兒科學(xué)課件：新生兒與新生兒疾病

1、新生兒與新生兒疾病Newborn and Neonatal Disease概 述正常足月新生兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理新生兒病房分級(jí)新生兒概念和分類生理特點(diǎn)外觀特點(diǎn) 內(nèi)容要點(diǎn)第一節(jié) 概 述新 生 兒 基 本 概 念 新生兒（Neonate, newborn）從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒。 新生兒學(xué)（neonatology） 研究新生兒生理、病理和疾病防治及保健等方面的科學(xué)。 圍生醫(yī)學(xué) (perinatology ) 研究胎兒出生前后影響胎兒和新生兒健康的相關(guān)問題，涉及產(chǎn)科、新生兒科和有關(guān)遺傳、生化、免疫、營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域的一門邊緣學(xué)科。 新生兒學(xué)屬兒科學(xué)范疇，但又是圍生醫(yī)學(xué)的一部分。 圍生期（peri

2、natal period） 國內(nèi)外的定義不同： 自妊娠28周(胎重約1000克)至生后7天； 自妊娠20周(胎重約500克) 至生后28天； 自妊娠28周至生后28天； 自妊娠22周至生后7天。是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期 我國定義：胎齡滿28周至生后7足天。 圍生期的嬰兒稱圍生兒。圍生期（perinatal period）既往WHO標(biāo)準(zhǔn)： 指出生體重500克(不論胎齡大小)，有呼吸、心跳、臍血管搏動(dòng)或明確的肌肉收縮等任何一項(xiàng)生命表現(xiàn)者。 目前報(bào)道的國際上搶救成活最小的新生兒是2004年誕生在美國伊利諾伊州的一名體重260克的女嬰。 臺(tái)灣: 2007年 395g 日本：2007年 265g（

3、25周） 活產(chǎn)兒（live birth）湖北：2014年 500g（28周）西交大一附院：2014年25周，760g （巴掌仙子）根據(jù)胎齡分類A根據(jù)出生體重分類B根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類C根據(jù)出生后周齡分類 D高危兒(high risk infant) E 新生兒分類根據(jù)胎齡(gestational age,GA)分類A 新生兒分類胎齡:是從末次月經(jīng)第一天起到分娩時(shí)為止的時(shí)間，通常以周(W)表示。足月兒 (full term infant)指37周GA42周(259293天)的新生兒早產(chǎn)兒 (preterm infant)指GA37周(259天)的新生兒過期產(chǎn)兒 (post-term in

4、fant)指GA42周(294天)以上的新生兒GA28周：極早早產(chǎn)兒/超未成熟兒34周GA4000g低出生體重兒（low birth weight,LBW） BW 2500g極低出生體重兒（very low birth weight,VLBW） BW1500g超低出生體重兒（extremely low birth weight ELBW） BW1000g巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類C 新生兒分類體重與胎齡關(guān)系適于胎齡兒 ( appropriate for gestational age ， AGA )指出生體重在同胎齡平均體重第1090百分位數(shù)之間者

5、1小于胎齡兒(small for gestational age，SGA )指出生體重在同胎齡平均體重第10百分位數(shù)以下者。有早產(chǎn)、足月、過期小于胎齡之分2大于胎齡兒 (large for gestational age ， LGA)指出生體重在同胎齡平均體重第90百分位數(shù)以上的嬰兒3根據(jù)體重和胎齡的關(guān)系分類 500 750 1000 1250 15001750 2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 40004250 4500 47005000 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44早 產(chǎn)足月產(chǎn)過期產(chǎn)胎齡（周）出生體重（克）第

6、90百分位第50百分位第10百分位大于胎齡適于胎齡小于胎齡新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線 Classification of Neonate normal less more gestational age Full term infant premature Post term infant （胎齡） 足月新生兒 早產(chǎn)兒 過期產(chǎn)兒 3742w 37w 42w birth weight Normal weigh infant Low birth weight gaint infant （出生體重） 25004000g 4000g 正常體重兒 低出生體重兒 巨大兒 1500g (VLBW) 極

7、低出生體重兒 40歲或32周，BW=1500g,無須呼吸循環(huán)支持、監(jiān)護(hù)級(jí)新生兒病房NICU：具備高水平的新生兒急救人員及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，附屬醫(yī)院/大的兒童醫(yī)院 新生兒病房分級(jí)5高危兒(highriskinfant)指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。常見于以下情況：母親有糖尿病史，孕期有陰道流血、感染、吸煙、吸毒或酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等；母親患妊娠高血壓綜合征、先兆子癎、子癎、羊膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤、各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)(高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位產(chǎn))、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等；出生時(shí)異常，如新生兒窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于

8、胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染、先天畸形等。 6新生兒病房分級(jí)根據(jù)醫(yī)護(hù)水平及設(shè)備條件將新生兒病房分為三級(jí)：級(jí)新生兒病房(levelnursery)：即普通嬰兒室，適于健康新生兒護(hù)理。其主要責(zé)任是篩查和護(hù)理。母嬰應(yīng)該同室，以利于母乳喂養(yǎng)及評(píng)估和指導(dǎo)父母護(hù)理技能和方法。級(jí)新生兒病房(levelnursery)：即普通新生兒病房，適于GA32周和BW1500g發(fā)達(dá)國家為GA30周和BW1200g)者；有各種疾病如產(chǎn)傷、呼吸窘迫及產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥等而無需循環(huán)或呼吸支持及外科手術(shù)治療的新生兒。級(jí)新生兒病房(levelnursery)：即新生兒急救中心(neonatalintensivecareunit，NICU

