事故調(diào)查工作實(shí)務(wù)與體會(huì)課件

1、事故調(diào)查工作實(shí)務(wù)與體會(huì)市安監(jiān)局二處：韓 貴 剛（國(guó)家注冊(cè)安全工程師、工程碩士）第1頁(yè)，共31頁(yè)。事故調(diào)查工作實(shí)務(wù)與體會(huì)提 綱一、前言二、事故調(diào)查的主要法規(guī)依據(jù)三、事故調(diào)查程序四、事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)五、事故調(diào)查取證六、事故原因分析七、撰寫調(diào)查報(bào)告八、事故結(jié)案處理九、關(guān)于行政處罰與協(xié)調(diào)十、案例與啟示第2頁(yè)，共31頁(yè)。一、前言何為生產(chǎn)安全事故？生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第二條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理，適用本條例；關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干問(wèn)題的函（政法函200739號(hào) 秘密）：綜上，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損

2、失的事故，屬于生產(chǎn)安全事故。企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（ ）：傷亡事故：指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中，發(fā)生的人身傷害（以下簡(jiǎn)稱傷害）、急性中毒（以下簡(jiǎn)稱中毒）。第3頁(yè)，共31頁(yè)。一、前言對(duì)事故處置與調(diào)查的理解指揮與控制預(yù)警與公眾防護(hù)搶險(xiǎn)與險(xiǎn)源控制安全與社會(huì)穩(wěn)定現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)與洗消渝辦發(fā)2004318號(hào)中有明確規(guī)定受傷治療尸體處理家屬安撫撫恤賠償組織領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查取證原因分析撰寫報(bào)告討論簽字資料歸檔等結(jié)案批復(fù)刑事責(zé)任行政處分行政處罰整改措施事故搶險(xiǎn)應(yīng)急現(xiàn)場(chǎng)處置工作善后處理工作事故調(diào)查工作事故結(jié)案追責(zé)整改落實(shí)工作生產(chǎn)安全事故處置第4頁(yè)，共31頁(yè)。二、事故調(diào)查的主要法規(guī)依據(jù)安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（

3、國(guó)493號(hào)令）國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定（國(guó)302號(hào)令）生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例罰款處罰暫行規(guī)定（總13號(hào)令） 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法（總15號(hào)令） 重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例企業(yè)職工傷亡事故分類（GB644186 ）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB644286）企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（GB672186）事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/15499-95）第5頁(yè)，共31頁(yè)。三、事故調(diào)查程序（1）成立事故調(diào)查組 （2）事故現(xiàn)場(chǎng)處理（3）物證搜集（4）現(xiàn)場(chǎng)攝影（5）事故圖繪制（6）事故事實(shí)材料搜集（7）證人材料搜集（8）事故原因分析（9）事故調(diào)查報(bào)告（10）調(diào)查結(jié)

4、案歸檔第6頁(yè)，共31頁(yè)。事故調(diào)查牽頭與參與單位 493號(hào)令第十九條中有規(guī)定，其核心是政府主導(dǎo)。消防、交通、特種設(shè)備等又有特殊規(guī)定，我們?cè)趺慈ダ斫猓?93號(hào)令二十二條規(guī)定：根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。 事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。四、事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)*第7頁(yè)，共31頁(yè)。事故調(diào)查組工作機(jī)制在493號(hào)令中對(duì)事故調(diào)查的工作機(jī)制有規(guī)定。調(diào)查組長(zhǎng)由政府指定，組長(zhǎng)主持事故調(diào)查組的工作。參加調(diào)查處理的部門和單位應(yīng)當(dāng)互相配合，遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律，保守事故調(diào)查的

5、秘密，未經(jīng)事故調(diào)查組組長(zhǎng)允許，事故調(diào)查組成員不得擅自發(fā)布有關(guān)事故的信息。 事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機(jī)關(guān)處理。公安機(jī)關(guān)在事故調(diào)查處理中的職責(zé)在493號(hào)令第十七條中有規(guī)定。四、事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)*第8頁(yè)，共31頁(yè)。事故調(diào)查組的職責(zé)493號(hào)令第二十五條規(guī)定：（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。特大事故調(diào)查組織與任務(wù)（調(diào)查組織圖）綦江4.21調(diào)查組成員及職責(zé)四、事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)第9頁(yè)，共31頁(yè)。事故

