肝臟疾病與門脈高壓() 4 課件

1、肝臟疾病與 門靜脈高壓癥 本章內(nèi)容掌握原發(fā)性肝癌診斷、鑒別診斷熟悉原發(fā)性肝癌的治療 熟悉肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療 熟悉肝包蟲病病因、病理、診斷和治療了解肝膿腫的病因熟悉門靜脈高壓癥的解剖與病理生理熟悉門靜脈高壓癥的治療方法了解Budd-Chiari綜合癥最大的實質(zhì)性器官最大的消化腺最多的管道系統(tǒng)最大的血流量最復(fù)雜的生理功能最強的再生功能第一節(jié) 肝臟的解剖生理特點1、最大的實質(zhì)性器官2、最大的消化腺七條韌帶一個肝蒂三個肝門肝胃韌帶：肝十二指腸韌帶：門靜脈、肝動脈膽總管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)-又稱肝蒂左右兩半左2右3葉左外右后上下段尾葉左右段根據(jù)血管、膽管的分布規(guī)律缺少管道的平面8塊Couin

2、aud分段法以肝靜脈及門靜脈的分布為根底尾葉;左外葉上段;左外葉下段;左內(nèi)葉;右前葉;右后葉下段;VII右后葉上段;VIII右前葉.Couinaud分段法以肝靜脈及門靜脈的分布為根底尾葉;左外葉上段;左外葉下段;左內(nèi)葉;右前葉;右后葉下段;VII右后葉上段;VIII右前葉.尾葉左外葉上段左外葉下段左內(nèi)葉右前葉右后葉下段VII右后葉上段VIII右前葉3、最多的管道系統(tǒng)第一肝門；第 二肝門；第三肝門三管道進、 三條靜脈出。最多的管道系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)：肝實質(zhì)內(nèi)，門靜脈、肝動脈、肝膽管分布一致，包繞在Glisson纖維鞘內(nèi)，以門靜脈作代表-三個代表肝竇肝的毛細(xì)血管網(wǎng)，一端與肝A、門V，相通另一端與中央V

3、連接，起物質(zhì)交換作用最多的管道系統(tǒng)4、最大的血流量 肝血液供給 肝動脈 2530供給氧4060 門靜脈 7075供營養(yǎng) 總血流量占心排除量的1/4 正常每分鐘可達(dá)1500ml5、最復(fù)雜的生理功能 分泌膽汁 解毒功能 代謝功能 吞噬和免疫功能 凝血功能 造血功能將碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪轉(zhuǎn)化為 糖原，儲存并釋放；蛋白質(zhì)代謝中起合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨作用；維持各種脂質(zhì)的恒定；轉(zhuǎn)化儲存維生素ABCDEK ；滅活雌激素、抗利尿激素 Kupffer細(xì)胞吞噬細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物、色素；間接造血：Fe Cu B12 葉酸；血庫合成纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子 ,vitK單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)：吞噬 分解 氧化 結(jié)合

4、成為無毒600-1000ml/d，腸肝循環(huán)；消化脂肪、維生素ADEK的吸收環(huán)境、尾氣 燃燒 激光防火切除70-80%的肝組織仍能維持正常的生理功能動物6周、人約1年恢復(fù)到原重量對缺氧非常敏感斷血流不超過15-20分鐘 6、最強大的再生能力第二節(jié) 肝膿腫 感染途徑及致病菌感染途徑：膽道蛔蟲、結(jié)石 肝動脈菌血癥 門靜脈闌尾、痔瘡、菌痢 毗鄰病灶、外傷 感染途徑及致病菌致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、 厭氧鏈球菌、類桿菌屬等組織感染 組織壞死 液化 多個小膿腫 較大的膿腫病理起病較急寒顫和高熱 肝區(qū)疼痛 肝腫大出汗、惡心嘔吐、食欲不振、乏力臨床表現(xiàn)弛張熱39-40度持續(xù)性鈍痛、脹痛、放射痛繼發(fā)于某

