TIA與小卒中新舊定義與診斷課件

1、短暫性腦缺血發(fā)作與小卒中新舊定義與診斷趙性泉天壇腦血管病中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院第1頁(yè)，共52頁(yè)。提綱新舊定義病理生理特征診斷與鑒別診斷第2頁(yè)，共52頁(yè)。提綱新舊定義病理生理特征診斷與鑒別診斷第3頁(yè)，共52頁(yè)。概念的起源起源于上世紀(jì)50-60年代1958年Fisher認(rèn)為T(mén)IA可以持續(xù)幾小時(shí)，一般為5-10分鐘Miller Fisher第4頁(yè)，共52頁(yè)。概念的起源1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限1964年，Marshell建議使用24小時(shí)概念1965年，美國(guó)第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h

2、，且排除非血管源性原因”第5頁(yè)，共52頁(yè)。概念的確定1975年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）采用了此定義，并一直沿用至今第6頁(yè)，共52頁(yè)。概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)TIA的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1960s CT問(wèn)世之前第7頁(yè)，共52頁(yè)。概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)TIA的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1970s CT問(wèn)世CT第8頁(yè)，共52頁(yè)。概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)TIA的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStrok

3、e卒中1970s CT問(wèn)世CT第9頁(yè)，共52頁(yè)。概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)TIA的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中1970s CT問(wèn)世CT第10頁(yè)，共52頁(yè)。概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)TIA的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中1990s DWI等MRI檢查常規(guī)使用CTDWI1990s DWI等MRI檢查常規(guī)使用，50%傳統(tǒng)診斷24小時(shí)概念的TIA患者M(jìn)RI顯示新鮮梗死灶第11頁(yè)，共52頁(yè)。概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)TIA的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中CTDWI？1990s DWI等MRI檢查常規(guī)使用第12頁(yè)，共52

4、頁(yè)。Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, Sherman DG for the TIA Working Group. N Engl J Med. 2002;347(21):1713-1716.2002由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1小時(shí)，且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)2002 年美國(guó)TIA工作組提出TIA新定義第13頁(yè)，共52頁(yè)。傳統(tǒng)定義24小時(shí)太久，1小時(shí)是否合理？美國(guó)TIA專家組的回答:新定義中的1h的時(shí)間點(diǎn)就像24h的時(shí)間點(diǎn)一樣，并不能準(zhǔn)確地區(qū)分患者是否有急性

5、腦梗死。1h時(shí)間界限仍是一個(gè)對(duì)潛在組織狀態(tài)的不準(zhǔn)確預(yù)測(cè)基于MRI的研究提示 ：即使小于1小時(shí)的短暫癥狀，DWI仍有1/3患者有急性梗死表現(xiàn)任何單純基于時(shí)間的概念,本質(zhì)上不合邏輯，無(wú)論是24小時(shí)還是1小時(shí)TIA患者不同持續(xù)時(shí)間DWI異常的頻率 （n=818） Stroke. 2007;38:463 （10個(gè)中心MRI隊(duì)列的818病例pool 分析） 第14頁(yè)，共52頁(yè)。2009新的組織學(xué)定義的提出2009年6月，ASA在Stroke雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙這一定義認(rèn)為有無(wú)組織學(xué)損害是診斷TIA的唯一依據(jù)，并沒(méi)有提及TIA的

6、癥狀持續(xù)時(shí)間如要規(guī)定一個(gè)能判定癥狀性的缺血性事件是否會(huì)導(dǎo)致腦損傷的具體的截止時(shí)間，并且這個(gè)時(shí)間點(diǎn)具有高度敏感性和特異性的，這是不可能做到的S, S., et al. Stroke, 2007. 38: p. 463.Easton, J.D., et al. Stroke, 2009. 40(6): p. 2276-93.第15頁(yè)，共52頁(yè)。核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過(guò)程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無(wú)時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)

7、影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系2009新的組織學(xué)定義的提出第16頁(yè)，共52頁(yè)。新定義的爭(zhēng)鳴-反對(duì)觀點(diǎn)由于使用不同的診斷性檢查，腦梗死和TIA的判定不同，導(dǎo)致發(fā)病率的改變與既往研究，特別是流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)對(duì)比困難更加依賴急診影像學(xué)的檢查手段的可及性事必帶來(lái)腦梗死的定義的改變急性期DWI高信號(hào)的可逆性期待高敏感和特異性的Biomarker脊髓TIA？臨床真正鑒別TIA和腦梗死的意義何在？第17頁(yè)，共52頁(yè)。TIA的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年) 從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建

8、議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)1h者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開(kāi)始緊急溶栓評(píng)估，在4.5小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用DWI作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)，診斷為“影像學(xué)確診TIA”。如有明確的“急性梗死”證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為“TIA”。對(duì)無(wú)急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位“急性梗死”證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為“臨床確診TIA”對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用“組織學(xué)”標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)“24h”的定義進(jìn)行診

