新生兒羊水糞染處理新觀點

1、關于新生兒羊水糞染處理的新觀點第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 羊水有胎糞污染常預示著有胎兒宮內窘迫(臀先露時可例外)，其中部分轉為出生窒息。 如又吸入糞染羊水可使新生兒發(fā)生更嚴重的胎糞吸入綜合征，均帶來諸多不利甚至死亡。 第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 但若娩出后能及時正確的識別和處理羊水糞染兒，可明顯減少和減輕窒息和/或胎糞吸入綜合征的發(fā)生，取得良好預后，故對此類初生兒的處理十分重要。 近年來國際上對羊水胎糞污染的處理觀點與國內不同，效果很好，也劃歸在新生兒復蘇范疇，值得我們學習。第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月羊水胎糞污染的處理觀點一、羊水胎糞

2、污染概述二、初步處理策略三、對羊水度糞染兒要氣管內清吸嗎？四、九十年代的處理原則五、2000年后處理原則六、導管法氣管內抽吸胎糞操作方法七、洗胃第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、羊水胎糞污染概述8%15%的分娩不可避免的會出現胎糞羊水污染，我國按羊水中進入的胎糞量引起羊水形狀改變的程度分為三度。第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月度：羊水著色成黃色或淺黃色，質稀薄。度：羊水成綠色或淡綠色，質粘稍混濁，但無顆粒狀物；度：羊水呈黃綠色或墨綠色，質厚呈糊狀或豌豆湯狀，甚至瀝青狀，含有大量胎糞顆粒和糞塊， 度污染可占整個MSAF的1/51/3（視產科監(jiān)護質量而定）。第六張，P

3、PT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般來說，羊水度、甚至度污染，胎心始終良好者，不一定是胎兒窘迫，臨床上最擔心的是度污染，往往提示胎兒窘迫，應及早結束分娩，即使娩出新生兒Apgar評分可能7分也應警惕，需積極應對和處理。第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月當然，新生兒預后與羊水胎糞污染的程度密切相關，度污染者新生兒預后不良的發(fā)生率明顯增多，不過更準確說，最終預后與復蘇者的處理好壞更密切相關，處理得好預后不良的發(fā)生率會明顯減少。第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、初步處理策略凡遇羊水度糞染，或度、度污染但伴早產、胎心慢、胎監(jiān)異常等高危因素，產時應提前呼叫新生兒醫(yī)師到產房

4、（手術室）協助進行新生兒復蘇處理。提案投娩出時先請產科立即擠凈或洗凈口鼻咽部污染羊水，越徹底越好，胎兒娩出后即交與新生兒醫(yī)生按羊水污染做常規(guī)處理。新生兒未建立第一口呼吸前，用大孔吸痰管（1214F）快速將口鼻咽部粘液和污染物吸凈。第九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月羊水混濁度或度生命體征不活躍者（呼吸不規(guī)則、心率慢、或肌張力低下）即行氣管插管，吸出氣管內混濁羊水。在口鼻咽部為吸盡前，助手可雙手適當緊箍新生兒胸部（目前也不強調有指征盡早氣管內抽吸），一方出現喘息樣呼吸將污染羊水誤吸至下層氣道，緊箍時間為10S左右，注意不可用力過大，造成胸部損傷，同時給予輕快而徹底的口咽鼻吸引。產房內操

5、作者應避免用口吸引。第十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸引順序為先口腔后鼻腔，因吸引鼻腔刺激大，可能引發(fā)呼吸將口腔分泌物吸入肺內。吸引負壓不超過13.3kPa（100mmHg），每次吸引時間不超過3-5S。 先M后N第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月注意要用粗導管吸引，才能做到快和徹底，吸引咽深部時，監(jiān)護心率，因可能引起迷走神經反射，導致呼吸暫停和心率減慢。也有復蘇者先用喉鏡暴露聲門，若見聲門口有胎糞阻塞或涌出，在直視下用消毒棉簽卷出或吸管吸出，比盲吸更有針對性和容易徹底。第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、對羊水度糞染兒要氣管內清吸嗎？ 一個個臨床實

6、例告訴我們，羊水度糞染兒是發(fā)生胎糞吸入綜合征的主體人群和高危人群，且一旦發(fā)生，25%60%需要用機械通氣，5%12%治療無效而死亡，預后不良者多與生后復蘇處理不當和失誤有關，令人擔憂的是這種不當和失誤往往又在許多地方渾然不知，不被覺察，抑制生命悲劇不斷重演。第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月其實，凡遇羊水度糞染，無論伴或不伴出生窒息（現不伴窒息的更多），都絕不能掉以輕心，這類度糞染兒多在污染的羊水中浸泡了4-6小時（指趾甲可染呈黃綠色）或10-12小時以上（臍帶、胎脂、胎盤羊膜均可染呈胎糞色），加上羊水本身一直和胎兒肺是交通的，難免氣管內不吸入胎糞羊水，或胎糞羊水雖尚在胎兒口腔，

7、但娩出時呼吸動作會將其吸入氣管內甚至肺內，故對度糞染兒一定要視同緊急處理氣管異物一樣，以最短的時間、最快的動作、最好的方法將氣道暢通，將胎糞徹底吸出和清除出來，切不可抱有僥幸心理，見初生兒當時有哭聲、活動好就盲目樂觀不做處理，結果往往是這類嬰兒時隔不久就發(fā)病，帶來惡果。這種情況需要而且完全能夠避免，就是要：不失時機地迅速氣管插管清吸干凈氣道內胎糞。第十四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、九十年代的處理原則美國NRPG1994年的第3版關于羊水胎糞污染的處理原則和方法見圖1，當時國內也基本一致，即凡胎糞黏稠（度）需常規(guī)插管抽吸，而胎糞稀?。?、度）則分兩種情況，一是伴窒息或無活力也需插

