病理醫(yī)師如何規(guī)避職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

1、病理醫(yī)師如何躲避職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)河南省人民醫(yī)院孔令非病理醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)所在在病理診斷的定義中在臨床醫(yī)師的誤解中在病理醫(yī)師的自大和膨脹中在現(xiàn)行的醫(yī)療體制中在疾病的本身復(fù)雜和例外中病理診斷的定義 是疾病的最終診斷 是疾病的直接診斷 病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn) 病理醫(yī)師是醫(yī)院中的法官疾病與疾病診斷 致病因素病理改變臨床表現(xiàn)病癥，體征，實(shí)驗(yàn)室及病理檢查異常，診斷過(guò)程收集資料，辨識(shí)，分析，綜合，歸納，判斷臨床診斷病理診斷疾病診斷病理診斷患者，臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同合作下以病理醫(yī)師為主體對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的描述和對(duì)疾病的評(píng)價(jià)患者，臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師均負(fù)有相應(yīng)的法律責(zé)任臨床醫(yī)師的誤解認(rèn)為既然送驗(yàn)了組織，病理醫(yī)師就應(yīng)該給出明確的診斷良性與

2、惡性是很容易判斷的，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞就是惡性，否那么就是良性病理診斷應(yīng)該是惟一的病理醫(yī)師的自大和膨脹“我能“臨床必須聽(tīng)我們病理的病理醫(yī)師要充分認(rèn)識(shí)病理的作用及意義病理檢查對(duì)不同疾病診斷的重要性不同腫瘤性病變，意義重大非腫瘤性病變，有時(shí)對(duì)臨床來(lái)說(shuō)只是診斷依據(jù)之一炎癥性腸病，皮膚病病理檢查對(duì)不同標(biāo)本意義不同完全切除標(biāo)本，可明確診斷活檢或穿刺標(biāo)本，代表性有限，診斷有局限性病理醫(yī)師要有所為，有所不為不要對(duì)不能或難以明確診斷的病例勉強(qiáng)診斷現(xiàn)行的醫(yī)療體制以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為根底，輔以離休醫(yī)療保險(xiǎn)及公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村實(shí)施“新農(nóng)合制度非城鎮(zhèn)居民根本不享受醫(yī)療保障自費(fèi)數(shù)目較大或非常大疾病的本身復(fù)雜和例外中疾病的發(fā)生及

3、開展，受到諸多因素的影響如結(jié)核，發(fā)病原因清楚，但開展過(guò)程變化很大，有的以壞死為主，有的以肉芽腫為主，有的以非特異性炎癥為主等有些疾病的發(fā)生開展及轉(zhuǎn)歸不清楚(GIST,子宮外的平滑肌腫瘤)疾病不看教課書組織形態(tài)的復(fù)雜性及與生物學(xué)行為不一致性病理形態(tài)的復(fù)雜性相似性異質(zhì)性不典型性交界性假惡性，假良性階段性模糊性相似性1.肉芽腫性病變：TB, 梅毒，霉菌，寄生蟲，結(jié)節(jié)病，淋巴瘤等2.小園細(xì)胞腫瘤：淋巴瘤，小細(xì)胞癌，惡性黑色素瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，PNET, 滑膜肉瘤，小細(xì)胞骨肉瘤，副節(jié)瘤等3.具有核構(gòu)的腫瘤：甲狀腺乳頭狀癌，室管膜瘤，顆粒細(xì)胞瘤，移行細(xì)胞癌，朗克罕氏細(xì)胞瘤，4.菊形團(tuán)：室管膜瘤，星形母細(xì)胞

4、瘤，PNET, 神經(jīng)母細(xì)胞瘤，髓母細(xì)胞瘤，5.砂粒體：甲狀腺乳頭狀癌，腦膜瘤，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤等梭形細(xì)胞：肉瘤，肉瘤樣癌，淋巴瘤，惡性黑色素瘤等異質(zhì)性淋巴瘤梭形細(xì)胞淋巴瘤伴“菊形團(tuán)B細(xì)胞淋巴瘤，濾泡性淋巴瘤印戒細(xì)胞性花環(huán)狀核，分葉狀核淋巴瘤上皮樣細(xì)胞淋巴瘤大細(xì)胞間變肺癌多向分化，可同時(shí)有鱗癌，腺癌，神經(jīng)內(nèi)分泌癌等結(jié)核無(wú)反響型，滲出型，壞死型，增殖型交界性灰色病變定義：介于同類非腫瘤性病變與惡性病變之間的病變或介于良，惡性之間的腫瘤認(rèn)識(shí)交界性病變是人類認(rèn)識(shí)疾病的進(jìn)步，同時(shí)也是客觀存在有待完善名詞的標(biāo)準(zhǔn)：交界性，潛在惡性，中間型，上皮內(nèi)腫瘤，惡性潛能未定等范圍的掌握，不能無(wú)限擴(kuò)大，臨