9、)，應(yīng)有較高水平的急救醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備。適于危重新生兒的搶救及治療，并負(fù)責(zé)接收、級(jí)新生兒病房轉(zhuǎn)來的患兒。配有新生兒急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。是圍生中心的一部分。第二節(jié)正常足月兒及早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理正常足月兒（normal term infant) 指出生時(shí)37周GA42周， 2500g BW 4000g, 無畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒 (preterm infant; premature infant) 指胎齡不足37周的活產(chǎn)未成熟兒。我國早產(chǎn)兒發(fā)生率約7.76(20022003)死亡率約12.720.8胎齡愈小，體重愈輕，死亡率愈高 四肢屈曲狀 肌張力差正常足月兒早產(chǎn)兒(一)正常足月兒與

10、早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)皮膚指甲乳腺足紋頭發(fā)、耳殼外生殖器正常足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)鑒別早產(chǎn)兒 足月兒皮膚 發(fā)亮、水腫、毳毛多 紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿、毳毛少頭發(fā) 亂如絨線頭 頭發(fā)分條清楚耳殼 軟、缺乏軟骨、可折疊、 軟骨發(fā)育良好， 耳舟不清楚 耳舟成型、直挺指甲 未達(dá)指端 達(dá)到或超過指端乳腺 無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié) 4mm，平均7 mm跖紋 足底紋理少 足紋遍及整個(gè)足底外生 男嬰睪丸未降， 陰囊皺褶少 男嬰睪丸已降，陰囊皺褶形成殖器 女嬰大陰唇不發(fā)育， 女嬰大陰唇發(fā)育，遮蓋小陰唇 不能遮蓋小陰唇 早產(chǎn)兒皮膚薄、紅嫩發(fā)亮、水腫、毳毛多 足月兒皮膚紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿、毳毛少耳殼軟，缺乏軟骨 頭發(fā)亂如絨線頭軟骨發(fā)育良好，

11、頭發(fā)分條清楚早產(chǎn)兒指甲未達(dá)指尖足月兒達(dá)到或超過指尖早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或4mm，平均7mm早產(chǎn)兒足底紋少足月兒足紋遍及足底外生殖器（男）足月兒睪丸已降至陰囊，陰囊皺紋多早產(chǎn)兒睪丸未降至陰囊、陰囊皺紋少早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）(二)正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài) 足月兒肺內(nèi)液 3035ml/kg (分娩前 )產(chǎn)道擠壓1/3 1/2由口鼻排出建立呼吸后 1/2 2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲 濕肺-暫時(shí)性呼吸困難肺液從肺中清除1.呼吸系統(tǒng)Respirator

12、y system 胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、 呼吸靠隔肌升降腹式呼吸 呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、 纖毛運(yùn)動(dòng)差呼吸困難 呼吸頻率 安靜 40次/分 呼吸急促6070次/分 足月兒呼氣時(shí)呼氣時(shí)PS含量不足/功能異常 呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟 表面活性物質(zhì)（Surfactant）缺乏 呼吸窘迫綜合征（肺透明膜?。┰绠a(chǎn)兒PS含量正常35周后基本達(dá)肺成熟水平降低肺表面張力穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓、減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出 紅細(xì)胞內(nèi)缺少碳酸酐酶 CO2 刺激呼吸中樞 肺泡數(shù)量少,呼吸道粘膜上皮細(xì)胞呈扁平立方 形，毛細(xì)血管與肺泡間距離大,氣體交換率低早產(chǎn)兒 呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則 易出現(xiàn) 呼

13、吸暫停 呼吸停止20秒,伴心率2500g2天內(nèi)2天以后相對(duì)濕度 應(yīng)保持在50%60%。室溫過高時(shí)，早產(chǎn)兒因汗腺發(fā)育差， 體溫亦升高；足月兒雖能通過皮膚蒸發(fā)、出汗散熱，但如水分供給不足時(shí)即可發(fā)生脫水熱。8、能量和體液代謝 Metabolism新生兒熱量需要第1天40-50kcal/kg，每天增加15-20kcal/kg，直到100-120/kcal/kg/d，維持基礎(chǔ)代謝和生長(zhǎng)的能量消耗熱量需要早產(chǎn)兒由于吸吮力較弱，食物耐受力差，常在數(shù)周內(nèi)不能達(dá)到上述需要量，需腸道外營(yíng)養(yǎng)。體內(nèi)含水量占體重的70-80%，生后第一天需水量60-100ml/kg/d，以后增加20-30ml/kg/d，直至150-1

