乳腺診療指南

1、乳腺纖維囊性增生癥概述：由于這類(lèi)疾病的表現(xiàn)形態(tài)復(fù)雜多樣，未找到一個(gè)合適的、能全面正確地反映該病變本質(zhì)的命名，目前多認(rèn)為乳腺纖維囊性增生癥較為適宜。本病本質(zhì)是乳腺實(shí)質(zhì)的各種形態(tài)不一的良性增生，其病理形態(tài)復(fù)雜，增生可發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單元，也可發(fā)生于腺管周?chē)橛写笮〔坏鹊哪夷[形成或腺管內(nèi)表現(xiàn)為不同程度的乳頭狀增生，伴乳管良性擴(kuò)張，也有發(fā)生于小葉實(shí)質(zhì)者。病因：本病系體內(nèi)激素水平的不平衡所致體內(nèi)女性激素代謝障礙，尤其是雌、孕激素比例失調(diào)，導(dǎo)致乳腺實(shí)質(zhì)增生過(guò)度。部分乳腺實(shí)質(zhì)成分中女性激素受體的質(zhì)和量異常，使乳腺各部分的增生程度不一致。二診斷要點(diǎn)：突出的臨床表現(xiàn)是與月經(jīng)周期有關(guān)的周期性乳房疼痛和腫塊，月

2、經(jīng)前加重，來(lái)潮后減輕或消失。疼痛性質(zhì)為脹痛、刺痛、隱痛或鈍痛，部位常較彌散，痛點(diǎn)不明確，可放射至同側(cè)腋、肩背部甚至上臂。多見(jiàn)于中青年婦女，尤其是育齡期婦女。體檢可發(fā)現(xiàn)乳腺組織的增厚成塊伴壓痛，增厚的組織質(zhì)實(shí)、韌，表面為結(jié)節(jié)狀，大小不一。病變可局限于一個(gè)部分也可彌散分布。增厚區(qū)與周?chē)橄俳M織分解不明顯，偶可見(jiàn)漿液性或渾濁的乳頭溢液。彩超多顯示腺體增厚、回聲雜亂，可見(jiàn)無(wú)回聲占位（囊腫）或/和擴(kuò)張導(dǎo)管。鉬靶X線(xiàn)攝片多顯示腺體密度增高。三主要輔助檢查：彩色多普勒超聲：可排除多數(shù)腫瘤性占位，為必查項(xiàng)目。乳腺鉬靶攝片：40歲以上的患者應(yīng)該給予。穿刺活檢：較明顯的局限性腺體增厚，應(yīng)予活檢排除腫瘤。四主要鑒別

3、診斷：局限性的乳腺增生易與不典型的乳腺癌混淆。1、不典型乳腺癌：增厚塊一般持續(xù)存在、無(wú)周期性疼痛和壓痛，彩超可見(jiàn)回聲紊亂、減弱或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，鉬靶攝片可見(jiàn)局部結(jié)構(gòu)紊亂、密度增高、細(xì)小成簇鈣化等，藥物治療一般無(wú)效。穿刺或切除活檢可確診。2、處于發(fā)育期和孕期的乳房：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，月經(jīng)史，妊娠實(shí)驗(yàn)。五治療指南：主要是對(duì)癥治療為主，可試用中藥調(diào)理，調(diào)整卵巢功能、疏肝理氣。癥狀體征嚴(yán)重者可短期應(yīng)用競(jìng)爭(zhēng)性雌激素受體拮抗劑他莫昔芬10mgbid。若腫塊無(wú)明顯消除者，應(yīng)積極活檢排除腫瘤。由于本病是由女性激素紊亂所致，應(yīng)盡可能查找激素紊亂的原因。六死亡率本病一般不會(huì)直接致死。對(duì)本病有無(wú)惡變可能尚有爭(zhēng)論。伴有導(dǎo)管上

