妊娠期哮喘的合理用藥課件

1、哮喘合并妊娠的合理用藥學(xué)生：馬迪老師：李燕菊研究背景及內(nèi)容01檢索工具及方法02相關(guān)學(xué)習(xí)匯報(bào)0304結(jié)論研究背景：哮喘的定義由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長(zhǎng)可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)哮喘是一種異質(zhì)性疾病中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(2016年版)J.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):675-697.

2、研究背景：2016版哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）典型哮喘的臨床癥狀和體征反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）可變氣流受限的客觀檢查符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(2016年版)J.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,39(9):675-697.研究背景：妊娠哮喘流行病學(xué)英

3、國(guó)：9.3%（2010）澳大利亞 ： 12.7%（2012）美國(guó)：5.5%上升到7.8%（2001-2005）哮喘是妊娠期間最常見的內(nèi)科疾病之一，妊娠可能引起哮喘病程的變化，而哮喘可能影響妊娠的結(jié)局。妊娠對(duì)哮喘發(fā)作的影響 主要包括兩個(gè)方面機(jī)械性因素的影響：隨著子宮增大、橫隔升高平均4，胸廓橫徑平均增大2.1cm，使呼氣貯備量和功能殘氣量降低，潮氣容積增加，氧耗增加，可加重哮喘發(fā)作時(shí)的低氧血癥；妊娠后內(nèi)分泌系統(tǒng)變化的影響：內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化:孕激素 雌激素 氣道平滑肌緊張度 黃體酮 興奮呼吸中樞2腎上腺素受體活性 支氣管平滑肌舒張，導(dǎo)致過(guò)度通氣前列腺素Fa2 強(qiáng)烈的氣道平滑肌收縮作用 曾笑梅,陳

4、惠華,鄧新宇等.妊娠期呼吸生理改變與哮喘急性發(fā)作的治療J.中華臨床醫(yī)師雜志,2015,(7):1220-1224. 哮喘發(fā)作妊娠期血?dú)飧淖兎侨焉餇顟B(tài)孕早期孕晚期PH7.407.427.467.43PaO2(mmHg)93105106101106PaCO2(mmHg)3728292630HCO3-(mmol/L)231817哮喘對(duì)妊娠的影響妊娠期輕微的以及控制良好的哮喘可以得到好的妊娠結(jié)局，嚴(yán)重的以及控制不好的妊娠可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)胎兒的影響：早產(chǎn)、發(fā)育不良、宮內(nèi)發(fā)育遲緩。過(guò)期產(chǎn)、氣體中兒及先天性畸形兒等對(duì)孕婦的影響：先兆子癇、妊娠高血壓、妊娠毒血癥、陰道出血和難產(chǎn)等嚴(yán)重的哮喘發(fā)作甚至?xí)?/p>

5、及孕婦和胎兒的生命哮喘對(duì)妊娠的影響無(wú)哮喘（257628例）例次，%哮喘（26586例）例次，%ORP值產(chǎn)科合并癥子癇或先兆子癇 7797 (2.7)915(3.4)1.15(1.061.22)0.001妊娠期糖尿病4804 (1.7)534,(2.0)1.09(0.991.20)0.066妊娠期出血1341 (0.5)151(0.6)1.34(1.121.60)0.001早產(chǎn)1497(0.5)211(0.8)1.52(1.291.80)0.001胎膜早破4630 (1.6)544(2.0)1.30(1.181.43)0.001胎盤早剝1053 (0.4)136(0.5)1.44(1.181.7

6、5)0.001分娩方式經(jīng)陰道助產(chǎn)21792 (7.7%)2105(7.9)1.11(1.021.17)0.001急診剖腹產(chǎn)27682 (9.7)3177(11.9)1.29(1.231.34)0.001擇期剖腹產(chǎn)19396 (6.8)2191(8.2)1.29(1.221.36)0.001結(jié)論:產(chǎn)婦哮喘增加妊娠并發(fā)癥Rejno G, Lundholm C, Gong T,PLOS ONE,Asthma during pregnancy in a population-based study-pregnancy complications and adverse perinatal outcom