14、80ml/kg/d。 初生嬰兒液體需要量與其體重和日齡有關(guān) 不同體重新生兒液體需要量(ml/kg) 出生體重kg 第一天 第二天 第37天 2.5 6080 80100 100140 生后尿、糞排泄，呼吸、皮膚不顯性失水增加，攝入不足，體重下降，約周末降至最低點(diǎn)（），10天左右恢復(fù)到出生時(shí)體重。 早產(chǎn)兒：體重下降1520%，恢復(fù)速度較慢生理性體重下降：足月兒每日鈉需要量約12mmol/kgd, 32周早產(chǎn)兒約34mmol/kg/d；新生兒生后10天內(nèi)血鉀水平較高，一般不需要補(bǔ)充，以后日需要量約12 mmol/kg/d。早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇和降鈣素分泌較高，且終末器官對(duì)甲狀旁腺素反應(yīng)低下，常有低鈣血癥。

15、9.免疫系統(tǒng) Immunology特異性和非特異性免疫都不成熟1.特異性免疫IgG能透過胎盤很少感染傳染病， IgA、IgM不能通過胎盤易患呼吸道和消化道感染。2.非特異性免疫:皮膚粘膜的屏障作用差，細(xì)菌容易侵入。 T細(xì)胞免疫功能低下 新生兒免疫應(yīng)答無能 皮膚黏膜薄 臍殘端未完全閉合 呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差 胃酸、膽酸少 血腦屏障發(fā)育未完善早產(chǎn)兒 上述功能更差 10、常見的幾種特殊生理狀態(tài) 生理性黃疸上皮珠、馬牙和螳螂嘴乳腺增大紅斑或粟粒疹假月經(jīng)生理性黃疸 生后23天出現(xiàn), 46天達(dá)到高峰, 足月兒1014天消失，一般情況良好。上皮珠 馬牙 上皮珠是由于上皮細(xì)胞的堆積； 馬牙是由于上皮細(xì)胞和黏液腺分

16、泌物堆積。早熟齒 新生兒齒 男、女足月新生兒均可發(fā)生，生后4-7天出現(xiàn)，如蠶豆到鴿蛋大小,多于2-3周消退。切忌擠壓，以免感染。 因母親的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒，出生后母體雌激素影響中斷所致。 乳腺腫大 女嬰生后57天出現(xiàn)，持續(xù)13天，原理同乳腺腫大。4.假月經(jīng)新生兒紅斑及粟粒疹生后天，在頭部、軀干及四肢常出現(xiàn)大小不等的多形性斑丘疹，天后自然消失。皮脂腺堆積在鼻尖、鼻翼、顏面部形成小米粒大小黃白色皮疹，脫皮后自然消失。新生兒紅斑粟粒疹（三）足月兒和早產(chǎn)兒的護(hù)理1.保暖2.喂養(yǎng)3.呼吸管理4.預(yù)防感染5.維生素及微量元素的補(bǔ)充6.其他1. 保暖足月兒預(yù)熱開放式搶救臺(tái)設(shè)定腹壁溫度為36.5保持新

17、生兒皮溫36.5C移至普通嬰兒床 室溫2425 空氣濕度 50%60% 保暖低體溫/早產(chǎn)兒 置于溫箱BW2000g、低體溫 根據(jù)BW 、日齡選擇中性溫度 無條件者采取其他保暖措施 溫箱配方乳 （無母乳者）方法 3小時(shí)1次，每日78次奶量 根據(jù)所需熱量及嬰兒耐受情況計(jì)算，小量漸增標(biāo)準(zhǔn) 奶后安靜、無腹脹 體重增長(zhǎng)理想 （1530gd，生理性體重期除外）喂奶 拍背2. 喂 養(yǎng)正常足月兒母乳: 生后半小時(shí)哺乳、提倡按需哺乳早產(chǎn)兒方式 母乳/ 早產(chǎn)兒配方乳無母乳者方法 哺乳 經(jīng)口/ 管飼 吸吮力差、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒 乳量 因人而異 胎齡愈小，BW愈低 每次哺乳量愈少，間隔時(shí)間愈短標(biāo) 準(zhǔn) 奶后無腹

18、脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留 （管飼喂養(yǎng)）及體重增長(zhǎng)理想 （每天增長(zhǎng)1015g/kg）哺乳量不足所需熱量者輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)2. 喂 養(yǎng)3.呼吸管理保持呼吸道通暢仰臥時(shí)可在肩下放置軟墊，避免頸部彎曲 呼吸管理低氧血癥時(shí)吸氧 注意事項(xiàng)在不同的呼吸支持水平，以最低氧濃度 維持動(dòng)脈PaO2 5080mmHg,TcSO2 90% 95%氧療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2和TcSO2切忌給早產(chǎn)兒常規(guī)吸氧、以防ROP、BPD 彈、拍打足底或托背 刺激呼吸 枸櫞酸咖啡因：負(fù)荷量20mgkg.d,以后 5mg/(kgd)維持 氨茶堿：負(fù)荷量46mgkg,12h后 維持量24mg/(kgd), 分24次給藥 反復(fù)發(fā)作鼻塞CPAP或機(jī)械通氣 繼發(fā)性呼吸暫停 病因治療呼吸暫停(apnea)刺激呼吸鼻塞