HAART治療常用藥物及其不良反應

1、創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日HAART治療經(jīng)常使用藥物及其不良反應之馬矢奏春創(chuàng)作2016-03-24創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日2016-03-25 劉 婷HAAR環(huán)良反應一、概述所有的抗病毒藥物都具有不良反應，常是病人改變抗病毒治療 方案和停藥的主要原因，約有25%的病人在開始HAART勺一年內 停止治療，同樣有25%的病人未能依照推薦劑量服藥.所以在開 始HAART勺同時,醫(yī)師應向病人詳細介紹相關藥物的不良反應，以便病人在呈現(xiàn)類似暗示時及時向醫(yī)師咨詢，讓病人對可能發(fā)生的情況有所準備以使病人更好地接受治療和提高治療的依從性.病人不應對這些不良反應過于害怕，絕年夜大都病人可以很好地耐 受H

2、AART固然，在抗病毒治療過程中醫(yī)務人員需要對病人進行監(jiān) 測，即使是無癥狀者也應 3個月檢查一次，而在HAART勺開始階 段應更頻繁地進行治療評估.標準的評估應包括回顧病史、體格檢 查、血慣例、胰腺和肝腎功能、電解質、血脂及血糖等.罕見的不良反應包括胃腸道反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、外周神經(jīng)病、肝腎 功能損害、血液學改變、反常反應、乳酸性酸中毒、胰腺炎、骨創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日質疏松、脂肪營養(yǎng)障礙、血友病病人增加出血等.有些不良反應較輕且罕見，如胃腸道反應，幾乎所有接受抗病毒治療的病人城市 呈現(xiàn)，特別是在抗病毒治療的開始階段,46周后?？删徑?有 些不良反應雖

3、其實不罕見但較為嚴重，如乳酸性酸中毒合并肝脂 肪變性、漸進性神經(jīng)肌肉無力綜合征，有些不良反應只在長期使用后才會發(fā)生（如血脂異常和脂肪重新分布）,有些不良反應可以 招致病死率的上升.某些情形可能招致某些抗病毒治療相關的不良反應更易發(fā)生，如女性病人較易呈現(xiàn) Stevens-Johnson綜合征及使用奈韋拉平時 較易呈現(xiàn)肝功能異常，使用NRTI時由于NRTI具有線粒體毒性較 易呈現(xiàn)乳酸性酸中毒、肝脂肪變性、肌病、外周神經(jīng)病、脂肪營 養(yǎng)障礙.一般認為與藥物阻斷了線粒體DN謙合酶有關.新一代的NRTI類藥物（拉米夫定、替諾福韋、阿巴卡韋 ）由于和線粒體 DNA 聚合酶親和力較以前的 NRTI類藥物（去羥

4、肌甘、司坦夫定、扎西 他濱）為低，所以線粒體毒性也較低.乳酸性酸中毒呈現(xiàn)的概率雖 低，但一旦呈現(xiàn)病死率可達 33%- 57% ,發(fā)病機制目前認為與 NRTI 藥物的線粒體毒性招致線粒體的氧化功能受損，細胞在缺氧條件下糖酵解增多，招致乳酸積聚,NRTI類藥物中最為古老的藥物齊 多夫定目前仍廣泛用于臨床，它最明顯的不良反應是骨髓抑制 ， 并可引起年夜紅細胞性貧血或中性粒細胞減少、胃腸道反應和頭 痛,一年夜部份抗病毒藥物都具有肝臟毒性，其中以PI類最易引起，其次為NNRTI類藥物，如奈韋拉平就在流露后預防的使用中創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日曾招致病人肝衰竭而必需接受肝

5、移植，所以在流露后預防時目前 已不再使用奈韋拉平，用于肝臟疾病的病人時需十分謹慎.抗病毒 藥物可通過多條途徑引起胰島素抵當，如使用PI類藥物中的苗地那韋，藥物可直接引起胰島素抵當而招致高血糖，而NRTI類藥物 常通過脂肪重新分布等間接作用而招致胰島素抵當.可是HIV自己也可影響胰腺p細胞功能和胰島素分泌.長期抗病毒治療可以引起 40%50%的病人脂肪營養(yǎng)障礙，其中以PI類藥物較易引起，招 致病人脂肪分布異常，使面部、四肢、愕部脂肪喪失，而腹部、 胸部、頸背部脂肪聚集.這些形體的變動考慮為脂肪營養(yǎng)不良綜合 征所致.除PI類藥物，現(xiàn)在認為NRTI類藥物，尤其是司坦夫定， 也可引起脂肪營養(yǎng)不良綜合征

6、，引起的機制主要仍考慮與NRTI類藥物的線粒體毒性有關.使用NNRTI類藥物尚沒有引起脂肪營養(yǎng)不 良綜合征的陳說.使用抗病毒治療的病人 70%可以呈現(xiàn)血脂障礙， 增加了心血管疾病的風險.血脂障礙的特點是高三酰甘油血癥、高 密度脂卵白濃度低、低密度脂卵白水平高，其中以利托那韋引起血脂障礙最為明顯.有研究認為PI類藥物，具有阻斷載脂卵白B 降解的作用，從而引起血脂升高.PI類藥物，尤其是利托那韋， 有可能增加血友病病人出血的發(fā)生，出血的頻率可能增加，也可能呈現(xiàn)在不罕見的部位如小關節(jié)、手掌等部位，所以血友病病人使用PI類藥物需謹慎.PI類藥物中的芮地那韋在 10%病人可以呈 現(xiàn)腎結石，20 %的病人