6、調(diào)查組成立后，根據(jù)職責(zé)分工，分組開(kāi)展調(diào)查取證工作，大體上可分為：（1）事故現(xiàn)場(chǎng)處理（2）事故有關(guān)物證搜集（3）事實(shí)材料搜集（4）人證材料收集（要重視詢問(wèn)提綱）（5）制作影像圖件五、事故調(diào)查取證工作*第10頁(yè)，共31頁(yè)。五、事故調(diào)查取證工作*調(diào)查取證要為之后的行政處罰做準(zhǔn)備.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和詢問(wèn)筆錄在總局15號(hào)令27條有規(guī)定，但要講求技巧，核心是應(yīng)證據(jù)的合法和可采信的問(wèn)題 (注意證據(jù)的閉合，避免孤證問(wèn)題)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和詢問(wèn)筆錄的探討：錄相照相要講角度，詢問(wèn)對(duì)象的確立要有針對(duì)性，先擬定提綱、注重時(shí)效、詢問(wèn)要以平等方式但要講技巧，對(duì)拒不接受調(diào)查的依法走“正步”。關(guān)于瞞報(bào)事故的取證確認(rèn)問(wèn)題探討：如金家壩7.8

7、事故是先詢問(wèn)筆錄再到現(xiàn)場(chǎng)確定再詢問(wèn)鎖定最后自己認(rèn)可瞞報(bào)為執(zhí)法掃清障礙，盡管13號(hào)令中有界定但實(shí)際工作中難定。要求事故單位提供書面材料（如建設(shè)事故）第11頁(yè)，共31頁(yè)。六、事故原因分析事故原因分析的基本步驟（1）整理和閱讀調(diào)查材料（2）分析傷害方式（從傷害部位、性質(zhì)、起因物、至害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為分析）（3）確定事故的直接原因（4）確定事故的間接原因一般從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，并進(jìn)行責(zé)任分析。第12頁(yè)，共31頁(yè)。六 、事故原因分析軌跡交叉論管理失誤不安全狀態(tài)不安全行為起因物加害物行為人事故人的因素物的因素第13頁(yè)，共31頁(yè)?；A(chǔ)原

8、因社會(huì)因素管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為起因物肇事人受害人致害物事故間接原因直接原因事故經(jīng)過(guò)物的原因人的原因接觸軌跡交叉理論的事故模型第14頁(yè)，共31頁(yè)。直接原因分析在企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB6442-86）中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因：（1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；（2）人的不安全行為六、事故原因分析*第15頁(yè)，共31頁(yè)。間接原因分析在企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB6442-86）中有規(guī)定了從7個(gè)方面的原因。技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)勞動(dòng)組織不合理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范

9、措施；對(duì)事故隱患整改不力；其它。也可直接從違法行為上去找原因，安全生產(chǎn)法上有27種涉及單位，7種涉及從業(yè)人員的違法行為；從國(guó)務(wù)院302號(hào)令及相關(guān)政策法規(guī)上，進(jìn)一步去追尋間接原因。六、事故原因分析*第16頁(yè)，共31頁(yè)。六、事故原因分析直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍1、人身傷亡后所支出的費(fèi)用（1）醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)（2）喪葬及撫恤費(fèi)用（3）補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用（4）歇工工資2、善后處理費(fèi)用（1）處理事故的事務(wù)性費(fèi)用（2）現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用（3）清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用（4）事故罰款和賠償費(fèi)用3、財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值（1）固定資產(chǎn)損失價(jià)值（2） 流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍1、停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值2、工作損失價(jià)值3、資源損失價(jià)

10、值4、處理環(huán)境污染的費(fèi)用5、補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用6、其他損失費(fèi)用第17頁(yè)，共31頁(yè)。六、事故原因分析*找事故原因的體會(huì)：要盡快找出事故發(fā)的直接原因，特別是對(duì)于一些情況復(fù)雜，有人為隱匿事故發(fā)生真相的情況，更要高度重視，要在第一時(shí)間內(nèi)組織專家勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)組織力量詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)目擊者和有關(guān)當(dāng)事人。如果還不能找到事故的直接原因，則要及時(shí)與公安機(jī)關(guān)聯(lián)系，要求公安機(jī)關(guān)盡快參與調(diào)查，抓住戰(zhàn)機(jī)，為工作爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)。如果發(fā)現(xiàn)有人為的故意犯罪行為，更要及時(shí)移交公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。要通過(guò)調(diào)查，盡可能了解其工藝流程和作業(yè)程序，用故障樹(shù)的分析方式，理清事故發(fā)生的邏輯關(guān)系。調(diào)查人員要盡可能對(duì)相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)法規(guī)要了解，如建安