5、種感染性先驅(qū)疾病弛張熱：又稱敗血癥熱型。是指體溫常在39度以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過1，但最低體溫仍高于正常體溫。常見于敗血癥、化膿性炎癥、重癥肺結(jié)核、川畸病、晚期腫瘤、惡性組織細(xì)胞病等。診斷：病史、臨床表現(xiàn)、B超、X線；穿刺確診鑒別診斷：阿米巴性肝膿腫、右膈下膿腫、 膽道感染、肝癌阿米巴性與細(xì)菌性肝膿腫的鑒別急性期肝局限性炎癥膿腫尚未形成多發(fā)性小膿腫處理原發(fā)病灶使用抗生素支持療法非手術(shù)治療治療青霉素、氨芐西林+氨基甙類、頭孢類、甲硝唑經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)等滲鹽水加抗菌素沖洗+注入抗生素小于2cm可拔管1、仰臥,局麻下,按CT測定的角度和深度進針,接近中心位置時稍作停留并掃描

6、觀察相差距離和角度,并作適當(dāng)調(diào)整 2、將針尖調(diào)整到病灶中心靠后位置 肝囊腫3、將囊液抽盡,并計算囊液量,取適量留作化驗,用適量生理鹽水沖洗囊腔2-3次4、按囊液總量計算,注入1/4-1/3量無水酒精,并掃描記錄下硬化治療后圖象 較大的膿腫 估計有穿破可能 已穿破并引起腹膜炎、膿胸 膽源性肝膿腫 慢性肝膿腫手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)1、經(jīng)腹腔切開引流術(shù)切口在最軟處試驗穿刺順針方向伸入止血鉗擴大引流伸入手指分開間隔膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流2、腹膜外切開引流術(shù)肝膿腫對口引流(2)肝膿腫灌注沖洗肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性別離，顯露膿腫較大肝膿腫的處理慢性厚壁肝膿腫肝膿腫切開引流后 膿腫壁不

7、塌陷、留有死腔 竇道長期流膿不愈肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫 該肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者肝切除術(shù) Primary Liver Cancer PLC) 嚴(yán)重危害人民健康的惡性腫瘤之一國際2000年統(tǒng)計： 全球肝癌萬發(fā)病，死亡萬 中國肝癌萬發(fā)病，死亡30萬我國肝癌發(fā)病占全球54.2%我國肝癌死亡占全球54.6%我國肝癌死亡率占腫瘤死亡率的第二位第三節(jié) 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌特點 發(fā)病率高江蘇、廣東、廣西及沿海地區(qū) 自然生存期短 出現(xiàn)病癥到死亡的平均時間為3個月 切除率低 30% 術(shù)后復(fù)發(fā)率高術(shù)后兩年內(nèi)60-80% 死亡率居第二位，僅次于胃癌、第三食管癌。 年死亡率高平均10/10萬，廣西

8、16.4/10萬 高危人群 肝炎病史 HBsAg陽性 肝硬化或慢性肝炎 年齡40歲以上的男性 乙肝、肝硬化 黃曲霉素 飲水污染 化學(xué)致癌物三大危險因素 按病理形態(tài)分為 巨塊型 結(jié)節(jié)型 彌漫型按生長方式分為 浸潤型 膨脹型 混合型 彌漫型肝細(xì)胞性91.5% hepatocellular carcinoma,HCC 膽管細(xì)胞性混合性 按組織病理分為按腫瘤大小分類 微小肝癌直徑2cm 小肝癌25cm 大肝癌5cm，10cm 巨大肝癌10cm有臨床意義 血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)門靜脈癌拴PVTT 肝外肺、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)、胰周等直接侵犯或種植：鄰近器官或盆腔組織器官HCC的轉(zhuǎn)移亞臨床期：從無病癥到診

