心肺腦復(fù)蘇與進(jìn)展精選課件

1、第一節(jié) 概論一、定義1、心臟驟停（ Cardiac arrest）：是指任何心臟或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心臟突然停止，是心臟急癥中最嚴(yán)重的一種情況病人是“臨床死亡“，經(jīng)積極挽救后有可能復(fù)蘇成功?！靶呐K停搏”則是指因慢性疾病患者的死亡，心臟發(fā)生停搏，為必然結(jié)果，是生物死亡， 無(wú)法挽救 第一節(jié) 概論 2、心肺腦復(fù)蘇（CPCR） 是指心搏呼吸驟停和意識(shí)喪失的意外情況發(fā)生時(shí)，以迅速有效的人工呼吸與心臟按壓，在呼吸循環(huán)的建立同時(shí)積極保護(hù)大腦，最終使大腦功能完全恢復(fù)等系列挽救措施和復(fù)蘇過(guò)程二、病因1、心臟本身病變：以冠心病最為常見(jiàn)，其他如2、非心臟因素：瓣膜病心肌病心肌炎心律失常觸電溺水藥物

2、中毒水與酸堿平衡失調(diào)手術(shù)與麻醉意外l、心音和脈搏消失，血壓測(cè)不出2、意識(shí)喪失或伴有抽搐3、呼吸斷續(xù)，嘆息樣至停止4、瞳孔散大5、紫紺臨床表現(xiàn)1、神志喪失2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失3、呼吸停止，大小便失禁4、瞳孔散大（45秒）、固定（12分）5、心電圖為心室顫動(dòng)，心室停頓及電機(jī)械分離注意：憑1，2二點(diǎn)即可肯定論斷，立即開(kāi)始搶救不要 等待靜聽(tīng)心音和心電圖的檢查診斷 第二節(jié) 心臟驟停后的病理生理改變一、缺氧的病理生理： 1、全身性炎癥反應(yīng)，兒茶酚胺釋放，外周血管收縮，以保證腦、心等重要器官供血，無(wú)氧代謝增多，引起代謝性酸中毒；換氣不足又引起呼吸性酸中毒；此時(shí)機(jī)體對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)減弱，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，重要臟器

3、的血流灌注減少。2、器官損害：l）重要臟器對(duì)無(wú)氧缺血的耐受性：心臟和腎臟 30min 肝細(xì)胞 1一2h 大腦 4_6min 心臟停搏510s后因腦缺氧而致抽搐阿一斯綜合征）， 如停搏超過(guò)46min，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺留不可逆損害。2）機(jī)體對(duì)供血的最低要求：為正常的20_30%二、復(fù)蘇的病理生理（缺血再灌流損傷） 1、微循環(huán)障礙（血栓微血管狹窄、痙攣， noreflow現(xiàn)象）2、白細(xì)胞在缺血再灌流損傷中起重要作用。 在細(xì)胞因子的作用下，白細(xì)胞向血管外游走，釋放蛋白酶，導(dǎo)致多種有害物質(zhì)（如鈣離子、鐵自由基、氧自由基）增多，引起組織器官的損傷。早期注意：心功能不全、呼衰、腎衰、腦功能受損。第三節(jié)、200

4、5國(guó)際心肺復(fù)蘇指南之基礎(chǔ)生命支持（BLS） 2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中年齡的劃分成人： 8歲兒童： 18歲嬰兒：1歲新生兒：出生后第1h，還未離開(kāi) 醫(yī)院的新生兒生存鏈盡早呼救 盡早CPR盡早除顫（AED）盡早ACLS徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）1)判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)(Danger)2)判斷患者反應(yīng) (Response)3)呼救/報(bào)警(EMS系統(tǒng))4)開(kāi)放氣道（Airway） 5)人工呼吸（Breath）6)人工循環(huán)（Circulation）檢查病人反應(yīng)（R）及 呼救/報(bào)警的方法拍病人的肩膀并問(wèn)：“你還好嗎”如病人有反應(yīng)但受傷或需要醫(yī)學(xué)處理：?jiǎn)?dòng) EMS（急救醫(yī)療服務(wù) ）系統(tǒng) ，然后盡快返回，并再次

5、檢查病人的情況。 如病人無(wú)反應(yīng)(只有一個(gè)救護(hù)人員時(shí)):對(duì)猝然倒地的成人患者：?jiǎn)?dòng) EMS對(duì)淹溺、窒息病人或昏迷?xún)和合冉o5周期CPR（約2分鐘），再去啟動(dòng)EMSS。啟動(dòng) EMS（急救醫(yī)療服務(wù) ）系統(tǒng) 冷靜回答下列問(wèn)題： （1） 位置（盡量具體）； （2） 有效電話(huà)號(hào)碼； （3） 發(fā)生什么事件， （4） 患者人數(shù)； （5） 患者的一般情況； （6） 已經(jīng)給予患者何種急救措施 （7） 其它任何被詢(xún)問(wèn)的信息，確保 EMS急救人員無(wú)任何疑問(wèn)后再掛 斷電話(huà)。 A開(kāi)放氣道和檢查呼吸 應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平 （地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物。檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣”呼吸 按額抬頦法 抬舉下頜法B人工

