吸入性肺炎的診治解析課件

1、 吸入性肺炎 Aspiration Pneumonia內(nèi)容1、吸入性肺炎的定義2、吸入性肺炎的流行病學(xué)3、危險(xiǎn)因素4、分類5、吸入性肺炎的治療要點(diǎn)6、吸入性肺炎的預(yù)防定義 指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物吸入到下呼吸道所導(dǎo)致肺部炎癥。誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過(guò)程老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45的可能發(fā)生誤吸有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70的可能發(fā)生誤吸膈肌氣管主動(dòng)脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌 氣管、食道和胃吸入性肺炎(AP)的流行病學(xué)15%到23%的CAP是AP病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經(jīng)疾

2、病性吞咽困難最常見的致死原因老年人發(fā)病率高敬老院中AP比例高值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671危險(xiǎn)因素吞咽困難咳嗽反射減弱胃食管反流口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后上氣道塌陷危險(xiǎn)因素吞咽困難10的50歲以上的人主訴吞咽困難老年人口咽/食管功能紊亂口咽部骨骼肌強(qiáng)度和咀嚼功能下降舌頭對(duì)實(shí)物團(tuán)塊的控制作用減弱上食管括約?。║OS）壓力減弱咽收縮壓和咽食管蠕動(dòng)波速率增加吞咽起始的感覺閾值增加吞咽后遠(yuǎn)端食管同步收縮顯著增多引起吞咽困難最常見的原因是中風(fēng)危險(xiǎn)因素咳嗽反射減弱咳嗽反射隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降有吸入性肺炎病史的老

3、年患者睡眠時(shí)咳嗽反射減弱枸櫞酸刺激試驗(yàn)：不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對(duì)照組11. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7. 危險(xiǎn)因素口咽定植菌的負(fù)荷量大唾液分泌和吞咽運(yùn)動(dòng)對(duì)維持口咽正常菌群很重要抗膽堿能藥物（如三環(huán)抗抑郁劑、抗震顫麻痹劑、利尿劑、安定劑、止吐劑和抗組胺藥等）會(huì)引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會(huì)增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)性嚴(yán)重合并癥、日常生活活動(dòng)下降

4、、營(yíng)養(yǎng)不良、管飼也會(huì)影響口咽細(xì)菌的定植（G-桿菌、金葡菌、酵母菌等）上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬蝶竇咽鼓管口下鼻甲扁桃體會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884危險(xiǎn)因素機(jī)體防御機(jī)制下降隨著年齡的增長(zhǎng)，外周血淋巴細(xì)胞和CD3+ T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能的下降老年人呼吸道纖毛運(yùn)輸能力

5、減弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困難中風(fēng)后吸入性肺炎肺纖維化的硬皮病患者 64歲男性患者蜂房食管擴(kuò)張外因性類脂質(zhì)肺炎 Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19誤吸(Aspiration)和吸入性肺炎(AP)誤吸：口咽和胃內(nèi)容物吸入進(jìn)喉和下呼吸道吸入性(化學(xué)性)肺炎Aspiration Pneumonitis (Mendelsons syndrome)吸入無(wú)菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性(感染性)肺炎Aspiration Pneumonia吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染其他吸入綜合癥肺膿腫外源性類脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿

6、菌(M.fortuitum)肺炎Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)“不知道吸入性肺炎很常見”不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的無(wú)法識(shí)別吸入性感染性肺炎的病原譜誤解必須目睹誤吸才能建立診斷后4條引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671疑有吞咽困難的臨床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336分泌物控制困難流涎或食物從口中淌下吞咽起始延遲吞咽之前、過(guò)程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音濕潤(rùn)執(zhí)行吞咽動(dòng)

7、作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢或非常快吃完飯的時(shí)間顯著延長(zhǎng)吞咽時(shí)頭頸部姿勢(shì)異常吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例(%)Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003厭氧菌在VAP和AP中的作用無(wú)作用論1標(biāo)本保護(hù)刷(PSB)取樣143例僅1例小韋榮氏球菌(+)有作用論2標(biāo)本保護(hù)刷(PSB)取樣130例23%厭氧或厭氧+需氧菌77%需氧菌產(chǎn)黑色普雷沃菌 (36%), 具核梭桿菌(17%