11、條例對(duì)參建各方的職責(zé)規(guī)定得很清處，建設(shè)安全事故就可從中對(duì)應(yīng)找原因。要依靠專項(xiàng)監(jiān)管和專業(yè)技術(shù)人員一起分析研究。第18頁(yè)，共31頁(yè)。七、事故調(diào)查報(bào)告的撰寫*493號(hào)令第三十條規(guī)定事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況；（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；（四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；（五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（六）事故防范和整改措施。 事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。事故調(diào)查報(bào)告格式（10.1事故報(bào)告）第19頁(yè)，共31頁(yè)。八、事故的結(jié)案處理結(jié)案處理在493號(hào)令第四章有明確的規(guī)定：重大事

12、故、較大事故、一般事故，負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報(bào)告之日起15日內(nèi)做出批復(fù)；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)30日。 有關(guān)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照人民政府的批復(fù)，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故發(fā)生單位和有關(guān)人員進(jìn)行行政處罰，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的國(guó)家工作人員進(jìn)行處分。事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)按照負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府的批復(fù)，對(duì)本單位負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理。負(fù)有事故責(zé)任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第20頁(yè)，共31頁(yè)。九、關(guān)于行政處罰與協(xié)調(diào)*事故查處的親身感受為了避免行政復(fù)議和行政訴訟，除嚴(yán)格把握事故調(diào)查處理政策法規(guī)外，還應(yīng)正視

13、困難和矛盾，在行政處罰的正式程序之外，做一些細(xì)致的工作，如：對(duì)執(zhí)法對(duì)象的分析并與被處罰者當(dāng)面溝通、談話即“違法事實(shí)見(jiàn)面”等，提前摸底。這樣既有利于達(dá)到教育的目的，同時(shí)，又增進(jìn)了彼此的了解，此舉在實(shí)踐中效果較好；在發(fā)出處罰文書前，多請(qǐng)教法律和技術(shù)方面的人士，并與他們討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整，沒(méi)有把握不發(fā)處罰文書。在調(diào)查取證和定性及處罰中都要想到上法庭打官司如何應(yīng)對(duì)的事情，做到有備無(wú)患。把握第一時(shí)間及時(shí)取證，多方求證事實(shí)真相。充分利用和依靠專家，但不能依耐專家而成為”傀儡“，防止以“專家結(jié)論”為名的陷阱。在調(diào)查中要注意控制局面，如對(duì)可能逃匿和轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)甚至法人變更等給事故調(diào)查工作帶來(lái)被動(dòng)局面的要提前采

14、取措施。第21頁(yè)，共31頁(yè)。十、案例與啟示市政工程“4.22”高處墜落事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定違章作業(yè)，在未佩戴安全帽和安全繩的情況下，在樁基的鋼爬梯上向下爬行；又因鋼爬梯焊接存在安全隱患，當(dāng)作業(yè)人爬行至距樁基口89m處的梯踏步時(shí)焊接脫落，作業(yè)人失穩(wěn)墜落坑底。 第22頁(yè)，共31頁(yè)。市政“ 4 22 ” 事故原因分析圖直接原因 未佩戴安全帽、安全繩人(違章) 一人下井冒險(xiǎn)作業(yè)間接（管理）原因施工單位安全現(xiàn)場(chǎng)管理不到位安全培訓(xùn)不到位安全監(jiān)理不到位駿隆項(xiàng)目部駿隆公司市政局一處駿隆公司重慶誠(chéng)正建設(shè)監(jiān)理公司駿隆公司 物（狀態(tài)）：鋼爬梯焊接脫落 焊工無(wú)證操作自制設(shè)備無(wú)安全檢測(cè)駿隆項(xiàng)目部責(zé)任單位重慶誠(chéng)正建設(shè)監(jiān)