9、斷第18頁(yè)，共52頁(yè)。TIA定義傳統(tǒng)由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，癥狀持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)新美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙中國(guó) 傳統(tǒng)定義，影像學(xué)排除急性梗死第19頁(yè)，共52頁(yè)。新定義優(yōu)點(diǎn)符合病理學(xué)可能引起更多關(guān)注不依賴于某個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求更多判斷只基于影像學(xué)檢查，比率在各組織機(jī)構(gòu)和國(guó)家間有差異倡導(dǎo)昂貴的影像學(xué)檢查缺點(diǎn)第20頁(yè)，共52頁(yè)。2009新的組織學(xué)定義與心血管病定義類比新的缺血性腦血管事件定義英文心血管病定義急性缺血性腦血管綜合征急性神經(jīng)血管綜合征腦發(fā)作Acute ischemic cerebrovascular s

10、yndrome，AICSAcute Neurovascular syndrome, ANVSBrain Attack急性冠脈綜合征短暫性腦缺血發(fā)作TIA心絞痛伴隨梗死的短暫性缺血發(fā)作TSI非Q波心肌梗死腦梗死CIQ波心肌梗死第21頁(yè)，共52頁(yè)。小卒中定義小卒中沒(méi)有被批準(zhǔn)的定義，數(shù)項(xiàng)研究使用NIHSS3分)致殘性小卒中：NIHSS3分非致殘性僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損 TIA：短暫性腦缺血發(fā)作不遺留神經(jīng)功能缺損小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較輕，主要以NIHSS3作為其定義標(biāo)準(zhǔn)TIA：2011最新TIA中國(guó)專家共識(shí)定義TIA是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的

11、、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在1 h內(nèi)完全緩解小卒中和TIA均貌似良性病變，因其“非致殘性”的特點(diǎn)， 極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群第26頁(yè)，共52頁(yè)。TIA和小卒中不同于嚴(yán)重的卒中TIA和小卒中患者沒(méi)有發(fā)生大的功能損傷病理生理學(xué)很可能不同更顯著的不穩(wěn)定性低出血風(fēng)險(xiǎn)第27頁(yè)，共52頁(yè)。病理生理學(xué)短期卒中風(fēng)險(xiǎn):TIA后 (12%) 卒中后 (4%)可能的解釋：組織仍處于危險(xiǎn): 不穩(wěn)定狀態(tài)更多血栓栓塞事件事件更明顯Claiborne Johnston，NEJM 2002第28頁(yè)，共52頁(yè)。缺血性損傷的病理生理低灌注無(wú)癥狀性血流減少缺血癥狀缺血

12、半暗帶缺血核心102545第29頁(yè)，共52頁(yè)。OEF平均灌注壓(mmHg)120 90 60 30 0CBVCBF腦血流儲(chǔ)備期腦代謝儲(chǔ)備期梗死期側(cè)枝循環(huán)期缺血性損傷的病理生理第30頁(yè)，共52頁(yè)。缺血性損傷的病理生理正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-55 40 20 10 0 (ml 100mg min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/ PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織第31頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā)作性缺血的機(jī)制栓塞學(xué)說(shuō)（常見(jiàn)）低血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)（少見(jiàn)，誘因，癥狀不典型）血管痙攣學(xué)說(shuō)（局灶性罕見(jiàn)，高血壓腦病、可逆性腦后部白質(zhì)腦病變綜合征）后循環(huán)TIA：頸椎病引發(fā)（罕見(jiàn)，椎A(chǔ)豐富的側(cè)枝代償）鎖骨下A盜血

13、（少見(jiàn)）第32頁(yè)，共52頁(yè)。提綱新舊定義病理生理特征診斷與鑒別診斷第33頁(yè)，共52頁(yè)。像神經(jīng)病學(xué)家一樣思考：定位診斷病變?cè)谀膬?？局灶性?yán)格局限于一個(gè)單一的區(qū)域，通常是單側(cè)的彌漫性兩個(gè)或更多的局灶病變隨機(jī)或非隨機(jī)地分布或完全沒(méi)有局限病灶第34頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā)展時(shí)間臨床表現(xiàn)是如何隨著時(shí)間開(kāi)始及進(jìn)展的？短暫性/持續(xù)性進(jìn)展速度：急性起病: 數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘亞急性起病: 數(shù)小時(shí)至數(shù)周 慢性起病: 數(shù)月至數(shù)年第35頁(yè)，共52頁(yè)。 鑒別診斷：短暫性/局灶性/急性進(jìn)展神經(jīng)科疾病卒中/TIA癲癇部分發(fā)作復(fù)雜性偏頭痛驚恐發(fā)作轉(zhuǎn)換障礙眩暈暈厥第36頁(yè)，共52頁(yè)。卒中/TIA急性起病血管分布（缺血）ICA（頸內(nèi)動(dòng)脈）M

