成人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎研究進(jìn)展課件

1、成人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎研究進(jìn)展第1頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)容提要MASA與MASA肺炎臨床特點(diǎn)與診斷治療療程預(yù)后展望第2頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院一、MRSA 與MASA肺炎MRSA是引起醫(yī)院相關(guān)性和社區(qū)相關(guān)性感染的重要致病菌之一。自1961年首次發(fā)現(xiàn)以來，其臨床分離率不斷增加。2010年我國10省市14所不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離4452株金葡菌中MRSA比例高達(dá)51.7%，占革蘭陽性球菌的第一位。國外已報道VRSA，而更令人震驚的是近年來世界各地不斷報道危及生命的CA-MRSA感染，防治形勢極為嚴(yán)峻。肺炎是MRSA臨床最為常見的感染之一，而不適當(dāng)?shù)闹委熓菍?dǎo)致高病死率

2、的重要原因，因此其診治面臨極大的挑戰(zhàn)，需要引起重視。 第3頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院一、MRSA 與MASA肺炎MRSA已成為醫(yī)院獲得性肺炎的的一個主要病因：MASA菌株所致感染的增加機(jī)械通氣支持的大量使用（尤其是慢性病患者的大量使用）CA- MRSA 肺炎常繼發(fā)于流感樣疾病，且多見于年輕患者，但其發(fā)病率近年也在上升。對 MRSA 肺炎保持高度警惕，以及盡早使用適當(dāng)?shù)目股厥浅晒χ委煷祟惣膊〉年P(guān)鍵因素。即使是獲得了早期診斷和適當(dāng)治療的 MRSA 肺炎，其死亡率仍然居高不下。第4頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院25年前的金葡菌肺炎罕見金葡菌在CAP比例小于 5%，且主要發(fā)生于患有流感人

3、群中。金葡菌在HAP中也較為罕見，并以老年患者最為常見。 第5頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院MRSA 感染增加 在過去的 25 年中， MRSA 肺炎大幅增加。原因與醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的實(shí)踐變化有關(guān)。因?yàn)槲Ｖ鼗颊撸ㄓ绕涫锹圆』颊撸┭娱L的機(jī)械通氣支持變得非常普遍。據(jù)估計，MRSA 在HAP和VAP病因中所占的比例，已經(jīng)達(dá)到了 20%40%。對于與醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接觸很少或根本沒有接觸的人群而言，CA-MRSA是其皮膚和軟組織感染的一種常見原因。 第6頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院CA-MRSA肺炎又稱為社區(qū)獲得性MRSA肺炎。是指肺炎患者在門診或入院48 h內(nèi)分離出MRSA菌株，并且在1年內(nèi)

4、無住院或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史，無MRSA感染或定植史，無留置導(dǎo)管和其他經(jīng)皮醫(yī)用裝置使用史。 第7頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院MRSA基因CA-MRSA 多含有 SCC MEC IV 型,大約34的株攜帶PVL基因；HA-MRSA 多含有 SCC MECI- III 型,大約2的菌株攜帶PVL基因；PVL基因可通過噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)在細(xì)菌中傳播。第8頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院二、臨床特點(diǎn)與診斷CA-MASAHA-MASA醫(yī)療保健相關(guān)且社區(qū)發(fā)病的 MRSAMASA胸腔積液第9頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院CA-MRSA 引起的 CAP 特點(diǎn)多發(fā)生在年輕、健康人群；其分離到的菌株含有 SCCm

5、ec IV 和 PVL；患者往往先出現(xiàn)流感樣癥狀；死亡率很高（63%）；其他常見的臨床表現(xiàn)包括嚴(yán)重的呼吸困難，缺氧，發(fā)熱，白細(xì)胞增多或減少和咯血等。此外，低血壓和胸部 X 光檢查顯示有多葉的空洞性浸潤也常有發(fā)生 。 2002 年，Gillet 等報告了法國 16 例由 CA-MRSA 引起的 CAP 第10頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院A）一位 CA-MRSA 肺炎患者的胸片，顯示代表膿腫的空洞與液平。B）一位 CA-MRSA 肺炎患者的 CT，顯示存在空洞。 CA-MRSA胸部放射學(xué)改變第11頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院CA-MRSA胸部放射學(xué)改變31% 的患者有肺多葉受累。25%

