5、CagA，6、黏液酶。第9頁(yè)，共72頁(yè)。一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說(shuō)：1、 H.Pylori 胃泌素胃酸學(xué)說(shuō)H.Pylori 胃泌素胃酸根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少第10頁(yè)，共72頁(yè)。H.pylori的作用機(jī)制粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用： H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用： H.Pylo

4、ri具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng)毒素作用： H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)第11頁(yè)，共72頁(yè)。二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用第12頁(yè)，共72頁(yè)。三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變 胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+第13頁(yè)，共72頁(yè)。DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷

5、遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高 刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素第14頁(yè)，共72頁(yè)。四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍 “O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象第15頁(yè)，共72頁(yè)。五、胃排空障礙DU患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷GU患者胃排空延緩胃竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌 同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜。第16頁(yè)，共72頁(yè)。六、其他危險(xiǎn)因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低

6、幽門(mén)括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：型單純皰疹病毒第17頁(yè)，共72頁(yè)。胃鏡及病 理部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱(chēng)多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱(chēng)復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱(chēng)巨大潰瘍第18頁(yè)，共72頁(yè)。形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑1.0cm，粘膜缺損超過(guò)黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物。第19頁(yè)，共72頁(yè)。演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需48周潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱(chēng)為穿透性潰瘍幽門(mén)狹窄幽門(mén)梗阻惡變（

7、1%以下）第20頁(yè)，共72頁(yè)。消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過(guò)程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。腹痛可以被抑酸劑獲抗酸劑緩解。臨床表現(xiàn)第21頁(yè)，共72頁(yè)。一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周?chē)M織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU劍突下正中或偏左DU上腹正中或偏右第22頁(yè)，共72頁(yè)。疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）第23頁(yè)，共72頁(yè)。二、其它癥狀伴隨癥狀：上

8、腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見(jiàn)并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門(mén)梗阻第24頁(yè)，共72頁(yè)。三、體征緩解期：無(wú)明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)第25頁(yè)，共72頁(yè)。四、特殊類(lèi)型的消化性潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍：常以消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，可見(jiàn)于任何年齡，約15%35%，以長(zhǎng)期服用NSAIDs的老年人多見(jiàn)。老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無(wú)癥狀者多見(jiàn)，疼痛多無(wú)規(guī)律，較易出現(xiàn)體重減輕和貧血。GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大，易誤認(rèn)為胃癌。復(fù)合性潰瘍：多見(jiàn)于男性，幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高幽門(mén)管潰瘍：餐后痛多見(jiàn)，易早期出現(xiàn)嘔吐，易并發(fā)幽門(mén)梗阻及出血、穿孔等并發(fā)癥。第26頁(yè)，共72頁(yè)。特

9、殊類(lèi)型潰瘍球后潰瘍：只發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位于十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁，可透入胰腺。夜間痛及背部放射痛多見(jiàn)、療效差、易并發(fā)出血。甚至可并發(fā)阻塞性黃疸或急性胰腺炎。巨大潰瘍：直徑2cm的潰瘍，常見(jiàn)于服用NSAIDs的老年人。巨大十二指腸潰瘍常在后壁，已發(fā)展為穿透性。兒童期潰瘍：多見(jiàn)于學(xué)齡兒童，腹痛多在臍周，時(shí)常出現(xiàn)嘔吐，可能與幽門(mén)、十二指腸水腫和痙攣有關(guān)。難治性潰瘍：經(jīng)過(guò)正規(guī)抗?jié)冎委煻鴿內(nèi)晕从险??？赡茉?、病因仍未去除；2、穿透性潰瘍、3、特殊原因：克羅恩病、胃泌素瘤；4、某些疾病或藥物影響抗?jié)兯幬镂栈蛐r(jià)降低。5、誤診；6、不良誘因存在。第2

10、7頁(yè)，共72頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周?chē)つこ溲?，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍 送HP檢測(cè)第28頁(yè)，共72頁(yè)。2.幽門(mén)螺桿菌（HP）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)： 13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)第29頁(yè)，共72頁(yè)。GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大