14、CA（大腦中動(dòng)脈）ACA（大腦前動(dòng)脈）PCA（大腦后動(dòng)脈）VB（椎基底動(dòng)脈）通常會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的現(xiàn)象（但不是所有患者都會(huì)出現(xiàn)）第37頁(yè)，共52頁(yè)。血管分布第38頁(yè)，共52頁(yè)。前循環(huán)病變臨床表現(xiàn)ICA（頸內(nèi)動(dòng)脈）：同側(cè)單眼視力障礙(一過(guò)性黑朦)對(duì)側(cè)偏癱或感覺(jué)障礙MCA（大腦中動(dòng)脈）：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙(面部/上肢下肢)對(duì)側(cè)視野缺損失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）忽略和視空定向力障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）ACA（大腦前動(dòng)脈）：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙(下肢面部/上肢)人格改變(去抑制狀態(tài),動(dòng)機(jī)缺乏,淡漠)第39頁(yè)，共52頁(yè)。后循環(huán)病變臨床表現(xiàn)PCA（大腦后動(dòng)脈）：對(duì)側(cè)視野缺損其他視覺(jué)障礙VB（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）：同側(cè)

15、顱神經(jīng)功能障礙共濟(jì)失調(diào)對(duì)側(cè)或雙側(cè)偏癱或感覺(jué)障礙復(fù)視構(gòu)音障礙平衡障礙或眩暈（通常情況下并不獨(dú)立出現(xiàn)）意識(shí)水平的改變第40頁(yè)，共52頁(yè)。癲癇部分發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作：存在意識(shí)水平的變化或者有意識(shí)喪失，可伴有一些典型預(yù)兆：上腹部上升（如胃部）、突發(fā)性恐懼、奇怪氣味、凝視、似曾相識(shí)或似不相識(shí)感及自動(dòng)癥單純部分性發(fā)作：發(fā)作時(shí)意識(shí)始終存在“杰克遜發(fā)作”：部分性發(fā)作或復(fù)雜性偏頭痛通常從身體的一部分開(kāi)始，然后逐漸擴(kuò)展，癥狀可能從手部開(kāi)始，幾分鐘后向上擴(kuò)展至手臂和面部通常都是陽(yáng)性癥狀 第41頁(yè)，共52頁(yè)。復(fù)雜性偏頭痛偏頭痛病史頭痛伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：這些癥狀可發(fā)在頭痛發(fā)生前、發(fā)生同時(shí)或發(fā)生后出現(xiàn)“杰克遜發(fā)作”

16、典型偏頭痛癥狀，包括惡心、畏光、視覺(jué)先兆現(xiàn)象，如閃光暗點(diǎn)或萬(wàn)花筒視覺(jué)第42頁(yè)，共52頁(yè)。2022/8/4驚恐發(fā)作驚恐癥病史神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如：麻木、頭暈）通常伴有其他驚恐癥狀氣短或窒息頭暈心悸/胸痛出汗/臉紅/顫抖/窒息惡心/腹痛恐懼死亡 第43頁(yè)，共52頁(yè)。2022/8/4轉(zhuǎn)換障礙曾經(jīng)被叫做“歇斯底里”或“癔癥”第44頁(yè)，共52頁(yè)。轉(zhuǎn)換障礙臨床表現(xiàn)與精神因素相關(guān)（由心理沖突或壓力引發(fā)）并不是故意為之不能由病理心理學(xué)來(lái)解釋不能由其他精神疾病來(lái)解釋一個(gè)或多個(gè)癥狀影響到自主運(yùn)動(dòng)或者感覺(jué)功能表明是神經(jīng)科疾病導(dǎo)致臨床上明顯的損傷/痛苦不局限于疼痛/性功能障礙第45頁(yè)，共52頁(yè)。轉(zhuǎn)換障礙精神疾病病史轉(zhuǎn)換癥

17、狀不遵循神經(jīng)生理模式非生理性的肢體無(wú)力非生理性的感覺(jué)喪失通過(guò)任務(wù)轉(zhuǎn)移患者注意力時(shí)未見(jiàn)震顫第46頁(yè)，共52頁(yè)。眩暈主觀感覺(jué)旋轉(zhuǎn)或搖晃可伴有眼球震顫外周性眼球震顫：水平/旋轉(zhuǎn)，位置改變，易疲勞應(yīng)區(qū)別于頭暈(先兆暈厥)或平衡失調(diào)/步態(tài)障礙孤立性眩暈（無(wú)其他伴隨性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）很少為血管性眩暈 第47頁(yè)，共52頁(yè)。暈厥突然出現(xiàn)的意識(shí)喪失或接近于意識(shí)喪失（先兆暈厥）伴或不伴有前驅(qū)癥狀頭重腳輕，搖晃，管狀視野，耳鳴，大汗， 濕冷觸發(fā)點(diǎn)：脫水，排尿，排便，咳嗽，發(fā)熱，情緒變化迅速恢復(fù)意識(shí)可能有短暫的抽搐,失禁,但是沒(méi)有局灶性體征第48頁(yè)，共52頁(yè)。暈厥神經(jīng)系統(tǒng)鑒別診斷癲癇 TIA(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)) （盡管神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常參與對(duì)暈厥患者的會(huì)診，但事實(shí)上暈厥很少由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起）第49頁(yè)，共52頁(yè)。 與急性腦缺血 癥狀相似疾病 檢查方法顱內(nèi)出血 CT/MRI蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT,腰穿,