6、 的人有彌漫性斑片狀浸潤。43.7% 的病例存在肺部空洞或壞死。共有 36 例患者死于肺炎并發(fā)癥，且這些死亡均發(fā)生在入院后的 72 小時內(nèi)。有關(guān)金黃色葡萄球菌肺炎胸腔積液或積膿發(fā)病率的數(shù)據(jù)很少。 第12頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院MRSA致感染性胸腔積液MRSA 的發(fā)生率為 12%19% 不等。金黃色葡萄球菌的占比為 19%（55/396）。在所有回收的金黃色葡萄球菌菌株中，有 40% 的菌株為 MRSA。 MRSA 分離株在HAP高達(dá) 71%；而在CAP占比只有 21%。第13頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院Kollef 等曾對 2002 年 1 月至 2004 年 1 月期間，在美

7、國 59 家醫(yī)院就診的 4543 例肺炎患者進(jìn)行了一項調(diào)查，這些患者的診斷均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分別有 8.9%CAP，22.9% 的 HAP，26.5% 醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP），以及 14.6% 的 VAP 是由 MRSA 引起。最近的一項研究報告了 2011 年在加拿大 11 家醫(yī)院就診的 MRSA 肺炎的流行病學(xué)及其預(yù)后。結(jié)果有 161 例患者被確定為 MRSA 肺炎。其中，45 例（28%）為 CAP，90 例（56%）為 HAP，26 例（16%）為 HCAP，并有 23 例（14%）為 VAP。MRSA HAP 和 MRSA VAP 的平均發(fā)生率分別為 0.32/ 萬

8、患者天，和 0.30/ 千呼吸機(jī)天。第14頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院CA-MRSA 與 HA-MRSA 的典型特征項目/分類CA-MRSAHA-MRSA常見的SCCmec類型（克隆）IV型或V型（USA-300）I型，II型或III型（USA-100，USA-200）PVL毒素常見罕見常見受累人群年輕的健康人流感后患者。老年人常有潛在疾病長期暴露于醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？咕啬退幊?內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥；對克林霉素和復(fù)方新諾明多敏感。常對多種類型的抗菌素耐藥。第15頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院CA-MRSA 感染病例的原始定義美國疾病控制與預(yù)防中心對于 CA-MRSA 感染病例的原始定義為：

9、任何門診或住院 48 小時內(nèi)發(fā)病的 MRSA 感染，而且患者沒有已明確的衛(wèi)生保健相關(guān)危險因素包括發(fā)病前一年住在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)，血液透析，在細(xì)菌培養(yǎng)時存在留置導(dǎo)管或經(jīng)皮置入裝置，外科手術(shù)，或者先前從患者體內(nèi)分離出 MRSA第16頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三類MRSA 感染由于 USA-300 菌株在 MRSA 感染中發(fā)生率的增加，以及 HA-MRSA 菌株在社區(qū)中獲得性感染中的存在，CDC 的研究人員于 2006 年又提出了第三類 MRSA 感染，即：醫(yī)療保健相關(guān)且社區(qū)發(fā)病的 MRSA 感染病例這類病例均滿足 HAMRSA 保健機(jī)構(gòu)暴露方面的定義，但卻是在社區(qū)內(nèi)發(fā)病。然而，這個定義的缺

10、陷是，保健機(jī)構(gòu)暴露并不能排除社區(qū)環(huán)境下的 MRSA 感染。 第17頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院與 MRSA 肺炎相關(guān)的危險因素危險因素計分前90天內(nèi)的住院治療2細(xì)菌培養(yǎng)時或培養(yǎng)前的重癥監(jiān)護(hù)病房入住2吸煙1慢性阻塞性肺疾病1前30天內(nèi)的抗生素暴露1非法藥物使用1先前的流感或病毒性疾病1肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分1201年齡30歲，或79歲1前90天內(nèi)的護(hù)理之家或熟練護(hù)理機(jī)構(gòu)暴露1老年癡呆癥1 總分1 分與 MRSA 的感染率10% 相關(guān)；而總分6 分時，患者的 MRSA 感染率將30%。 第18頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院HA-MRSA肺炎又稱為醫(yī)院獲得性MRSA肺炎。是指患者人院時不存在、入