5、床的共識(shí)：積極宣傳，使臨床認(rèn)識(shí)其診斷含義模糊性定義的模糊性，腫瘤細(xì)胞中等大小，細(xì)胞輕度，中度及重度異型，細(xì)胞密度較低，中等或細(xì)胞豐富，分裂像易見(jiàn)，多見(jiàn)或罕見(jiàn)等診斷標(biāo)準(zhǔn)定量的相對(duì)性，每高倍視野分裂像個(gè)數(shù)，由于顯微鏡不同，視野不同，視野面積不同，計(jì)數(shù)區(qū)域不同等不同顯微鏡的觀察面積不同假惡性病變-診斷陷阱結(jié)節(jié)性筋膜炎增生性筋膜炎乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)假肉瘤性纖維粘液瘤指趾纖維骨性假瘤外傷后骨膜炎奇異型平滑肌瘤肺的硬化性血管瘤假良性病變 子宮頸惡性腺瘤 皮質(zhì)旁骨肉瘤 躲避風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策精通業(yè)務(wù)，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真正確認(rèn)識(shí)病理診斷的局限性正確應(yīng)用病理診斷報(bào)告的類型適時(shí)應(yīng)用免疫組化等輔助技術(shù)，幫助或確認(rèn)診斷

6、積極開展病理會(huì)診加強(qiáng)溝通與交流精通業(yè)務(wù)，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)注重新分類，新知識(shí)，新技術(shù)多實(shí)踐，多思考，多理論聯(lián)系實(shí)際以科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度認(rèn)真對(duì)待每例病例CASE1男性，38歲，胃大彎處發(fā)現(xiàn)腫物，突向腹腔，術(shù)中見(jiàn)腫瘤體積3X3cm，實(shí)性,未見(jiàn)出血。申請(qǐng)快速冰凍病理檢查臨床醫(yī)師想知道是良性或惡性？怎么辦？正確認(rèn)識(shí)病理診斷的局限性 客觀局限性 主觀局限性客觀因素1.形態(tài)，代謝，功能改變的不一致性2.形態(tài)改變的復(fù)雜性相似性，異質(zhì)性，不典型性，交界性，假惡性，假良性，階段性，進(jìn)行性，模糊性等3.輔助檢查的相對(duì)性4.形態(tài)學(xué)與生物學(xué)行為的不一致性主觀因素取材的局限性冰凍取材的局限性，冰凍送驗(yàn)標(biāo)本的局限性，

7、活檢標(biāo)本的局限性手術(shù)標(biāo)本取材的局限性不充分診斷標(biāo)準(zhǔn)的主觀性診斷標(biāo)準(zhǔn)是從回憶性研究中人為地選定的指標(biāo)而制定的隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)隨之改變腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺濾泡性腫瘤的包膜浸潤(rùn)子宮平滑肌肉瘤10/10HPF大細(xì)胞間變性淋巴瘤(Ki-1+)腎透明細(xì)胞腫瘤膀胱移行細(xì)胞腫瘤有的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)論診斷過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)性與主觀性經(jīng)驗(yàn)是建立在反復(fù)實(shí)踐，感覺(jué)，判斷，認(rèn)識(shí)及總結(jié)的根底上，而此過(guò)程是相對(duì)的。不同的病理醫(yī)師對(duì)同一張切片認(rèn)識(shí)可不同“仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，特別是在軟組織腫瘤和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的診斷上；同一醫(yī)師在不同時(shí)間對(duì)同一切片的認(rèn)識(shí)也可不同，“朝三暮四，換個(gè)思路看問(wèn)題，結(jié)果可能不一樣。正確應(yīng)用