9、斷成立，腫瘤小于 4cm，中位時間10個月 中期：病癥出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm， 中位時間4個月 晚期：黃疸、腹水至死亡，中位時間2個月自然病程臨床表現(xiàn)早期缺乏典型病癥肝區(qū)疼痛持續(xù)性鈍痛或脹痛(首發(fā)、肝包膜張力)，右肩部放射痛，或驟發(fā)全腹巨痛及急腹癥腫瘤破裂內(nèi)出血消化道及全身病癥：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；乏力、消瘦；貧血、黃疸、腹水、惡病質(zhì)不規(guī)那么形肝腫大：質(zhì)地堅硬，凹凸不平，觸痛橫膈征：右側(cè)橫膈不規(guī)那么隆起X線表現(xiàn)肝性昏迷上消化道出血癌腫破裂出血繼發(fā)感染 肝癌的并發(fā)癥:臨床表現(xiàn)體征病癥實驗室檢查影像學(xué)檢查肝功能肝癌標(biāo)志物CTMRI造影放射性核素肝穿活檢腹腔鏡檢剖腹探查？超聲診 斷血

10、液學(xué)檢查 血清AFP檢測-專一性血清酶學(xué)檢查對肝癌 的診斷-缺乏特異性早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷甲胎蛋白 ( AFP 正常200ng/ml 8w 400ng/ml 4w 假陽性： 慢性活動性肝炎 生殖胚胎源性腫瘤 妊娠假陰性:(約30%HCC AFP呈陰性 腫瘤分化程度 患者年齡影像學(xué)診斷 B超 CT：具有較高的分辨率，對肝癌的診斷價值是肯定的，診斷符合率達(dá)90以上，可檢出左右的微小肝癌 MRI：對良、惡性肝腫瘤，尤其是血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT 超聲檢查最常用，可確定腫瘤的部位、大小1-2cm)、性質(zhì)、血供，及引導(dǎo)局部治療數(shù)字減影血管造影DSA病灶區(qū)供血動脈明顯增粗、分支顯著增多、粗細(xì)不均、不規(guī)那么

11、肝動脈造影：此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，達(dá)95左右 放射性核素肝掃描 X線檢查：肝右葉的腫瘤可發(fā)現(xiàn)右膈肌抬高，運動受限或局部隆起 肝穿刺活組織檢查 腹腔鏡檢查 剖腹探查其他檢查 原那么：快速 經(jīng)濟 無創(chuàng)或微創(chuàng) 確診率高AFP定量測定B超檢查原發(fā)性肝癌的鑒別診斷肝硬化繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病肝毗鄰器官的腫瘤右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺I期切除降期后切除切除局部治療插管化療非切除外科(首選)其它放射治療化學(xué)治療生物中醫(yī)治療免疫治療基因治療治療方案治 療半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔無血肝切除

12、術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動脈第1肝門肝下方下腔靜脈肝上方下腔靜脈病人一般情況較好肝功能正常，或僅有輕度損害無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤 肝切除手術(shù)適應(yīng)證Child肝功能分級下述病例可作根治性肝切除：單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，受腫瘤破壞的肝組織少于30多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi) 可根據(jù)具體情況，術(shù)中作肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞化療，冷凍、射頻和微波治療等，都有一定的療效。肝癌肝移植治療 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療 。平安、簡便創(chuàng)傷小，有些病人可獲得較好的治療效果不能切除肝癌的外科治療 射頻消融治療腫瘤是利用電極針穿刺

13、入腫瘤組織中心，在290kHz交變電流的作用下，組織內(nèi)的離子相互摩擦產(chǎn)生熱量60-95，繼而致組織發(fā)生變性、壞死，使腫瘤組織細(xì)胞原位滅活，滅活后的癌組織被機體吸收，產(chǎn)生免疫反響。止血效果徹底，加熱范圍易掌握，使用方便等特點而被接受?；瘜W(xué)藥物治療 原那么上不作全身化療 經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除者，可采用肝動脈和或門靜脈置泵儲藥器作區(qū)域化療或栓塞化療 可行放射介入治療，即經(jīng)股動脈作超選擇插管至肝動脈，注入栓塞劑和抗癌藥導(dǎo)管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌腫瘤局部冷凍治療液氮冷凍治療是一種冷凍生物學(xué)的綜合效應(yīng)。病區(qū)細(xì)胞在極度冷凍的狀態(tài)下-196， 會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，將病區(qū)細(xì)胞迅速殺死，使得病區(qū)得到正常