11、院48h后發(fā)生的由MRSA引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，是我國MRSA肺炎的主要表現(xiàn)形式。VAP是HAP的特殊形式，是指氣管插管4872 h后發(fā)生的肺炎。第19頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院HA-MRSA肺炎醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性MRSA肺炎（HCA-MRSA肺炎）是指在下列人群中發(fā)生的肺炎：近90 d內(nèi)曾住院2次者；長期居住在護(hù)理院或慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu)者；近30 d內(nèi)接受過靜脈治療（抗生素、化療藥物）及傷口處理者；在醫(yī)院或血液透析門診接受透析治療者。有關(guān)HCAP是否是臨床表現(xiàn)一致的、獨(dú)立恰當(dāng)?shù)姆窝追诸?，目前尚存爭論，也有學(xué)者將其視為特殊的CAP。本共識暫將HCAP歸入HAP中。 第20頁，共48頁。南華大學(xué)附屬

12、第二醫(yī)院HA-MRSA的特點(diǎn) 平均年齡為 60 歲；且 79% 的人有新近的住院史；30% 的人是養(yǎng)老院的居住者；57% 患者需要入住 ICU，并有 53% 需要機(jī)械通氣。死亡率為 55%。 新近的住院史，養(yǎng)老院的居住者，以及入住 ICU 是與 MRSA 肺炎相關(guān)的獨(dú)立變量。 第21頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院HA-MRSA的診斷需經(jīng)放射學(xué)上新發(fā)浸潤性病灶的證實(shí)。但對于疑似的 HCAP，HAP 和 VAP 患者而言，要通過放射學(xué)發(fā)現(xiàn)證實(shí)其診斷，有時并不容易。依靠胸部 X 光檢查來確診肺炎，缺少足夠的敏感性和準(zhǔn)確性，這在患者有潛在的胸部浸潤病灶時，更是如此。例如，針對急性呼吸窘迫綜合征患者

13、的研究已經(jīng)表明，胸部 X 光檢查可漏診 25% 以上的 VAP 病例，而且其診斷準(zhǔn)確也率70%。第22頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院HA-MRSA的診斷HCAP，HAP 和 VAP 患者致病菌難以明確。HAP 和 VAP 患者的血培養(yǎng)為陽性者只占少數(shù)；在 Torres 等所進(jìn)行的一項研究中，只有 40% 的氣管內(nèi)微生物標(biāo)本檢查結(jié)果與肺活檢結(jié)果一致；此外，其他的一些研究也表明，大多數(shù)的氣管內(nèi)微生物標(biāo)本都不符合公認(rèn)的、適宜的下呼吸道標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)。 第23頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院HA-MRSA的診斷侵入性的診斷操作采集下呼吸道標(biāo)本+半定量的細(xì)菌檢查對于肺炎的病原診斷或許更有價值。這些操作

14、包括支氣管肺泡灌洗（BAL）和保護(hù)性標(biāo)本刷下呼吸道取樣等。BAL 和保護(hù)刷標(biāo)本的診斷閾值分別被設(shè)定為104 和103 cfu / ml 。這些閾值的設(shè)定沒能將事先的抗生素應(yīng)用納入考慮范圍，也沒有公認(rèn)的方法來調(diào)整隨之而來的抗生素使用。第24頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院HA-MRSA的診斷加拿大的一項研究：BAL 組有明顯更高的培養(yǎng)陽性率，但在患者的臨床預(yù)后及其總體抗生素使用方面，這兩種診斷模式之間并無顯著差異。該研究排除了已知為銅綠假單胞菌和 MRSA 感染的患者，而這 2 種細(xì)菌都是 VAP 最常見的病原菌之一。依靠傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法來診斷 MRSA 肺炎具有其固有的問題，而且，即使培養(yǎng)成功

