大理州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

1、附件1：大理州醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表所屬地區(qū)名稱 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)時(shí)間 單位名稱機(jī)構(gòu)代碼法定代表人實(shí)際負(fù)責(zé)人所有制形式（公立、民營(yíng)）機(jī)構(gòu)類別（營(yíng)利性、非營(yíng)利性）醫(yī)院等級(jí)郵政編碼運(yùn)營(yíng)時(shí)間（最少3個(gè)月）單位地址醫(yī)療保障基金管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)或中醫(yī)診所備案證號(hào)或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證號(hào)單位開(kāi)戶銀行及帳號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī) 生護(hù) 士醫(yī)技人員其他人員合 計(jì)科室設(shè)置及病床數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況表州 (縣市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 醫(yī)院(門診部衛(wèi)生院所室) 機(jī)構(gòu)代碼：1基本情況調(diào)查：11職工總數(shù)其中：醫(yī)師： 護(hù)士： 藥師： 醫(yī)技：

2、康復(fù)理療等： 管理人員： 工勤人員： 12床位數(shù)： 其中：床位設(shè)置： 床間 檔 張； 床間 檔 張；床間 檔 張；特需病床 張。 13與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備清單：14固定資產(chǎn)額(萬(wàn)元)：2醫(yī)療工作情況： 年 度 項(xiàng) 目年 年 年 2.1 年門診人次： 門診人均費(fèi)用(元)：2.2 年住院人次： 人均住院費(fèi)用(元)： 人均床日費(fèi)用(元)： 人均住院天數(shù):2.3 年手術(shù)人次：2.4 床位使用率：3經(jīng)營(yíng)情況： 單位：萬(wàn)元 年 度項(xiàng) 目 年 年 年 3.1 年收入總計(jì)其中：預(yù)算經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)業(yè)務(wù)收入3.2 年業(yè)務(wù)收入中A：門診收入 其中：

3、藥品費(fèi) 檢查化驗(yàn)費(fèi) 其它費(fèi)B：住院收入 其中：藥品費(fèi) 檢查化驗(yàn)費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 其它費(fèi)用C：制劑收入D：其它收入現(xiàn)場(chǎng)核查情況核查人： 日期： 年 月 日評(píng)估小組意見(jiàn)日期： 年 月 日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（印章） 日期： 年 月 日填 表 說(shuō) 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、最后兩欄由醫(yī)療保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫。三、提交本申請(qǐng)表時(shí)，要附以下材料并加蓋公章：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證的正、副本復(fù)印件；（二）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；（三）醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)、醫(yī)技及康復(fù)理療等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和第一注冊(cè)地信息統(tǒng)計(jì)表以及資格證書復(fù)印件；（四）與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備清單；（五）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；（六）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；（八）衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果；（九）省級(jí)醫(yī)療保障