護(hù)理程序介紹

1、第六章 護(hù)理程序?qū)W 習(xí) 目 標(biāo)掌握 護(hù)理程序、護(hù)理評估、護(hù)理診斷的概念 書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)熟悉 護(hù)理評估的內(nèi)容、方法和步驟 護(hù)理診斷的書寫方式 護(hù)理計(jì)劃的種類和過程了解 護(hù)理程序的發(fā)展史一、護(hù)理程序的概念第一節(jié) 概述1.程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。2.護(hù)理程序(nursing process)是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對象的健康為目標(biāo)，科學(xué)地認(rèn)識(shí)、分析和解決問題，實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種系統(tǒng)、科學(xué)的工作方法。 護(hù)理程序的步驟 評 估收集資料分析整理資料 診 斷提出護(hù)理診斷 計(jì) 劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施 評 價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否

2、重審護(hù)理計(jì)劃 實(shí) 施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料1955年（Lydia Hall):首先提出“護(hù)理是按程序進(jìn)行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步驟護(hù)理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1973年（NANDA):五步驟護(hù)理程序 二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史（了解）評估計(jì)劃評價(jià)評估計(jì)劃實(shí)施評價(jià)評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)第二節(jié) 護(hù)理評估1.定義:是指有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集資料和分析整理資料和記錄資料。找出護(hù)理對象存在的健康問題的過程。2.特點(diǎn)： 評估是護(hù)理程序的開始，貫穿于整個(gè)護(hù)理過程。Nursing Assessment 護(hù)理評估1、目的： -為作

3、出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù) -為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù) -為護(hù)理評價(jià)提供依據(jù) -為護(hù)理科研積累資料一、收集資料2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述?？陀^資料：是護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。一、收集資料舉例請同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、肢體麻木、胸悶、睡不好覺、T：39、面色蒼白、血壓：12/8kPa、3、資料的來源直接來源： 病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)一、收集資料4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護(hù)

4、理體檢心理狀況社會(huì)狀況舉例一、收集資料護(hù)理評估資料病歷分析：急性心肌梗死病人的護(hù)理 患者，男性，48歲，某廠廠長，大學(xué)文化。*年*月*日*時(shí)因搬家，勞累后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，程度劇烈，有瀕死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含服消心痛10mg，疼痛仍不緩解，急呼120，由急救中心救護(hù)車接回，查體：T36.9，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心臟聽診：心率108次/分，心律不齊，心尖部心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肺臟與腹部無異常體征。心電圖報(bào)告：廣泛前壁心肌梗死。5、收集資料的方法觀察法交談法護(hù)理體檢查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)：病歷、醫(yī)療護(hù)理記錄等一、收集資料

5、按Maslow的需要層次論分類按Majory Gordon 的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類二、整理分析資料住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人請判斷下列資料屬于哪一層次需要?二、分析整理、記錄資料所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯(cuò)別字遵遺囑使用止痛藥！護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問題護(hù)理診斷 是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)

6、的一種臨床判斷。 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。一、護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述個(gè)人對疾病的狀態(tài)、進(jìn)程的反應(yīng)中心是人隨病人的反應(yīng)變化而變化適用于個(gè)人或團(tuán)體 描述一特殊的疾病進(jìn)程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個(gè)體的疾病 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別潛在的并發(fā)癥(PC: potential complication) 合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。 eg: 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克 醫(yī)護(hù)合作性問題二、護(hù)理診斷的組成名稱 體溫過高定義 個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)：

7、 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。 2、心率和脈搏增快。 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。相關(guān)因素 1、 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過程。 3、情境因素 劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。舉例：現(xiàn)存的：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼 有危險(xiǎn)的：是對一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)三、護(hù)理診斷的類型健康的：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方

8、案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng)三、護(hù)理診斷的類型三要素： P(Problem) ：名稱 E(Etiology) ：原因 S(Sign or symptom)：癥狀或體征三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P) 四、護(hù)理診斷的陳述PES公式 （P+S+E）多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)三部分陳述法二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)二部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)eg

9、：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷 一個(gè)診斷針對一個(gè)具體問題要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素“知識(shí)缺乏”的陳述 知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí)應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的避免引起法律糾紛五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題 制定計(jì)劃（planning）是護(hù)理過程中的具體決策。護(hù)理計(jì)劃排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題一、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序清理呼吸道

10、無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏舉例二、制定目標(biāo)（1）目標(biāo)的定義 目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后健康狀態(tài)或行為的改變。（2）目標(biāo)的陳述方式目標(biāo)的陳述通常包括以下幾個(gè)成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語及評價(jià)時(shí)間。行為知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí)目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能活動(dòng)無耐力：與病后長期臥床有關(guān)目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短認(rèn)知知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí)目標(biāo)：病人能復(fù)述出-舉例一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān)目標(biāo)：病人能夠1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法3、自訴在排

11、便時(shí)疼痛減輕4、保證每12天排便一次舉例長：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門短：1天后病人能夠說出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理7天后病人能夠自己護(hù)理假肛舉例例1 4日后患者能借助雙拐行走100米 4日后 患者 借助雙拐 能行走 100米評價(jià)時(shí)間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例2 出院前 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡 評價(jià)時(shí)間 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例3 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無壓瘡 評價(jià)時(shí)間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)找一找！當(dāng)主語是護(hù)理對象時(shí)，可以省略！實(shí)施實(shí)施護(hù)理計(jì)劃樣表（PI

12、O格式）開始日期護(hù)理診斷（P)護(hù)理措施（I)效果評價(jià) （O）日期簽名07年9月9日清理呼吸無效：與痰液粘稠、氣道狹窄、咳嗽無力有關(guān)1.觀察痰液量、性狀、粘稠度2.觀察T、P、R、神志3.每天飲水3000ml左右4.保持室內(nèi)空氣新鮮、正常溫、濕度5.指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽q2h6.霧化吸入2/日7.翻身、叩背q2h8.遵醫(yī)囑給抗生素、祛痰藥、支氣管解痙劑白色痰，易咳出，咳嗽已減少。肺部聽診少許濕羅音?；緹o咳嗽，肺部聽診呼吸音正常。9月12日9月16日李嵐李嵐連續(xù)評價(jià)定期評價(jià)終末評價(jià)評價(jià)何時(shí)進(jìn)行？評價(jià) 一、評價(jià)的步驟（一）收集資料（二）對比標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)(三）重審護(hù)理計(jì)劃1停止 2修訂