15、理公司市政局一處駿隆項(xiàng)目部重慶誠(chéng)正建設(shè)監(jiān)理公司第23頁(yè)，共31頁(yè)。十、案例與啟示機(jī)場(chǎng)路整治工程“7.15”事故各方責(zé)任主體必須對(duì)事故負(fù)責(zé)。是05年全市安全生產(chǎn)大會(huì)上王鴻舉市長(zhǎng)點(diǎn)名的事故。習(xí)慣性的安全意識(shí)不到位，安全責(zé)任不落實(shí)，業(yè)主、施工單位、監(jiān)理單位對(duì)安全隱患視而不見(jiàn)，層層松懈導(dǎo)致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。對(duì)應(yīng)建安條例6、30條追管理責(zé)任，安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法36條分別對(duì)代理業(yè)主、和施工單位處罰。類似歷史存留的安全隱患大量存在，此事故具有普遍教育意義。第24頁(yè)，共31頁(yè)。機(jī)場(chǎng)路“7.15 ” 事故原因分析圖直接原因 作業(yè)人員處于危險(xiǎn)區(qū)人(行為)： 施工擾動(dòng) 混凝土殘?jiān)淙腴g接（管理）原因作業(yè)

16、現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不夠安全培訓(xùn)不到位整治施工單位整治施工單位整治施工單位 物（狀態(tài)）：裝飾磚墻存在嚴(yán)重 安全隱患未將裝飾磚墻存在的安全隱患納入整治范疇未對(duì)磚墻采取相關(guān)保護(hù)措施責(zé)任單位整治建設(shè)單位整治施工單位機(jī)場(chǎng)高速公司（中港）現(xiàn)場(chǎng)安全管理理不到位裝飾墻違規(guī)建設(shè)第25頁(yè)，共31頁(yè)。十、案例與啟示北碚“4.23”特大道路交通事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定從車輛檢測(cè)、修理、車輛管理、駕駛員管理、客車經(jīng)營(yíng)方式都存在諸多問(wèn)題，典型的多米羅骨牌效應(yīng)安全；事故原因分析和責(zé)任圖第26頁(yè)，共31頁(yè)?！?4 23 ” 特大道路交通事故原因分析圖直接原因 超速(4047km/h)人(違章) 超載(25 32人) 減震器(前無(wú)

17、、后壞)車(帶病) ABS失靈(4月5日損壞) 下雨路滑路(危險(xiǎn)) 施工管理混亂 (無(wú)標(biāo)志、無(wú)人管、 無(wú)單向放行)間接（管理）原因企業(yè)管理不到位部門監(jiān)管不力維護(hù)保養(yǎng)做假（2月28日二保）檢測(cè)出假報(bào)告（4月11日檢測(cè)）道路整治不符要求道路施工違規(guī)北碚總站市汽運(yùn)集團(tuán)市交運(yùn)集團(tuán)市國(guó)資委市交委交警十二支隊(duì)市交警總隊(duì)市公安局維修：北碚碩賽汽修廠例保：北碚總站市汽運(yùn)集團(tuán)市交運(yùn)集團(tuán)市國(guó)資委市交委審批：市運(yùn)管局監(jiān)管：市交通執(zhí)法總隊(duì)重慶巴士云山檢測(cè)公司審批、監(jiān)管：市質(zhì)監(jiān)局市城投路橋公司（路權(quán)）北碚交通局市國(guó)資委北碚區(qū)政府市交委中建七局五公司重慶分公司業(yè)主:北碚交通發(fā)展公司監(jiān)理:北碚交通監(jiān)理公司主管:北碚交通局路管:交警十二支隊(duì)北碚區(qū)政府市交委市交警總隊(duì)責(zé)任單位第27頁(yè)，共31頁(yè)。十、案例與啟示酉陽(yáng)縣金家壩水電工程“8.5”和“7.8”事故。巫溪中梁水電工程“5.20”事故調(diào)查啟示對(duì)涉及的單位大，單位多，關(guān)系復(fù)雜的事故調(diào)查取證工作，首先依法大膽工作；其次一定要按規(guī)范程序推進(jìn)；三是多依靠專家找準(zhǔn)事故原因?qū)?yīng)責(zé)任人。典型的大公司名下面的“燈下黑”現(xiàn)象。故意瞞報(bào)心存僥幸，“7.8”事故受到處罰120萬(wàn)元。第28頁(yè)，共31頁(yè)。十、案例與啟示墊江“3.26”觸電事故作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)；未執(zhí)行三級(jí)配電兩級(jí)保護(hù)、未采用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)、未使用“一機(jī)、一閘、一漏、一箱” 是造成此次觸電事故的直接