14、的恢復(fù)。一般用來治療瘊子、雞眼、疣、神經(jīng)性皮炎以及皮膚病等。乙醇注射治療腫瘤化學(xué)消融術(shù)無水乙醇注射術(shù)化學(xué)消融術(shù)：在B超或CT引導(dǎo)下直接將乙醇注入腫瘤中央，使腫瘤細(xì)胞及附近血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫水，蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死/缺血。目前，無水乙醇注射術(shù)主要用于肝癌的治療。免疫和基因治療 放射治療 腫瘤較局限、無遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移而又不適宜手術(shù)切除者，或手術(shù)切除后肝斷面有殘癌或手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者，也可采用放射治療為主的綜合治療中醫(yī)中藥治療 肝移植“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn) 單發(fā)腫瘤直徑9cm，或多發(fā)腫瘤3個且最大腫瘤直徑5cm、全部腫瘤直徑總和9cm，無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移 肝癌并發(fā)癥的處理 常見的并發(fā)

15、癥是癌結(jié)節(jié)破裂出血。手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)癌腫較小而局限，最好切除腫瘤。如條件不許可，可作肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞術(shù)，也可作射頻或冷凍治療，以延長病人生命 晚期肝癌常發(fā)生消化道出血，特別是合并門脈癌栓的門靜脈高壓癥正常門脈壓：1324cmH2O，平均18cmH2O門靜脈與肝靜脈壓力梯度59cmH2O，12mmHg出現(xiàn)曲張破裂門靜脈高壓：30 50cmH2O門脈高壓癥 門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血液淤滯、壓力增高的一種病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，食道下段、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便和腹水等病癥。由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈集合，左右兩干分支入肝門靜脈和肝動脈小分支集合于肝竇，匯入中央靜脈至

16、肝靜脈最后匯入下腔靜脈門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，門靜脈內(nèi)無靜脈瓣、血液可發(fā)生逆流門靜脈血流量1100ml/min為全肝75% ，肝動脈為350ml/min(占25%)脾靜脈血流約占門靜脈血流的2030%肝動脈比門靜脈壓力大810倍，供氧幾乎相等門靜脈壓比肝靜脈壓高59cmH2O門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支門靜脈系統(tǒng)解剖概要 門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持門靜脈系統(tǒng)的特點2. 門靜脈系統(tǒng)的血液在入心之前要通過兩組毛細(xì)血管網(wǎng)消化道腹段、脾、胰及肝外膽道等器官的毛細(xì)血管肝內(nèi)的竇狀隙 肝臟毛細(xì)血管3. 門靜脈系統(tǒng)與體腔靜脈系統(tǒng)之間存在著多處吻合支胃底、食道下段

17、交通支:胃短靜脈1、胃冠狀靜脈2 胃底、食道下段交通支 奇靜脈、半奇靜脈3 上腔靜脈肛管、直腸下段交通支:腸系膜下靜脈、直腸上靜脈4 直腸下端肛管交通支 直腸下靜脈 肛管靜脈5下腔靜脈后腹膜交通支: 腸系膜上、下靜脈分支腹膜后交通支 下腔靜脈前腹壁交通支: 臍旁靜脈6 前腹壁交通支 腹上深靜脈7上腔靜脈 腹下深靜脈8下腔靜脈發(fā) 病 機 理主要有兩種： 門靜脈機械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者兼而有之門脈高壓癥形成的原理及病因血流阻力增加，分肝前、肝內(nèi)、肝后三型靜脈交通支開放肝內(nèi)阻塞 竇前阻塞: 血吸蟲性肝硬化竇后和竇型阻塞: 肝炎后肝硬化肝前阻塞門脈主干血栓、癌栓、畸形、壓

