新生兒窒息精選課件

1、重 點 新生兒窒息的病理生理 新生兒窒息的新法復蘇 新生兒窒息的護理 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治 療 預 后 預 防 護理診斷及護理措施 新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。 新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。 定 義本質(zhì)是缺氧； 凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息； 可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。 病 因分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因 年齡過大（35歲）或過小 (16歲)呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素 多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老

2、化、胎盤因素臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病 先天性畸形 胎兒因素 胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位 產(chǎn)程中用藥不當 產(chǎn)程延長或急產(chǎn) 頭盆不稱 分娩因素病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除 表面活性物質(zhì)分泌 肺泡功能殘氣量建立 肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力 動脈導管和卵圓孔功能性關(guān)閉胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒 息 呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生、活性肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開放持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒

3、不可逆性器官損傷肺血管阻力窒息時各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2 潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內(nèi)流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內(nèi)出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重 原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧繼續(xù) 呼吸停止、心率減慢 呼吸改變肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸 繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea

4、) 缺氧持續(xù) 幾次喘息樣呼吸 呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續(xù)此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡呼吸暫停時心率和血壓的變化 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正?；蚶^之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變 臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀 早期 胎動 胎心率160次/分 晚期 胎動 胎心率100次/分 羊水胎糞污染宮內(nèi)窒息新生兒窒息 Apgar評分系統(tǒng) 皮膚顏色 （appearance）心率 （

5、pulse）對刺激反應（grimace）肌張力 （activity）呼吸 （respiration） Apgar評分法體征評 分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼 吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響重度 03分輕度 47分正常 8 10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分 傳統(tǒng)窒息分度 單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預后的唯一指標，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴重疾病時。目前國內(nèi)外多數(shù)學者觀點 美國兒科學會（AAP）和婦產(chǎn)科學會（AC

6、OG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準 臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH7 Apgar評分03分，并且持續(xù)時間5分鐘 有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低 多臟器受損 中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征 多臟器受損癥狀 泌尿系統(tǒng) 腎功能不全,衰竭 腎靜脈血栓形成 代謝紊亂 低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥 心血管系統(tǒng)持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病血液系統(tǒng) DIC 血小板減少 消化系統(tǒng) 應激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時間延長出生前 監(jiān)測胎心、胎動 羊膜鏡 羊水胎糞污染程度 胎兒頭皮血

7、 血氣分析 出生后 動脈血氣、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮 、肌酐 輔助檢查復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運 治 療復蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價 A 是根本，B 是關(guān)鍵, E 貫穿于整個復蘇過程中 注意事項 分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進行 嚴格執(zhí)行ABCDE方案 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循 循環(huán)往復，至完成復蘇復蘇步驟和程序最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸 胸外心臟按

8、壓 藥物治療出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項為“否”初步復蘇!初步復蘇步驟保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位 擺好體位:復蘇時正確和不正確的頭位 頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力 可不進行氣管內(nèi)吸引 有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率100次分擦 干用溫熱干毛巾快速揩干全身 刺 激刺激新生兒呼吸的可行方法100%的氧進行正壓通氣 經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸 持續(xù)性中心性青紫

9、 新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣 有自主呼吸心率100bpm減少并停止正壓人工呼吸 心率100bpm 面罩正壓通氣 氣囊面罩正壓人工呼吸 復蘇氣囊套裝放置喉鏡的解剖標志氣管插管無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)60次分胸外心臟按壓拇指或手指的放置胸外心臟按壓 雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為90次分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的13。雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下 1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下 1/3處，左手托患兒背部雙指法腎上腺素指 征 100%氧充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓3

10、0秒后， 心率仍60次分 劑 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，臍靜脈導管內(nèi)注入 0.31ml/kg ,氣管導管內(nèi)注入 5分鐘后可重復一次 藥物治療 擴容劑指 征給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足劑 量及方 式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血 碳酸氫鈉指 征經(jīng)上述處理無效，確定有嚴重代謝性酸中毒劑 量及方式5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡萄糖液，緩慢靜脈推注 納洛酮指 征 正壓人工呼吸后心率和膚色恢復正常但仍出現(xiàn)呼吸抑制且其母產(chǎn)前46小時有注射麻醉藥史 劑 量 每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入 間隔

11、0.51小時可重復12次 體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷 復蘇后觀察監(jiān)護并發(fā)癥嚴重轉(zhuǎn)運NICU預 后窒息持續(xù)時間對嬰兒預后起關(guān)鍵的作用 慢性宮內(nèi)窒息 重度窒息 復蘇不及 時方法不當+預后差!預 防 加強圍產(chǎn)期保健，及時處理高危妊娠 加強胎兒監(jiān)護，避免宮內(nèi)缺氧 推廣ABCDE復蘇技術(shù) 產(chǎn)房內(nèi)配備復蘇設備每個分娩都有掌握復蘇技術(shù)的人員在場護理診斷及護理措施 護理診斷 1、自主呼吸受損 與羊水、氣道分泌物吸入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。 2、體溫過低 與環(huán)境溫度低下和缺乏保暖措施有關(guān) 。 3、有感染的危險 與免疫功能低下有關(guān) 4、焦慮（家長） 與病情危重及預后不良有關(guān)。護理措施 1、保持呼吸道通暢，建立呼吸，加強監(jiān)護，維持有效循環(huán)。 2、保暖 ：出生后立即擦干新生兒體表的羊水及