傳染病傷寒1教學課件

1、傷 寒 typhoid fever第1頁，共66頁。概述傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。病理特點：全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。第2頁，共66頁。一. 病原學病原體：傷寒桿菌沙門菌屬中的D群，短桿狀，為無芽胞，無莢膜，G-桿菌有鞭毛，能運動。長135m，寬0508m培養(yǎng)：在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。菌體裂解釋放出內毒素，在發(fā)病過程起重要作用。 第3頁，共66頁。傷寒桿菌第4頁，共66頁。傷寒桿菌電鏡照片第5頁，共66頁。抗原性三種抗原：菌體“O”抗原鞭毛“H”抗原表面“Vi”抗原。以凝集反應檢測血清標本中

2、的“O”與“H”抗體，即肥達反應，有助于本病的臨床診斷。Vi抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者。 第6頁，共66頁。抵抗力自然環(huán)境中生活力強耐低溫對熱與干燥的抵抗力較弱對一般化學消毒劑敏感第7頁，共66頁。二. 流行病學流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多第8頁，共66頁。傳染源病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強。帶菌者：暫時性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以內慢性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以上慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源第9頁，共66頁。傳播途徑糞口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因散

3、發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多。第10頁，共66頁。人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2)。免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價無關。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫 第11頁，共66頁。三. 發(fā)病機制 與病理解剖 傷寒沙門菌 小腸繁殖入侵腸粘膜 已致敏 腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結 加重腸道病變 胸導管進入血流，引起第一次菌血癥 引起腸穿孔腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 入血流引起第二次菌血癥，釋放內毒素第23周經(jīng)膽囊進入腸道-大量細菌從糞便排出第12頁，共66頁。致病因素傷寒桿菌內毒素是重要的致病因素持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機制主要是內源性致熱原所致第13頁，共6

4、6頁。病理特征全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應回腸下段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。 第14頁，共66頁。腸道病變第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內有大量巨噬細胞增生。第2周：腫大的淋巴結發(fā)生壞死。第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍。 腸出血，腸穿孔。第4周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴重程度不成正比 脾臟和肝臟病變第15頁，共66頁。傷寒細胞第16頁，共66頁。 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchyma

5、l necrosis (typhoid nodule).第17頁，共66頁。傷寒小結第18頁，共66頁。腸道病變第19頁，共66頁。Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 第20頁，共66頁。四. 臨床表現(xiàn) 潛伏期723d，一般為1014d。 典型的臨床經(jīng)過可分為四期：初期極期緩解期恢復期第21頁，共66頁。初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。 第22頁，共66頁。傷寒病人體溫表第23頁，共66頁。極期

6、（病程第23周）第24頁，共66頁。玫瑰疹第25頁，共66頁。玫瑰疹第26頁，共66頁。緩解期（病程第34周）體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。第27頁，共66頁?；謴推冢ú〕痰?周)體溫恢復正常食欲好轉 通常在1個月左右完全康復。 第28頁，共66頁。第29頁，共66頁。 臨床類型輕型：病程短，毒血癥狀輕普通型：典型遷延型 ：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型 ： 病情輕微，因并發(fā)癥就診暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。第30頁，共66頁。小兒傷寒特點癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫

7、型并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細胞計數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。第31頁，共66頁。老年人傷寒特點臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復慢，病死率高第32頁，共66頁。復發(fā)少數(shù)患者退熱后13周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。 第33頁，共66頁。再燃部分病者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復正常時，體溫又再上升，持續(xù)57d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃?？赡芘c菌

8、血癥仍未被完全控制有關。 第34頁，共66頁。五. 并發(fā)癥第35頁，共66頁。六. 實驗室檢查一般檢查細菌學檢查免疫學檢查分子生物學診斷方法第36頁，共66頁。一般檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)減低中性粒細胞減少嗜酸粒細胞減少或消失：判斷病情和療效PLT正?；蛏缘湍虺Ｒ?guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗陽性骨髓涂片：傷寒細胞第37頁，共66頁。細菌學檢查血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)。骨髓培養(yǎng)：陽性率高，受抗菌藥物影響小糞便培養(yǎng)：尿培養(yǎng)：玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應用。但可用于帶菌者的診斷與療效評價。第38頁，共66頁。免疫學檢查肥達(Widal)反應