18、迫肝后阻塞Budd-Chiari Syndrome，右心衰竭門脈高壓癥形成的原理及病因肝功能正常，預(yù)后好?送瘟神?二首毛 澤東 一九五八年七月一日 讀六月三十日人民日報，余江縣消滅了血吸蟲。浮想聯(lián)翩， 夜不能寐。微風(fēng)拂煦，旭日臨窗。遙望南天，欣然命筆。其一綠水青山枉自多，華佗無奈小蟲河！ 千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌。 坐地日行八萬里，巡天遙看一千河。 牛郎欲問瘟神事，一樣悲歡逐逝波。 其二春風(fēng)楊柳萬千條，六億神州盡舜堯。 紅雨隨心翻作浪，青山著意化為橋。 天連五嶺銀鋤落，地動三河鐵臂搖。 借問瘟君欲何往，紙船明燭照天燒。2、靜脈交通支開放1、肝炎后肝硬化我國門靜脈高壓的主要原因脾腫大、脾功

19、能亢進：脾大(充血、纖維增生)+外周血細(xì)胞減少(單核-吞噬細(xì)胞增生、吞噬紅細(xì)胞，白細(xì)胞、血小板減少) 交通支擴張：主要為食管遠(yuǎn)端和胃底粘 膜下層的靜脈曲張(近、壓力差大、早最顯著、反流性食管炎、曲張破裂，致命性大出血；痔瘡；靜脈曲張) 腹水 ：四個因素：低蛋白血癥、淋巴回流受阻、水鈉潴留、靜脈內(nèi)水分外滲 門靜脈高壓性胃病20% (淤血、水腫、微循環(huán)障礙、屏障破壞) 門體性腦病肝性腦病，10% 病 理 生 理 門靜脈高壓時由于自身門體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能受損，致使有毒物質(zhì)氨、硫醇、 -氨基丁酸不能代謝與解毒而直接進入體循環(huán)，對腦產(chǎn)生毒性作用，臨床上出現(xiàn)一

20、系列神經(jīng)精神病癥，最終出現(xiàn)肝性昏迷的神經(jīng)精神綜合癥。肝性腦病脾臟腫大和脾功能亢進腹水 30%食道胃底靜脈曲張破裂 - 嘔血或黑便 50%其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等門脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈食道下段胃底曲張靜脈食道曲張靜脈腹壁靜脈曲張 慢性肝病的其他征象肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮哇！靠！睪丸呢？酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、血吸蟲肝硬化 、門靜脈血栓 、布-加綜合癥門靜脈回流受阻脾淤血交通支血流增加門靜脈回流受阻脾大脾亢食道胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張腹 水肝功異常上消化道大出血門靜脈回流受阻破裂臨床表現(xiàn)病史：肝炎， 上消化道出血(嘔血，黑便脾大、脾功能

21、亢進，腹水腹壁靜脈曲張門脈高壓癥的診斷門脈高壓癥的診斷輔助檢查血常規(guī)：表現(xiàn)為三系降低 WBC 3 PLT 70-80食道吞鋇X線:曲張靜脈呈蟲蝕、蚯吲或串 珠樣改變食道內(nèi)窺鏡：曲張靜脈呈白色、粉紅或櫻桃紅 色改變B超 ：肝臟硬化表現(xiàn)，脾大，腹水CT,MRI,和門靜脈造影肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置 十二指腸球部潰瘍出血： 出血性胃炎： 胃癌出血： 膽道出血：鑒別診斷門脈高壓癥的功能分級診斷小結(jié)門脈壓力增高表現(xiàn) 食道靜脈曲張或出血，腹壁靜脈曲張，脾大脾亢，腹水肝功能異常表現(xiàn)肝掌，蜘蛛痣，腹水，肝功檢查異常病因?qū)W線索肝炎史，長期飲酒，血吸蟲史等主要目的: 治療食道胃底靜脈曲張破裂 所致的