15、，這種傳統(tǒng)的微生物鑒定也需要 4872 小時來完成。在這期間，MRSA 肺炎患者很可能得不到有效的治療，并導(dǎo)致病情不必要的進(jìn)展；而那些無 MRSA 肺炎的患者，也可能已接受了不必要的抗生素治療，從而使其面臨不良的副作用和風(fēng)險。第25頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院HA-MRSA的診斷致病菌快速測試方法的開發(fā)：希望其能縮短 MRSA 的檢測時間，并減少其引起的醫(yī)院傳播和感染風(fēng)險。這些快速診斷方法包括顯色介質(zhì)的使用，以及基于 PCR 的分子診斷方法等（后者可用于尋找 MRSA 特定的基因成分，如編碼 PVL 或特定 SCCmec 類型的基因）。但令人遺憾的是，這些測試方法所需的高成本和較高的操作

16、技能，仍然是其獲得廣泛應(yīng)用的一大障礙。所以，目前人們?nèi)栽诶^續(xù)尋找更為便宜的快速分子診斷方法，以期實(shí)現(xiàn) MRSA 肺炎的快速診斷。第26頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院CA-MRSA的診斷為了實(shí)現(xiàn) 早期診斷，臨床醫(yī)生必須對其保持高度的警惕。對于重癥 CAP 患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地開始針對 MRSA 的適宜抗生素治療。重癥 CAP 被定義為具有以下任意一條表現(xiàn)的患者，即：需要入住 ICU；肺部存在壞死或空洞性病灶；或存在膿胸。對于存在任何以下關(guān)鍵特征的患者，都應(yīng)高度懷疑其為 MRSA 肺炎，這些特征包括：前驅(qū)性流感樣疾病，嚴(yán)重的呼吸道癥狀，高熱，白細(xì)胞減少，咯血，或低血壓等?？┭?、肺出血常見于 PVL

17、陽性菌株感染的患者，這可能與 PVL 和毒素的聯(lián)合作用有關(guān)。第27頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院三、治 療在病程早期及時應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?，可能是包?MRSA 肺炎在內(nèi)的所有肺炎治療中最為重要的一環(huán)。一些研究已經(jīng)表明，這一環(huán)節(jié)的治療延誤與 MRSA 肺炎患者的不良預(yù)后相關(guān)。第28頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院三、治 療早期治療是關(guān)鍵Kumar 等證實(shí)：只有 50% 的膿毒性休克患者在其低血壓出現(xiàn)后的第一個 6 小時內(nèi)，得到了有效的抗菌藥物治療；而這種治療每延遲 1 小時，都與患者死亡率 6.3% 的額外增加相關(guān)。 第29頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院1、萬古霉素治療在 2000 年

18、之前，萬古霉素是 MRSA 肺炎的標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療；也是唯一可用于該病治療，且預(yù)期可對 MRSA 產(chǎn)生抗菌活性的抗生素。但令人遺憾的是，萬古霉素治療金黃色葡萄球菌肺炎（特別是 VAP）時，其失敗率高的讓人難以接受。Gonzalez 等的研究發(fā)現(xiàn)，與萬古霉素治療菌血癥性 MRSA 肺炎的相關(guān)患者死亡率分別為 50% 和 47%。由于萬古霉素是一種大分子藥物，所以其較難進(jìn)入肺泡內(nèi)液之中（ALF），是其治療失敗率高的一個重要原因。 。 第30頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院1、萬古霉素治療ALF 中的萬古霉素水平通常只能達(dá)到血清濃度的六分之一。 藥代動力學(xué)支持選用較高的目標(biāo)血清谷濃度，但這種用藥方法

19、還存在一些令人關(guān)心的問題。目前還不清楚這樣的萬古霉素血清水平，相對應(yīng)的 ALF 水平是多少。萬古霉素谷濃度和 AUC 值較高的患者，與那些相應(yīng)值較低的患者相比較，具有相似臨床預(yù)后。即使能夠保證患者有足夠的萬古霉素血清水平，但 MRSA 患者的菌血癥仍能持續(xù)數(shù)天。更大的萬古霉素劑量（4 克 / 天）與患者的腎毒性風(fēng)險增加相關(guān)。 在萬古霉素基礎(chǔ)上添加利福平治療HA- MRSA 肺炎，可能比單用萬古霉素更有效。 第31頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院2、替考拉寧治療其特點(diǎn)與萬古霉素類似，但由于該藥的血清蛋白結(jié)合率高。成人劑量：負(fù)荷劑量400 mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/12 h，連用3