9、（傷寒血清凝集試驗）傷寒沙門菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應檢測患者血清中相應的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價在180及“H”抗體在1160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值。通過每57日復檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值較大。 第39頁，共66頁。菌體抗原凝集試驗第40頁，共66頁。鞭毛抗原凝集試驗第41頁，共66頁。肥達反應結果評價若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是發(fā)病早期若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經(jīng)預防接種的非特異性回憶反應。早

10、期應用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價可能不高。沙門菌D群與A群可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應。某些疾病可出現(xiàn)假陽性反應。部分血培養(yǎng)陽性證實的傷寒病者，有假陰性結果。肥達反應不能作為確診的唯一依據(jù)。第42頁，共66頁。其他免疫學檢查檢測血清中特異性抗原或抗體被動血凝試驗對流免疫電泳協(xié)同凝集試驗免疫熒光試驗酶聯(lián)免疫吸附試驗第43頁，共66頁。分子生物學診斷方法DNA探針：菌種鑒定及分離PCR：第44頁，共66頁。七. 診斷與鑒別診斷第45頁，共66頁。鑒別診斷病毒感染流行性斑疹傷寒 鉤端螺旋體病 惡性瘧疾 急性粟粒性肺結核 革蘭陰性桿菌敗血癥 惡性組織細胞病第46頁，共66頁。八. 治療

11、一般治療對癥治療抗菌治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療第47頁，共66頁。一般治療隔離：按消化道傳染病隔離休息 ：發(fā)熱期臥床休息護理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣 第48頁，共66頁。對癥治療高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑嚴重毒血癥狀：激素煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。 第49頁，共66頁?？咕委?第50頁，共66頁?？咕委煹?1頁，共66頁。慢性帶菌者的治療第52頁，共66頁。并發(fā)癥治療腸出血：禁食，臥床、監(jiān)護止血、補液輸血鎮(zhèn)靜手術：內科治療無效第53頁，共66頁。并發(fā)癥治療腸穿孔：禁食

12、，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術治療足量有效抗生素第54頁，共66頁。并發(fā)癥的治療中毒性心肌炎：臥床腎上腺皮質激素應用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物洋地黃用藥慎重第55頁，共66頁。并發(fā)癥的治療溶血性尿毒綜合征抗生素控制感染輸血、補液腎上腺皮質激素抗凝療法透析治療第56頁，共66頁。九. 預防控制傳染源切斷傳播途徑保護易感人群第57頁，共66頁?？刂苽魅驹醇霸绺綦x，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應調離飲食服務業(yè)工作。慢性帶菌者要進行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進行醫(yī)學觀察23d(副傷寒為15d)。有發(fā)熱的可疑患者，應及早隔離治療觀察。第58頁，共

13、66頁。切斷傳播途徑是預防本病的關鍵性措施。應大力開展愛國衛(wèi)生運動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣與飲食衛(wèi)生習慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。第59頁，共66頁。提高人群免疫力第60頁，共66頁。九.護理1.體溫過高(1)T監(jiān)測.(2)物理降溫,盡量避免用發(fā)汗退熱藥,擦浴時避免腹部加壓.(3)臥床休息.(4)保證液體入量,少量多飲.(5)口腔皮膚護理.(6)用藥護理.第61頁，共66頁。十.護理2.營養(yǎng)失調:低于機體需要量 與高熱納差腹脹腹瀉有關(1)介紹飲食控制的重要性.(2)飲食原則:極期給予營養(yǎng)豐富,清淡流質飲食,少量多餐,避免過飽,有腸出血時應禁食,靜脈補充;緩解期可給予易消化的高熱量高蛋白高維生素,少渣或無渣的流食半流食,避免刺激性和產(chǎn)氣食物,并觀察進食后胃腸道反應;恢復期可逐步恢復正常飲食,但仍有腸道并發(fā)癥發(fā)生的可能,密切觀察;腹脹者給予少糖低脂食物,禁牛奶,注意補充鉀鹽.(3)營養(yǎng)狀況監(jiān)測.第62頁，共66頁。九.護理3.潛在并發(fā)癥:腸出血穿孔(1)避免誘因.(2)觀察并發(fā)癥征象.(3)便