8、病理診斷報(bào)告的類型檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確和根本明確的病理學(xué)診斷不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)或?qū)τ跀M診的疾病名稱、病變性質(zhì)有所保存的病理學(xué)診斷意向，可冠以“符合、“考慮、“傾向、“提示、“可能、“疑為、“不能除外等詞語(yǔ)，并可在診斷后加“建議和“注切片提供病變信息缺乏以診斷時(shí)，進(jìn)行病變形態(tài)描述送驗(yàn)標(biāo)本過(guò)小，破碎，固定不良，自溶，嚴(yán)重積壓變形，枯槁等，無(wú)法作出病理學(xué)診斷適時(shí)應(yīng)用免疫組化等輔助技術(shù)，幫助或確認(rèn)診斷免疫組化在腫瘤診斷中的作用不斷增強(qiáng)新的WHO腫瘤分類在一些腫瘤的診斷上是必須的淋巴瘤，軟組織腫瘤等對(duì)于形態(tài)學(xué)相似的腫瘤的鑒別尤為重要CASE2男性，56歲，距肛門2厘米處腫物，腸鏡

9、活檢。診斷及鑒別診斷低分化癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌淋巴瘤惡性黑色素瘤其他肉瘤CKLCASYNHMB45直腸惡性小細(xì)胞腫瘤，免疫組化Hmb45(+), CK(-), EMA(-), LCA(-), CgA(-), Syn(+/-),支持惡性黑色素瘤的診斷注：1.該例腫瘤組織Syn(+/-)，可能原因?yàn)椋? Syn敏感性較高，但特異性較差，考慮有非特異性反響的可能；2個(gè)別惡性黑色素瘤可弱表達(dá)Syn 2.其他免疫組化均支持惡性黑色素瘤的診斷CASE346歲，男性，胃部不適，診斷及鑒別診斷低分化癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤惡性黑色素瘤LCACD20CD20CD30免疫組化CK-, CD68-, CD

10、34-, CD3-, CD43-, S-100-, Hmb45-LCA+, CD20+, CD30+, CD79a+診斷胃非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞性，符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(間變型 CASE4女性，76歲，回盲部60厘米處回腸6X4cm腫物，質(zhì)地硬，與周圍無(wú)粘連。診斷GIST平滑肌瘤神經(jīng)鞘瘤SMADESMINDesmin免疫組化CD117, CD34, Nestin, S-100, Ki67均陰性SMA, Desmin均陽(yáng)性診斷回腸梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組化染色，符合平滑肌瘤伴感染積極開展病理會(huì)診會(huì) 診會(huì)診是病理醫(yī)師之間的一種學(xué)術(shù)交流和探討是病理會(huì)診醫(yī)師對(duì)疾病的一種認(rèn)識(shí)和評(píng)估是提高病理診斷水平有

11、效途徑適時(shí)利用會(huì)診，可有效減少醫(yī)療糾紛會(huì)診本身不是醫(yī)療鑒定強(qiáng)調(diào)會(huì)診的主觀性和容他性會(huì)診是一把雙刃劍提高病理診斷水平的良好途徑同時(shí)也是病理醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索會(huì)診分為4大類病理醫(yī)師之間的疑難會(huì)診臨床醫(yī)師提出的會(huì)診政治性會(huì)診患者提出的病理會(huì)診主動(dòng)院外會(huì)診 防止醫(yī)療糾紛 提高診斷水平 活潑病理學(xué)術(shù)氣氛 提高兩個(gè)效益加強(qiáng)溝通與交流需重視的3種溝通病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的溝通病理醫(yī)師與患者之間的溝通病理醫(yī)師與病理醫(yī)師之間的溝通病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間是病理醫(yī)師必須重視的溝通是綜合性醫(yī)院安定團(tuán)結(jié)的重要環(huán)節(jié)加強(qiáng)溝通是醫(yī)院正常開展的根底病理診斷水平的提高是醫(yī)院整體診療水平提高的前提病理醫(yī)師的工作需得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師良好的溝通相互信任，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高有助于正確病理診斷確實(shí)立相互交流臨床信息，及相關(guān)檢查和臨床的診斷有助于病理工作的開展臨床醫(yī)師對(duì)病理的理解和對(duì)病理的要求是病理工作的動(dòng)力有利于化解醫(yī)療糾紛病理醫(yī)師與患者之間是病理醫(yī)師必須處理好的溝通本著熱情，耐心，科學(xué)，認(rèn)真的態(tài)度，強(qiáng)調(diào)為病人效勞的宗旨有利于病理醫(yī)師聲望的提高適時(shí)應(yīng)用告知制度特殊檢查，冰凍檢查，會(huì)診等可有效防止因病理診斷而造成的醫(yī)患糾紛和化解糾紛病理醫(yī)師與病理醫(yī)師之間科內(nèi)病理醫(yī)師間科內(nèi)上下級(jí)之間院外病理醫(yī)師之間主動(dòng)院外會(huì)診科內(nèi)病理醫(yī)師