6、呼吸口對(duì)口鼻呼吸 連續(xù)吹2口氣 緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通氣頻率：1012次min （8歲者1220次min） 有高級(jí)氣道、雙人施救時(shí)： 810 次min，通氣時(shí)不中止按壓。 觸摸頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)（ 限醫(yī)務(wù)人員） 心前區(qū)捶擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時(shí)可考慮應(yīng)用。 C人工循環(huán) 要 點(diǎn)按壓部位姿勢(shì)按壓與放松間隔相等幅度及頻率按壓/通氣比率心臟按壓部位確定法1步驟2中指觸到劍突， 步驟1中指食指沿肋弓向中間滑移，步驟3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓。心臟按壓部位確定法22005指南規(guī)定（成人）： 兩乳頭連線(xiàn)與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位。

7、（腋下法）心臟按壓幅度及頻率用力壓：幅度4-5cm，雙人 按壓 時(shí)，每2min換人一次，以避 免勞累。快速壓：100次/分鐘（所有患者）盡量不間斷按壓/通氣比率（不包括新生兒）非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無(wú)論單雙）醫(yī)務(wù)人員：成人患者：30：2 （無(wú)論單雙）患者8歲單人時(shí)：30：2雙人時(shí)：15：2按壓有效指征：觸到脈搏瞳孔逐漸縮小 口唇轉(zhuǎn)紅開(kāi)始有自主呼吸等。CPR 一 覽 表成人（ 8歲）兒童（18歲） 嬰兒(1歲)呼吸頻率1012次/min 1220次/min動(dòng)脈觸診 頸動(dòng)脈頸或股動(dòng)脈肱或股動(dòng)脈按壓方法 雙掌根雙或單掌根手指按壓位置 胸骨上，兩乳線(xiàn)之間胸骨乳線(xiàn)以下部位（胸骨下半部） 按壓深度 45c

8、m 胸部的1/3-1/2 厚度按壓速度 100次/min按壓比例 30：230：2（單），15：2（雙）電擊除顫CCT型AED PLUS型自動(dòng)除顫器M系列早期除顫的理由1.SCA最常見(jiàn)和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）；2.電除顫是終止VF最有效的方法；3.隨著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降；4.短時(shí)間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。先除顫？先CPR？在沒(méi)有同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開(kāi)始到生命終止，每過(guò)一分鐘，VF致心臟驟停病人的生存率則下降7%到10%。相反，如果同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，則病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%） 先除顫？先CPR？成人（ 8歲）：5min的猝死：先

9、除顫 5min的猝死：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。兒童（18歲）：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。嬰兒（1歲） ：不適用AED。除顫能量選擇成人（ 8歲）：?jiǎn)蜗虿ǎ阂恢笔褂?60J雙向波：首次能量 200J 第二次等于或者高于第一 次使用的能量?jī)和?8歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg除顫的要求一次電擊后立即行CPR，2min/ 30：25次后檢查心律，如有必要可再次電擊。每次電擊前后均需做CPR。除顫流程電擊1電擊2CPR:2min或30：25次檢查心律直至不需電擊CPR:2min或30：25次檢查心律檢查動(dòng)脈搏動(dòng)模擬演示成

10、人徒手心肺復(fù)蘇流程 （BLS）D判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)R檢查患者反應(yīng)無(wú)危險(xiǎn)從正面接近，表明身份有危險(xiǎn)合理轉(zhuǎn)移患者清除口腔分泌物（頭側(cè)位）患者不清醒，立即啟動(dòng)EMSS，尋找AEDA開(kāi)放氣道A開(kāi)放氣道B人工呼吸C心臟按壓按額抬頦法、抬舉下頜法（ 限醫(yī)務(wù)人員） 判斷有無(wú)呼吸 10秒鐘（一看、二聽(tīng)、三感覺(jué)）無(wú)呼吸：立即吹兩口氣1秒/次，見(jiàn)到胸廓上抬查大動(dòng)脈搏動(dòng) 10秒鐘（ 限醫(yī)務(wù)人員） C心臟按壓每2查動(dòng)脈搏動(dòng) 10秒鐘（ 限醫(yī)務(wù)人員）用力壓、快速壓盡量不間斷8歲、雙人：15：2其余：均為30：2每2查動(dòng)脈搏動(dòng) 10秒鐘（ 限醫(yī)務(wù)人員）無(wú)呼吸無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)有呼吸無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)呼吸有大動(dòng)脈搏動(dòng)有呼吸有大動(dòng)脈搏動(dòng)