8、管抽吸，二是不伴窒息或有活力則先觀察，必要時復蘇。第十五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月顯然決定是否插管首先是看胎糞黏稠與否，黏稠者一定要插管清吸，具體的氣管插管的指征是：重度窒息，即一分鐘Apgar評分03分；胎糞黏稠；聲門或以下有胎糞；早產兒羊水污染；胃內吸出胎糞者。按上述方法，對減少當時較多的胎糞吸入綜合征發(fā)生率和病死率起到了積極的作用。如遇胎糞極黏稠不易吸出者，不少報道經氣管注入0.5ml1ml生理鹽水略沖稀后（同時加氧）則易吸出，取得良好效果。第十六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、2000年后處理原則美國Wiswell這方面做了大量令人信服的研究，2094例結

9、果顯示，對有活力的胎糞羊水污染患兒無論胎糞黏稠與否不一定馬上插管吸引，可先觀察再決定要不要插管，而對無活力的那部分糞染兒或聲門下有胎糞顆粒者則需行氣管插管吸引，這一觀點已被廣泛認同和接受，寫進了美國NRPG2000年第4版，2004年我國衛(wèi)生部與美合作的新生兒復蘇培訓項目在該版中譯本中給出了有關胎糞處理的小流程圖（圖2），說明決定是否插管不再是看胎糞黏稠與否而是看新生兒是否有活力，這點變化很重要。第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月所謂有活力是指呼吸好，肌張力正常，心率100次/min，即三項均正常，可以理解為無窒息狀態(tài)，但所謂無活力是指三項中任一項不正常即是，更不用說兩項或三項不

10、正常了，也可理解為窒息抑制狀態(tài)。第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、導管法氣管內抽吸胎糞操作方法現新版指南推薦使用胎糞吸引管（國內已有生產，約20元一支，一次性包裝）。即通過這種專用吸管一端接負壓吸引管直接吸引，吸管壁上有指按孔可手指開關負壓。具體方法見圖第十九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月當完成氣管插管后（為吸引胎糞可稍插深至氣管分叉處），退出管芯，左手持喉鏡保持不動（以備重復插管之需），右手暫持住氣管導管，助手將已連接好負壓裝置的胎糞吸引管接上氣管導管的尾端，再交給操作者右手接住，此時操作者右手拇指按住吸管指按孔遂形成管道負壓，開始邊吸引氣管內胎糞邊慢慢退出氣管

11、導管，直至整個導管完全退出，時間約在35秒，此時邊吸引導管內充滿羊水胎糞，甚至管端也見吸住了大條塊狀固形胎糞被一并拖出，優(yōu)點是一次吸出物量多，糞塊和極粘稠物也能很快吸出或拖出，然后該導管拔下棄置，換新導管重新氣管插管，按上法重復一般需要再吸13次，確保最后拖吸能徹底干凈。第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月該法不像以前氣管沖洗那樣要注入生理鹽水稀釋后再用細管吸，節(jié)省了時間，提高了效率，改善了缺氧，也避免了如沖洗過度可能耗損肺表面活性物質，減低肺功能的危險。第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月注意點是一次拖吸完成后，該導管已布滿胎糞不能再用，故需準備數支同型號導管使用；

12、插管者必須很熟練，多次插管不能靠運氣而要靠技術成功；同時插管要深，直達氣管分叉處，在慢慢邊退邊吸；指控負壓口要運用自如，喉鏡到位后左手持穩(wěn)不退出，盡量保持聲門開放，以利下次再插管，縮短時間；助手要配合默契，做好一環(huán)扣一環(huán)，有時換管和吸引也可由助手完成；吸引操作時左側臥位較好（避免羊水粘液吸入粗短平直的右側支氣管），不便時當然右側臥位亦可，比仰臥位吸痰時容易刺激咽后迷走神經要好，同時下肢抬高以利引流；別忘了在操作過程中有時需要常壓給氧，如兩次抽吸之間有心率減慢，則需要暫停操作而給予加壓給氧直至心率恢復正常；如手頭暫無胎糞吸引管，可用下法替代，取下氣管導管尾端的復蘇囊接頭，用玻璃接頭插入管內，尾部

13、再接負壓吸引器，壓力調制100mmHg，即可同樣直接拖吸。第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、洗胃上述口鼻咽部及氣管內均洗凈后別忘了洗胃，往往胃內會吞有大量胎糞羊水，洗胃可避免因胃內糞染羊水引起的嘔吐和誤吸，把羊水吸入呼吸道內及肺內，造成返流窒息，也能減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。此外，早期洗胃還可防止新生兒缺氧缺血性腦病并發(fā)的嘔吐。第二十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月方法：吸引復蘇斷臍完畢后新生兒仍置于紅外輻射臺上，先取平臥位，頭稍抬高，將胃管由口腔緩送至胃底部，長度是耳垂到鼻尖再到劍突之和，然后取左側位，用1%碳酸氫鈉溶液50-100ML加溫至37左右，避免冷刺激胃黏膜引起嘔吐，每次用量視新