7、尿液中可找到苗地那韋結晶并可能陪伴逐 步發(fā)生的腎功能損害.目前推薦每日飲水1. 5 L用于預防腎結石.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日另一種可能引起腎功能損害的藥物是替諾福韋，應防止用于已有腎功能損害的病人，并盡量防止與其他可能招致腎功能損害的藥 物同時使用.依非韋倫在40%病人可以呈現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ， 包括頭暈、失眠、做噩夢、抑郁、人格障礙、妄想、自殺傾向等 其中3%勺病人不能不竭藥.使用ddl、司坦夫定、扎西他濱的病人 較易呈現(xiàn)外周神經(jīng)病變，主要暗示為雙足和腳趾的刺痛感、腱反 射消失和遠側感覺消失.去羥肌甘和司坦夫定所致胰腺炎與劑量明 顯相關，在目前的推薦劑

8、量下，胰腺炎的發(fā)生率是 4%7%.超 敏反應在HAART臺療中也較為罕見，所有的：NNRTI類藥物及阿 巴卡韋和安普那韋都可呈現(xiàn)超敏反應，病人可呈現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、 肌痛、乏力、肝功能損害等，尤其是奈韋拉平，6.5 %的病人在最 初使用抗病毒藥物的 4周內可能呈現(xiàn)嚴重的皮疹，包才S Stevens- Johnson 綜合征.二、罕見抗病毒藥物的不良反應NRTI、NNRTI PI及融合酶抑制劑的不良反應分別見表9-4、表9-5、表9-6和表9-7.使用幾種抗病毒藥物時由于相關不良反 應相同或相近，通過疊加可能招致某些不良反應更突出加重，合并感染乙型肝炎或丙型肝炎的病人更易呈現(xiàn)肝臟毒性，藥物間的交互影

9、響可能增加相關的藥物毒性（如合并使用羥基月尿或利巴韋林可以增加ddI相關的毒性）.選擇抗病毒藥物時應注意藥物間的相 互作用和食物對藥物的影響.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日所有的PI與NNRTI類藥物是通過肝臟細胞色素 P450系統(tǒng)進行 代謝，年夜大都通過 CYP3A鋼工酶進行.能影響PI與NNRTI類的 藥物很多，如降血脂藥物（他汀類藥物）、地西泮、鈣離子通道阻 滯劑、免疫抑制劑（如環(huán)抱素、他克莫司）、抗驚厥藥、利福霉 素、影響勃起功能的藥物（如偉哥）、麥角衍生物、毗咯類抗真菌 藥、年夜環(huán)內酯類藥、口服避孕藥和美沙酮等.所有的PI類藥物均是CYP3A洞工酶白底物

10、，它的代謝率與 CYP誘導物或抑制劑的存在有關.一些PI類藥物就可誘導其他的 CYP同工酶或P-糖卵白，比如替拉那韋是一種有效的P-糖卵白誘導劑.替拉那韋/利托那韋合劑則在體內對CYP同工酶起抑制作用所以使用該合劑就需要增加 CYP3A洞工酶的底物濃度.NNRTI類藥物也是CYP3A侗工酶白底物，它可以作為誘導劑 （奈韋拉平）、抑制劑（地拉韋定）,或者誘導劑與抑制劑的混合物 （依非韋倫）,這些藥物可以與其他多種藥物通過多條途徑相互影 響.比如，如果作為CYP3A鋼工酶的抑制劑，可以明顯延長某些 藥物的半減期，招致藥物的毒性積累，降低藥物的平安性.但利托那韋的抑制作用卻帶來好處，比如可將它加入P

11、I類藥 物（如安普那韋、福沙那韋、芮地那韋、洛匹那韋及沙奎那韋）.小劑量的利托那韋常被加入 PI類藥物以提高其他 PI類藥物的谷濃 度和延長半減期，該方法可減少藥物耐藥性的發(fā)生，延長半減期 還可減少服藥次數(shù)，增加服藥的依從性.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日PI與NNRTI藥物合用時,如果藥物作為CYP3A侗工酶的誘導 劑，也可招致藥物濃度下降而影響治療效果，這種藥物合用應該盡量防止，不能防止時應進行 HIV RNA監(jiān)測，調整抗病毒藥物的 劑量或進行治療藥物監(jiān)測.另外，利福霉素類藥物是CYP3A鋼工 酶的誘導劑，它可以顯著降低PI與NNRTI的血漿濃度，其中利福 布汀的誘導作用較弱，所以在以PI或NNRTI類藥物作為基礎藥物 的抗病毒治療時,經(jīng)常使用來替換利福平作為抗結核治療的藥物.與PI和NNRTI類藥物分歧，NRTI類藥物欠亨過肝臟的 CYP弋 謝途徑.罕見的藥物相互作用包括當去羥肌甘與羥基