22、大出血其他：降低門靜脈壓力、嚴(yán)重脾腫大、脾亢、 頑固性腹水門脈高壓癥外科治療的目的肝功能差 ( III級 )非手術(shù)治療為主肝功能較好 ( I、II級)手術(shù)治療食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療方式選擇食道胃底靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療抗休克，輸血藥物治療控制率80%1、血管加壓素：內(nèi)臟小動脈收縮，門靜脈血流減少。2、生長抑素：選擇性減少內(nèi)臟血流量，尤其是門靜脈血流量3、全身藥物止血：垂體后葉素；善得定；止血敏、止血芳酸三腔管壓迫與藥物合用控制率95%纖維內(nèi)窺鏡硬化劑治療潰瘍、狹窄、穿孔率1%，死亡率50%內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)控制率80-100%目前首選三腔二囊管壓迫止血： 檢漏、先充胃氣囊 150

23、200ml 再充食管氣囊 100150ml反復(fù)灌洗胃、觀察出血情況經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS TIPS可降低一半門脈壓力，治療急性出血和預(yù)防復(fù)發(fā)出血 支撐管易狹窄、并發(fā)肝功能衰竭5-10%、肝性腦病20-40% 用于等待肝移植的病人食道下段橫斷術(shù)胃底橫斷術(shù)食道下段胃底切除術(shù)脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效聯(lián)合斷流術(shù)食道胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)類型一、斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)1、全分流手術(shù) 脾腎靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)系腔靜脈分流術(shù)食道胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)類型二、分流術(shù)防止發(fā)生離肝門靜脈血流減低肝竇壓力、控制腹水治療出血效果好、肝性腦病發(fā)生率高30-50%、破壞第一

24、肝門至肝移植難術(shù)后血栓形成發(fā)生率高2、選擇性分流手術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)限制性門-腔靜脈“橋式分流術(shù)食道胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)類型二、分流術(shù)肝性腦病發(fā)生率低、大量腹水不適合易形成血栓、需取出血栓或溶栓治療保存門靜脈的入肝血流，降低食管胃底曲張靜脈的壓力 肝移植治療門靜脈高壓癥 門靜脈高壓癥肝移植適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)生的自發(fā)性肝性腦病頑固性腹水復(fù)發(fā)性或大量出血嚴(yán)重肝性骨營養(yǎng)不良嚴(yán)重消耗及頑固性肝性黃疸肝腎綜合征肝肺綜合征不斷惡化的低氧血癥肝臟生化合成解毒功能嚴(yán)重受損 肝移植相對禁忌癥受體 肝硬化根底上進行性肝功能衰竭及昏迷 腦水腫、腦疝形成顱內(nèi)壓40mmHg PT時間延長超過10秒，活動度80 秒，

25、甚或血液不凝固 利尿劑使用情況下，24小時尿量400ml 心肺功能嚴(yán)重受損 爆發(fā)性肝炎肝昏迷，急性黃色肝萎縮肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血病人的根本狀況評價上消化道出血是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，最終結(jié)局悲觀；外科干預(yù)可降低出血的風(fēng)險，但對肝功能打擊大，合并癥多，圍手術(shù)期死亡率不可無視。肝硬化病人遠(yuǎn)期預(yù)后是悲觀的,肝移植是唯一可以治愈的方法。消化道出血現(xiàn)代治療措施多，療效好，止血率高，急性出血死亡率由60年代的59%降到90年代末的19%。預(yù)防性斷流、分流均應(yīng)慎重考慮。斷流手術(shù)的長期療效的得到肯定血吸蟲性肝硬化大樣本脾切除術(shù)遠(yuǎn)期隨訪療效優(yōu)異斷流手術(shù)對肝功能打擊肯定小于分流術(shù)；斷流加分流手術(shù)預(yù)防出血療