11、復(fù)原臥式、等待救援每2檢查一次B/C注意保暖B人工呼吸C心臟按壓持續(xù)CPR直到救護(hù)車(chē)到來(lái)生存鏈盡早呼救 盡早CPR盡早除顫盡早ACLS三、復(fù)蘇的時(shí)限與準(zhǔn)確性認(rèn)識(shí)復(fù)蘇每晚1min存活率3%。除顫每晚1min存活率4%。目前國(guó)內(nèi)院外復(fù)蘇成功率不足2.5%。胸外按壓不準(zhǔn)確，不能有效為心腦供血。氣道不能及時(shí)有效開(kāi)放，不能有效供氧。室顫除顫時(shí)間與預(yù)后(現(xiàn)場(chǎng))除顫時(shí)間 1 3 5成功率(%) 98 7080 3050 10早1分鐘除顫成功率增加10%Time is life時(shí)間每過(guò)一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！第四節(jié)、進(jìn)一步生命搶救（ALS）1. ALS是指在BLS的基礎(chǔ)上采用輔助的儀器設(shè)備和特殊技術(shù)，

12、以促使心搏和呼吸恢復(fù)2.氣管內(nèi)插管，有效通氣與供氧：成人男性用8.0-8.5mm內(nèi)徑的導(dǎo)管,女性用7.5-8.0mm3.生命體征與內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)：呼吸、血氧飽和度、血壓、心電、心律、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、酸堿度、血糖。4.快速建立三條救命通道。5.必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。6.用好復(fù)蘇藥物。復(fù)蘇用藥目的：CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動(dòng)過(guò)緩或心臟收縮無(wú)力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇時(shí)間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理 次要：藥物：途徑： 肘前或頸外靜脈， 推藥后推注0.9%NS 20ml沖洗， 肢體抬高1020秒， 效

13、果不好時(shí)，選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。藥物：注意藥理、用量、用法1）改善心排量與血壓：腎上腺素、血管加壓素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺腎上腺素 最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類(lèi)藥物，兼有及受體的興奮作用。其受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。腎上腺素 受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率腎上腺素 受 體作用 心肌耗氧量 室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量大劑量血管加壓素 腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在 CPR期間，主要作用為

14、外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個(gè)有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲(chǔ)存與垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和 / 或增強(qiáng)血管對(duì)內(nèi)源性?xún)翰璺影返拿舾行裕箖?nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。 血管加壓素 大劑量應(yīng)用時(shí)直接刺激平滑肌V1受體可使周?chē)芷交∈湛s。通過(guò)周?chē)苁湛s從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒(méi)有腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時(shí)不會(huì)增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。2）抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品 適應(yīng)癥： 用量：1mg iv 3-5重 復(fù)或0.5mg 總量:

15、3mg (0.04mg/kg) 3）調(diào)整內(nèi)環(huán)境： 心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線(xiàn)用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過(guò)早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：碳酸氫鈉1，短暫的堿中毒，使氧解離曲線(xiàn)左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2，電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增

16、加血漿滲透壓；3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4，碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。碳酸氫鈉適應(yīng)癥：（1）有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于 7.2；（2）心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；（3）伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施（1）迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；（2）在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過(guò)度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓；（3）搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。4）抗心律失常室性心律失常判斷：寬QRS波，病人無(wú)脈，休克，心衰等，首選電轉(zhuǎn)律。用藥注意：損害

17、心功能，促心律失常。胺碘酮、利多卡因（不預(yù)防用藥）、鎂劑。 利多卡因: 適應(yīng)癥： 用量：1.5 mg/kg,10-15分鐘重復(fù)0.5 mg/kg, 維持:1-4 mg/min,目前有爭(zhēng)議 胺碘酮 既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線(xiàn)藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線(xiàn)藥物。胺碘酮 胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對(duì)受體和受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無(wú)效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率。用于

18、心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速，推薦使用胺碘酮。用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。胺碘酮使用劑量：心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于VF或無(wú)脈性VT，初始劑量為300mg溶于2030ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。 如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過(guò)2 g。 胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)尚少，需要進(jìn)一步觀(guān)察其療效。主要

19、不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，必要時(shí)減慢給藥速度。 腺苷（ATP）：室上速、房顫 氨茶堿：對(duì)抗內(nèi)源性腺苷 鈣劑： 糖皮質(zhì)激素： 納絡(luò)酮：第五節(jié)、常見(jiàn)的錯(cuò)誤手指也緊壓胸壁，易致肋骨骨折按壓部位不正確，易致劍突壓斷而致 肝破裂沖擊式按壓易骨折且效果差放松時(shí)抬手離開(kāi)無(wú)充足的松馳時(shí)間按壓速度不自主加快或減慢手掌不是重疊而是交叉術(shù)者用力不垂直，肘部彎曲常見(jiàn)的并發(fā)癥肋骨骨折，胸骨骨折氣胸、血?dú)庑胤未靷?，肝脾破裂心、肺、腦復(fù)蘇程序圖 心搏呼吸驟停 一看（神志、呼吸、瞳孔） 判斷 二摸（大動(dòng)脈搏動(dòng)） 三聽(tīng)（心跳、呼吸） 四測(cè)（血壓）1、開(kāi)放氣道 2、胸外心臟按壓 3、建立靜脈通道 4、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮、地塞米松電擊除顫死亡送入相應(yīng)ICU有效給氧維持有效循環(huán)保