11、主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃泌素同時(shí)BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%3.胃液分析第30頁(yè)，共72頁(yè)。血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無(wú)診斷意義4.血清胃泌素測(cè)定第31頁(yè)，共72頁(yè)。X線鋇餐：可用于以下情況：1、了解胃的運(yùn)動(dòng)情況；2、胃鏡禁忌者；3、不愿接受胃鏡檢查者或沒(méi)有胃鏡檢查時(shí)。第32頁(yè)，共72頁(yè)。診 斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃

12、大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診第33頁(yè)，共72頁(yè)。十二指腸球部潰瘍第34頁(yè)，共72頁(yè)。十二指腸球部線樣潰瘍第35頁(yè)，共72頁(yè)。胃角潰瘍第36頁(yè)，共72頁(yè)。胃體潰瘍第37頁(yè)，共72頁(yè)。幽門(mén)管潰瘍第38頁(yè)，共72頁(yè)。并發(fā)癥1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見(jiàn)血痂附著第39頁(yè)，共72頁(yè)。胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血第40頁(yè)，共72頁(yè)?？漳c嵴潰瘍活動(dòng)性滲血第41頁(yè)，共72頁(yè)?？漳c嵴潰瘍活動(dòng)性滲血第42頁(yè)，共72頁(yè)。2.穿孔 發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾

13、等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管第43頁(yè)，共72頁(yè)。3.幽門(mén)梗阻發(fā)生率2%4%，由DU或幽門(mén)管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連第44頁(yè)，共72頁(yè)。4.癌變 GU癌變率1% 注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者第45頁(yè)，共72頁(yè)。胃角潰瘍癌變第46頁(yè)，共72頁(yè)。鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無(wú)器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官

14、能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果第47頁(yè)，共72頁(yè)。2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別第48頁(yè)，共72頁(yè)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：形態(tài)多不規(guī)則，常大于2cm邊緣呈結(jié)節(jié)狀，底部凹凸不平，覆蓋污穢苔。病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并多點(diǎn)活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：第49頁(yè)，共72頁(yè)。胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?00pg/ml4.胃泌素瘤(Zo

15、llinger-Ellison綜合征）：第50頁(yè)，共72頁(yè)。治 療 治療目的：消除病因控制癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥第51頁(yè)，共72頁(yè)。1. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID第52頁(yè)，共72頁(yè)。2. 藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori第53頁(yè)，共72頁(yè)。(1) 根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220240mg bid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素

16、0.250.5 bid第54頁(yè)，共72頁(yè)。方 案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d療程為12周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者第55頁(yè)，共72頁(yè)。（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg

17、 qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 第56頁(yè)，共72頁(yè)。（3）保護(hù)胃黏膜治療弱堿性抗酸劑：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散；促進(jìn)前列腺素合成，增加黏膜血流量，刺激胃黏膜分泌HCO3-和粘液。鉍劑：枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周第57頁(yè)，共72頁(yè)。3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點(diǎn)

18、對(duì)象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周23次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療36個(gè)月或更長(zhǎng)第58頁(yè)，共72頁(yè)。4. PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU 46周；GU 68周維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定第59頁(yè)，共72頁(yè)。5. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫停或減少NSAID劑量檢測(cè)

19、H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥 PPI或米索前列醇，H2RA無(wú)預(yù)防作用第60頁(yè)，共72頁(yè)。6.PU手術(shù)治療適應(yīng)證上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效者急性穿孔疤痕性幽門(mén)梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變第61頁(yè)，共72頁(yè)。 男，25歲，反復(fù)上腹痛、返酸4年。胃鏡檢查示十二指腸球部潰瘍，尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性，治療方案首選抑酸劑加A.一種有效抗生素B.兩種有效抗生素C.促胃動(dòng)力劑D.解痙劑第62頁(yè)，共72頁(yè)。胃潰瘍的好發(fā)部位是：A.胃竇大彎側(cè)B.幽門(mén)管C.胃體小彎D.胃底部E.胃竇部小彎第63頁(yè)，共72頁(yè)。 女，28歲，間歇性上腹痛3年，近日腹痛變?yōu)槊浲?，伴有嘔吐，嘔吐物量多，為隔餐食物。抑酸劑治療無(wú)效。體檢上腹部有振水音，轉(zhuǎn)動(dòng)體位癥狀不能緩解。最可能的診斷是A.良性十二指腸淤滯癥B.消化性潰瘍合并幽門(mén)梗阻C.胃黏膜脫垂癥D.胃癌 E.胃下垂第64頁(yè)，共72