26、效好，但合并癥也增加了?？?結(jié)門脈高壓癥指的是一類疾病。臨床主要表現(xiàn)為：門靜脈壓力增高的表現(xiàn)肝功異常表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)手術(shù)方式主要分兩大類分流術(shù)包括全分流和選擇性分流斷流術(shù)巴德-吉亞里綜合征布-加綜合癥 Budd-Chiari syndrome) 概念 肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞引起的門靜脈高壓或下腔靜脈高壓為特征的一組疾病 病因 先天性發(fā)育異常隔膜 血栓性病變 腫瘤壓迫或浸潤肝靜脈或下腔靜脈巴德-吉亞里綜合征布-加綜合癥A型為局限性下腔靜脈阻塞；B型為下腔靜脈長段狹窄或阻塞；C型為肝靜脈阻塞臨床表現(xiàn) 肝、脾腫大 頑固性腹水 食道下端胃底靜脈曲張破裂出血 其它： 右上腹脹痛勞累后 軀干淺靜

27、脈曲張 下肢靜脈曲張和下肢水腫 “蜘蛛人-腹大如鼓、骨瘦如柴 診 斷 臨床表現(xiàn) 彩色多普勒超聲 MRI 血管造影-金標(biāo)準(zhǔn) 治 療 1介入治療(A型)： 經(jīng)股靜脈插管，金屬針芯穿破， 球囊擴張，血管內(nèi)支架 2手術(shù)治療(B、C型) ： 門體分流：經(jīng)右心房手指破膜 并擴張、下腔靜脈-右心房人工 血管轉(zhuǎn)流、腸系膜上靜脈-右心 房人工血管轉(zhuǎn)流 直視下下腔靜脈切開病灶去除術(shù) 肝移植晚期復(fù)習(xí)題原發(fā)性肝癌的診斷依據(jù)及鑒別診斷？原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)？理論及見習(xí)考核形式和要求理論考核-閉卷考試2小時見習(xí)考核-按平時成績計算肝疾病一、填空題1、肝臟的生理功能主要包括_._,_ ,_ ,_等。2、原發(fā)性肝癌大體可分為

28、 _._,_ 三型。3、原發(fā)性肝癌從病理組織上可分為 _._,_三型。4、原發(fā)性肝癌的主要并發(fā)癥包括 _._,_ ,_ 。5、肝血管瘤最危險的并發(fā)癥是_。6、細(xì)菌性肝膿腫的主要病癥是 _._,_ ,_ 。7、不能切除的肝癌的外科治療方法除肝動脈結(jié)扎、栓塞、化療外尚包括 _._,_ ,_ ,_等。二、選擇題A型題1、原發(fā)性肝癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是 。A侵犯門靜脈分支，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散B肝外血行轉(zhuǎn)移C淋巴轉(zhuǎn)移D腹腔種植E直接向橫膈蔓延2、目前對小肝癌定位診斷最優(yōu)者為 。ACT BMRI CB超 D肝動脈造影 EX線檢查3、常溫下一次阻斷注入肝的血流不宜超過A1h B30min C1020mi

29、n D5min E2min4、診斷肝囊腫的首選方法是 。ACT BMRI CB超 D肝動脈造影 E診斷性穿刺5、對根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌，如一般情況好，肝功能正常，病灶局限，應(yīng)行 。A手術(shù)切除 B肝動脈栓塞化療 C放射治療 D免疫治療 E中藥治療6、細(xì)菌性肝膿腫最常見的細(xì)菌入肝途徑是 。A肝動脈 B肝靜脈 C門靜脈 D膽道 E腸道7、對原發(fā)性肝癌高危人群的篩查應(yīng)采用 。ACT BMRI CAFP與B超 D肝動脈造影 ECEA8、小肝癌手術(shù)切除的5年生存率為 。A10% B30% C6070% D90% E50%B型題A肝動脈 B肝靜脈 C門靜脈 D肝膽管 E膽總管9、Glisson纖維鞘內(nèi)的結(jié)構(gòu)包括