20、個劑量；維持劑量400 mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/d。不得忽視給予負(fù)荷劑量。 腎功能受損患者，前三天仍然按常規(guī)劑量，第四天開始根據(jù)腎功能（一般損害時劑量減半，嚴(yán)重受損時只用1/3劑量）最好是血藥濃度的測定結(jié)果調(diào)節(jié)治療用量。第32頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院3、利奈唑胺治療利奈唑胺是一種惡唑烷酮類抗菌劑，其通過抑制細(xì)菌復(fù)制早期階段的蛋白質(zhì)合成而起效，并主要抑制細(xì)菌外毒素（如 PVL）的合成。該藥于 2000 年在美國被批準(zhǔn)用于臨床。利奈唑胺在體外和體內(nèi)對于敏感和耐藥的革蘭氏陽性菌均有抗菌活性，其中包括鏈球菌，葡萄球菌和腸球菌等。美國 FDA 批準(zhǔn)的該藥適應(yīng)癥包括：治療甲氧西林

21、敏感菌或 MRSA 所致的HAP；以及由 MRSA 引起 CAP。國外已有對其耐藥的MRSA菌株出現(xiàn)，但敏感度仍高達(dá)99%以上，我國尚未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的MRSA菌株。 第33頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院3、利奈唑胺治療與萬古霉素相比較，利奈唑胺具有更好的肺部藥代動力學(xué)，在整個劑量間歇期間，其 ALF 中的藥物濃度均能超過其對 MRSA 的 MIC。兩個前瞻性，隨機(jī)，雙盲試驗(yàn)比較了固定劑量的萬古霉素（1 克，每日兩次）加氨曲南，和利奈唑胺加氨曲南對HAP的療效。結(jié)果顯示利奈唑胺不劣于萬古霉素。然而，一項針對這兩個試驗(yàn)合并數(shù)據(jù)的回顧性分析則顯示，接受利奈唑胺治療組患者具有較高的存活率（80%

22、 比 63.5%）和臨床治愈率（59% 比 35.5%）。這兩個研究中只有 7.3% 的患者為 MRSA 感染。此外，這兩個研究中萬古霉素治療組較高的死亡率和較低的臨床治愈率，也可能與其使用固定劑量萬古霉素配方所致的劑量不足相關(guān)。 第34頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院3、利奈唑胺治療由 Wunderink 等進(jìn)行的 ZEPHyR 試驗(yàn)是一項前瞻性，雙盲，比較 - 對照性多中心試驗(yàn)。其比較了利奈唑胺與萬古霉素（根據(jù)體重和藥物谷水平來確定和調(diào)整后者的劑量）治療，對于由 MRSA 所致 HAP 或 HCAP 住院患者的效果。結(jié)果顯示，在完成了研究方案的受試者中，利奈唑胺治療組患者在研究結(jié)束時的臨

23、床成功率，顯著高于萬古霉素組（57.6 % 對 46.6%）。兩組患者的 60 天死亡率相似；但萬古霉素組出現(xiàn)腎毒性的比例較利奈唑胺組顯著增高（18.2 % 對 8.4%）。上述研究表明，利奈唑胺對于 MRSA 所致 HCAP、HAP 和 VAP 的治療效果不劣于（如非優(yōu)于）最佳劑量的萬古霉素治療。第35頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院3、利奈唑胺治療IDSA 制定的成人和兒童感染 MRSA 治療指南將萬古霉素（A-）和利奈唑胺（A-I）都列為了 MRSA 肺炎的一線治療。指南建議以下情況選用利奈唑胺而不是萬古霉素。有潛在藥物性腎損害；聯(lián)用腎毒性藥物；或萬古霉素 MIC1 mg / ml的

