護理程序介紹

1、第六章 護理程序?qū)W 習 目 標掌握 護理程序、護理評估、護理診斷的概念 書寫護理診斷的注意事項熟悉 護理評估的內(nèi)容、方法和步驟 護理診斷的書寫方式 護理計劃的種類和過程了解 護理程序的發(fā)展史一、護理程序的概念第一節(jié) 概述1.程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。2.護理程序(nursing process)是指導護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復或增進護理對象的健康為目標，科學地認識、分析和解決問題，實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護理的一種系統(tǒng)、科學的工作方法。 護理程序的步驟 評 估收集資料分析整理資料 診 斷提出護理診斷 計 劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施 評 價目標實現(xiàn)與否

2、重審護理計劃 實 施實施護理措施繼續(xù)收集資料1955年（Lydia Hall):首先提出“護理是按程序進行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步驟護理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1973年（NANDA):五步驟護理程序 二、護理程序的發(fā)展歷史（了解）評估計劃評價評估計劃實施評價評估、診斷、計劃、實施、評價第二節(jié) 護理評估1.定義:是指有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集資料和分析整理資料和記錄資料。找出護理對象存在的健康問題的過程。2.特點： 評估是護理程序的開始，貫穿于整個護理過程。Nursing Assessment 護理評估1、目的： -為作

3、出正確的護理診斷提供依據(jù) -為制定護理計劃提供依據(jù) -為護理評價提供依據(jù) -為護理科研積累資料一、收集資料2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔心的內(nèi)容進行的描述?？陀^資料：是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。一、收集資料舉例請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、肢體麻木、胸悶、睡不好覺、T：39、面色蒼白、血壓：12/8kPa、3、資料的來源直接來源： 病人間接來源：病人的重要關系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關文獻一、收集資料4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護

4、理體檢心理狀況社會狀況舉例一、收集資料護理評估資料病歷分析：急性心肌梗死病人的護理 患者，男性，48歲，某廠廠長，大學文化。*年*月*日*時因搬家，勞累后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，程度劇烈，有瀕死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含服消心痛10mg，疼痛仍不緩解，急呼120，由急救中心救護車接回，查體：T36.9，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心臟聽診：心率108次/分，心律不齊，心尖部心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肺臟與腹部無異常體征。心電圖報告：廣泛前壁心肌梗死。5、收集資料的方法觀察法交談法護理體檢查閱有關資料和文獻：病歷、醫(yī)療護理記錄等一、收集資料

5、按Maslow的需要層次論分類按Majory Gordon 的11個功能性健康型態(tài)分類按人類反應型態(tài)分類二、整理分析資料住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習;便秘;思念家人請判斷下列資料屬于哪一層次需要?二、分析整理、記錄資料所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字遵遺囑使用止痛藥！護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題護理診斷 是關于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應

6、的一種臨床判斷。 是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。一、護理診斷的定義護理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應中心是人隨病人的反應變化而變化適用于個人或團體 描述一特殊的疾病進程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病 護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別潛在的并發(fā)癥(PC: potential complication) 合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。 eg: 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克 醫(yī)護合作性問題二、護理診斷的組成名稱 體溫過高定義 個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)：

7、 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。 2、心率和脈搏增快。 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。相關因素 1、 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過程。 3、情境因素 劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。舉例：現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼 有危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。如有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險三、護理診斷的類型健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方

8、案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強三、護理診斷的類型三要素： P(Problem) ：名稱 E(Etiology) ：原因 S(Sign or symptom)：癥狀或體征三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P) 四、護理診斷的陳述PES公式 （P+S+E）多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關三部分陳述法二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關有受傷的危險：與頭暈有關二部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)eg

9、：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述使用統(tǒng)一的護理診斷 一個診斷針對一個具體問題要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個護理診斷的相關因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素“知識缺乏”的陳述 知識缺乏：缺乏方面的知識應是護理職責范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的避免引起法律糾紛五、護理診斷陳述中應注意的問題 制定計劃（planning）是護理過程中的具體決策。護理計劃排列護理診斷的優(yōu)先順序制定目標制定護理措施護理計劃成文首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應的問題一、排列護理診斷的優(yōu)先順序清理呼吸道

10、無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量知識缺乏舉例二、制定目標（1）目標的定義 目標是期望護理對象在接受護理照顧后健康狀態(tài)或行為的改變。（2）目標的陳述方式目標的陳述通常包括以下幾個成分：主語、謂語、行為標準、條件狀語及評價時間。行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識目標：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關目標：病人行走100米不覺心悸、氣短認知知識缺乏：缺乏有關哮喘病人居家自我護理的知識目標：病人能復述出-舉例一個護理診斷可存在多方面的目標便秘：與痔瘡致排便疼痛有關目標：病人能夠1、說出導致便秘的相關因素2、學會減輕排便時疼痛的方法3、自訴在排

11、便時疼痛減輕4、保證每12天排便一次舉例長：7天后能夠自我護理人工肛門短：1天后病人能夠說出學會自己護理假肛的重要性1天后在護士為病人護理假肛時，病人不回避注視傷口。3天后在護士為病人護理假肛時，病人能給予配合協(xié)助5天后病人在護士協(xié)助下完成假肛的護理7天后病人能夠自己護理假肛舉例例1 4日后患者能借助雙拐行走100米 4日后 患者 借助雙拐 能行走 100米評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準例2 出院前 學會 給新生兒洗澡 評價時間 謂語 行為標準例3 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無壓瘡 評價時間 主語 謂語 行為標準找一找！當主語是護理對象時，可以省略！實施實施護理計劃樣表（PI

12、O格式）開始日期護理診斷（P)護理措施（I)效果評價 （O）日期簽名07年9月9日清理呼吸無效：與痰液粘稠、氣道狹窄、咳嗽無力有關1.觀察痰液量、性狀、粘稠度2.觀察T、P、R、神志3.每天飲水3000ml左右4.保持室內(nèi)空氣新鮮、正常溫、濕度5.指導患者深呼吸，有效咳嗽q2h6.霧化吸入2/日7.翻身、叩背q2h8.遵醫(yī)囑給抗生素、祛痰藥、支氣管解痙劑白色痰，易咳出，咳嗽已減少。肺部聽診少許濕羅音?；緹o咳嗽，肺部聽診呼吸音正常。9月12日9月16日李嵐李嵐連續(xù)評價定期評價終末評價評價何時進行？評價 一、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標準，評價目標是否實現(xiàn)(三）重審護理計劃1停止 2修訂