8、), 和小韋榮氏球菌(12%).1. Marik PE,Careau P. Chest,1999, 178-832. Dore P, et al.Am J Respir Crit Care Med, 1996,153-1292-8抗生素對(duì)550株臨床厭氧菌的體外敏感性克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬 9010010040100吉氏擬桿菌 8010010010085脆弱擬桿菌 84.695.396.910093.8卵形擬桿菌 8010093.3100100多形擬桿菌 77.51009510085單形擬桿菌 45959010085普通擬桿菌 76.610093.310083

9、.3產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌 85.7100100100100梭狀芽胞桿菌 78.394.810010089.1梭形桿菌屬 701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016抗生素對(duì)350株臨床兼性厭氧菌的體外敏感性環(huán)丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎腸球菌 3540302530糞腸球菌 7090806590弗勞地枸櫞酸桿菌 90909010080產(chǎn)氣腸桿菌 9010010010080陰溝腸桿菌 1

10、0010010010070大腸桿菌 10010010010090催產(chǎn)克雷白桿菌 10010010010090肺炎克雷伯桿菌 10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇異變形桿菌10010010010090Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016化學(xué)性吸入性肺炎的診斷要點(diǎn)（Aspiration Pneumonitis）有較明顯誤吸病史,如進(jìn)餐時(shí)、飽餐后誤吸，常有惡心、嘔吐癥狀咳的痰中常有胃內(nèi)容呼吸困難嚴(yán)重胸片中常有氣道的浸潤(rùn)影BALF有異物抗感染治療效果欠佳，而肺灌洗治療效果好吸入

11、性(化學(xué)性)肺炎的治療肺灌洗: 全肺灌洗或肺段灌洗無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用吸入性(化學(xué)性)肺炎的治療皮質(zhì)激素可減輕肺侵潤(rùn)但延長(zhǎng)住院時(shí)間易于并發(fā)革蘭陰性菌感染不推薦用2006.4.202006.4.62006.4.152006.4.242006.6.282006.5.17 感染性吸入性肺炎的診斷要點(diǎn)（Aspiration Pneumonia）多老年人、中風(fēng)病史發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰胸片示彌漫性小結(jié)節(jié)陰影BALF無(wú)異物抗感染治療有效吸入性(感染性)肺炎的治療青霉素和克林霉素不適于治療AP建議用新喹諾酮（如：莫西沙星）和派拉西林等廣譜抗生素Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al.

12、 Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84吸入性感染性肺炎的治療嚴(yán)重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療耐PG和克林霉素厭氧菌比例增加新喹諾酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性較高，可考慮用BIPAP和CPAP對(duì)神經(jīng)病變導(dǎo)致上氣道塌陷性吸入性肺炎

13、有效MAP 研究一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究 比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和安全性莫西沙星組 莫西沙星400 mg靜脈，每天一次 6天后可轉(zhuǎn)為莫西沙星 400 mg 口服，每天一次氨芐西林/舒巴坦組 氨芐西林2 g /舒巴坦1 g 靜脈，每天三次 6天后可轉(zhuǎn)為氨芐西林/舒巴坦750 mg， 口服每天兩次BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld莫西沙星組對(duì)照組總計(jì)17/25（68%）16/26（62%）吸入性肺炎9/16（56%）9/17（53%）肺膿腫7/8（88%）4/5

14、（80%）吸入性肺炎合并肺膿腫1/1（100%）3/4（75%）MAP 研究臨床治愈率比較 （療效評(píng)估人群）BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld2003年美國(guó)IDSA門診起始治療CAP患者參數(shù)建議選藥既往身體健康最近未用抗生素一種大環(huán)酯或多西環(huán)素最近用過(guò)抗生素一種呼吸喹諾酮，或一種高級(jí)大環(huán)酯大劑量阿莫西林，或一種高級(jí)大環(huán)酯大劑量阿莫西林棒酸有合并癥(COPD、糖尿病、心衰等)最近未用抗生素一種高級(jí)大環(huán)酯，或一種呼吸喹諾酮最近用過(guò)抗生素一種呼吸喹諾酮，或一種高級(jí)大環(huán)酯一種b內(nèi)酰胺疑為吸入性感染阿莫西林棒酸，或克林霉素流感合并細(xì)菌感染一種b內(nèi)酰胺，或一種呼吸喹諾酮Mandell,LA, et al. Clin Infect Dis 2003; 37:140533A