24、MRSA 感染患者。第36頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院3、利奈唑胺治療對于利奈唑胺治療 MRSA 肺炎所致的醫(yī)療成本增加已引起了人們的一些關(guān)注。Mullins 等針對利奈唑胺和萬古霉素治療 MRSA 所致HAP進(jìn)行了一項成本 / 效益分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與利奈唑胺相關(guān)的醫(yī)療成本增高幾乎完全被其對生存率的改善，以及與生存率改善相關(guān)的醫(yī)療成本降低所抵消。 第37頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院4、頭孢洛林治療廣譜，對包括 MRSA、萬古霉素中敏或耐藥的金黃色葡萄球菌在內(nèi)的革蘭氏陽性細(xì)菌有殺菌活性。該藥對 MRSA 菌株的抗菌活性較強(qiáng)，對于其中耐其他分類抗菌藥物（如糖肽類，達(dá)托霉素，克林霉素，復(fù)

25、方新諾明利奈唑胺）的菌株也有效。已獲得美國 FDA 的批準(zhǔn)，可用于 CAP 和急性細(xì)菌性皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染的治療。雖然尚未評估該藥對于HA- MRSA 肺炎的療效，但有一項研究顯示，頭孢洛林對 55 例 CA-MRSA 肺炎的治愈率為 72%。第38頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院5、特拉萬星治療特拉萬星是一種脂糖肽類抗生素，對包括 MRSA 在內(nèi)的革蘭氏陽性菌具有殺菌活性。FDA 已批準(zhǔn)其用于金黃色葡萄球菌所致復(fù)雜皮膚及軟組織感染 （SSTI）、HAP 和 VAP 的治療。 特拉萬星對所有病原所致HAP的療效不劣于萬古霉素，但特拉萬星對于金黃色葡萄球菌所致HAP的治愈率，則優(yōu)于萬古霉素。兩

26、組患者的 28 天生存率相似，但接受特拉萬星治療，且原先存在中度至重度腎功能損害患者的 28 天生存率較低。 第39頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院5、特拉萬星治療特拉萬星只應(yīng)在：患者沒有合適的替代品可用；經(jīng)權(quán)衡利益大于風(fēng)險；且存在中度至重度腎功能損害。 第40頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院6、泰地唑胺治療是一種新的惡唑烷酮類藥物。已有研究證實(shí)其在體外對耐藥革蘭氏陽性菌的活性要強(qiáng)于利奈唑胺。來自比較性臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)也表明，泰地唑胺具有較少的骨髓毒性。該藥目前正在接受審查，以獲準(zhǔn)用于 SSTI 的治療；但將其用于HAP治療的開發(fā)計劃還未浮出水面。然而，在健康成人中進(jìn)行的 I 期臨床研究已表

27、明，泰地唑胺在 ALF 和肺泡巨噬細(xì)胞中的分布情況顯示出非常有希望肺部應(yīng)用前景。第41頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院7、克林霉素治療在侵襲性 MRSA 感染的亞組患者中，克林霉素被證明是一種有效的治療。因此，其也被 IDSA 指南列為兒童 MRSA 感染治療的一種選擇。我同HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，MRSA對克林霉素的耐藥率高達(dá)100%，故不建議用于HA-MRSA肺炎的治療。第42頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院8、復(fù)方新諾明治療一個小的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，復(fù)方新諾明對預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻颊叩?MRSA 肺炎是有效的；但其在 MRSA 肺炎中的治療作用，還需有更多的研究來加以明確。 第43頁，共48頁。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院9、聯(lián)合治療對于侵襲性 MRSA 疾病，許多醫(yī)生建議在一個有效抗生素治療的基礎(chǔ)上，添加蛋白質(zhì)合成抑制劑（如克林霉素或利奈唑胺），或靜脈注射用免疫球蛋白作為其輔助治療。目的是為了抑制一些金黃色葡萄球菌毒素的產(chǎn)生。目前的 IDSA 指南并未推薦這種做法用于所有成人 MRSA 感染的治療；但該指南標(biāo)明了可考慮使用這些藥物的特定情況，其中包括壞死性肺炎。英國健康保護(hù)局的 PVL 相關(guān)金黃色葡萄球菌感