4、皮增生活躍及乳頭狀增生者有一定惡變的風(fēng)險(xiǎn)。七隨訪及健康教育要點(diǎn)：無(wú)癥狀者，不給予處理，6-12個(gè)月隨訪。癥狀體征明顯者，應(yīng)給予藥物治療。癥狀體征明顯，治療有效，但有乳腺癌危險(xiǎn)因素者，3-6月密切隨訪。藥物治療無(wú)效，應(yīng)活檢。男性乳腺發(fā)育癥（gynecomastia,GM）一概述：又稱(chēng)男性乳房肥大癥。男性乳腺發(fā)育癥的組織學(xué)特點(diǎn)為男性乳房腺體組織的良性增殖，病理表現(xiàn)為腺管增生而無(wú)腺泡增生。是男性乳房最常見(jiàn)的臨床與病理學(xué)上的異常。初始多以乳暈區(qū)的疼痛為癥狀，多為雙側(cè)。嚴(yán)重者臨床上表現(xiàn)為可觸及或可見(jiàn)的乳房膨大。分類(lèi)：1、生理性：生理性男性乳腺發(fā)育常見(jiàn)于嬰兒期、青春期和老年期。前二者多會(huì)自行消退。2、病理

5、性：藥物所致的乳腺發(fā)育。很多藥物會(huì)導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育，如生長(zhǎng)激素、異煙肼、酮康唑、甲硝唑、西咪替丁、烷化劑、地高辛、地西泮、螺內(nèi)酯，甚至包括青霉素和茶堿。許多會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)性激素改變的疾病也會(huì)導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育，如兩性畸形、先天性無(wú)睪畸形、嚴(yán)重的肝病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。3、特發(fā)性：找不出致病原因者，約占25%。二診斷要點(diǎn)：大多數(shù)男性乳腺發(fā)育患者是無(wú)癥狀的。乳頭乳暈的疼痛伴或不伴硬結(jié)。乳房明顯長(zhǎng)大，或兩側(cè)乳房不對(duì)稱(chēng)。乳房區(qū)域可捫及質(zhì)韌的包塊。三主要輔助檢查：彩色超聲：為臨床最為常用且價(jià)廉的一種檢查手段，可見(jiàn)乳頭深面弱回聲結(jié)構(gòu)；鉬靶攝片：對(duì)確定真性或假性乳腺發(fā)育（脂肪堆積）意義較大，真性者可見(jiàn)乳房?jī)?nèi)高密度

6、均質(zhì)腺體影像。懷疑惡性者必須檢查。局部包塊的穿刺活檢，對(duì)疑似惡性者可作為一種鑒別診斷手段。性激素的檢測(cè)，可對(duì)病因及治療起到一定的指導(dǎo)作用。四主要鑒別診斷：假性乳腺發(fā)育：假性乳腺發(fā)育主要是脂肪堆積所致，查體及鉬靶鎳片即可明確。乳房腫瘤：彩超及針吸活檢有助于鑒別。外傷所致的包塊（機(jī)化血腫、脂肪壞死等）：病史、針吸活檢可區(qū)分。五治療指南：1、年老的時(shí)間較長(zhǎng)的無(wú)癥狀男性乳腺發(fā)育癥無(wú)需處理；2、有癥狀患者可考慮應(yīng)用甲基睪丸素5mgtid,可連用1個(gè)月；他莫昔芬和克羅米芬治療男性乳腺發(fā)育癥有明顯療效，但應(yīng)注意最好不要超過(guò)6個(gè)月。3、藥物治療無(wú)效，外形明顯異常者要考慮手術(shù)治療。4、25歲以上有癥狀的男性乳腺發(fā)育癥常提示有嚴(yán)重的潛在疾病或是對(duì)激素或其他藥物的一種反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)一步深入檢查。手術(shù)治療：經(jīng)乳暈切口乳腺皮下切除為主或腔鏡下乳腺皮下單純切除術(shù)