7、es.2014,9(8):e104755哮喘對(duì)嬰兒出生體重影響無(wú)哮喘（257628例）例次，%哮喘（26586例）例次，%ORP值小樣兒(SGA)6722(2.4)714(2.7)1.23(1.131.33)0.001出生體重19993809(1.3)370(1.4)1.15(1.021.29)0.034200024995811(2.0)637(2.4)1.32(1.201.45)0.0012500299930118(10.6)3109(11.7)1.29(1.231.34)0.0013000349992210(32.4)8615(32.4)1.12(1.491.16)1 000g/d，布地奈

8、德800g/d，氟替卡松500g/d,應(yīng)用的安全性仍有待進(jìn)一步考證1三金妊娠婦女哮喘的治療N中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007-0514(B11)控制藥物：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑主要包括福莫特羅和沙美特羅，均屬C類藥物。相關(guān)文獻(xiàn)：2013年進(jìn)行的關(guān)于妊娠期哮喘用藥對(duì)新生兒低體重、早產(chǎn)、小于胎齡兒等不良圍產(chǎn)期結(jié)局影響的隊(duì)列研究包含6199例孕婦、7376次妊娠過(guò)程，其中8.8%的孕婦使用了長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，結(jié)果表明聯(lián)用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑和吸人糖皮質(zhì)激素不會(huì)增加不良圍產(chǎn)期結(jié)局的發(fā)生率推薦：1.Cassette B，F(xiàn)orget A，Beauchesne MF，et alImpact of mater

9、nal use of asthma-controller therapy on perinatal outcomesJTho- rax，2013，68(8)：724-730妊娠期中重度哮喘 ：ICS長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 單用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑與ICS聯(lián)用：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 茶堿OR白三烯受體調(diào)節(jié)劑控制藥物：茶堿 茶堿：FDA劃分為C類。其藥物治療濃度與中毒濃度接近，由于孕婦肝臟代謝茶堿能力下降，應(yīng)用時(shí)須頻繁監(jiān)測(cè)血或尿中的茶堿濃度，及時(shí)調(diào)整劑量，以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。茶堿可通過(guò)胎盤屏障，使得母體和臍帶血清中的茶堿濃度無(wú)顯著差異。 相關(guān)文獻(xiàn)：有研究對(duì)比了應(yīng)用茶堿和吸人性丙酸倍氯米松的療效和安全性，結(jié)果提示

10、，兩藥控制哮喘的效果無(wú)明顯差異，但茶堿的不良反應(yīng)發(fā)生率更高且依從性更差。目前，對(duì)于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可以選擇低劑量茶堿，但治療期間必須監(jiān)測(cè)血藥濃度，并且并不作為首選治療方案。對(duì)于妊娠期中重度哮喘患者，只有當(dāng)吸人性糖皮質(zhì)激素不能控制時(shí)，才考慮聯(lián)用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑及茶堿進(jìn)行治療。 NAEPP指出，妊娠期應(yīng)用 推薦劑量茶堿 (610 mgkg-1d-1， 血藥濃度512g/ml)是安全的1.Dombrewski MP，Sehatz M，Wise R，et al.Randomized trial of inhaled beclome thasone dipropionate versus theo

11、phylline for mod-crate asthma during pregnancyJAm JObstet Gynecol，2004，190(3)：737-744控制藥物：過(guò)敏介質(zhì)阻斷劑色甘酸鈉和奈多羅米鈉為預(yù)防性治療哮喘發(fā)作的過(guò)敏介質(zhì)阻釋藥。相關(guān)文獻(xiàn)：研究顯示，妊娠期使用色甘酸鈉的婦女所分娩的243例新生兒與一般孕婦新生兒相比，先天畸形發(fā)生率增加但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.2%比4.9%，P0.05)，孕婦使用色甘酸鈉不會(huì)不增加其早產(chǎn)發(fā)生率，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明色甘酸鈉及奈多羅米鈉對(duì)動(dòng)物無(wú)致畸或其他毒性作用。 NAEPP指出，色甘酸鈉屬B類藥物，可在妊娠期安全使用。此類藥物與吸人性糖皮質(zhì)激素相比

12、，療效有限，對(duì)于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可選擇使用，但不作為首選藥物。1.Schatz M，Zeiger RS，Harden K，et alThe safety of asthma and allergy medications during pregnancyJJ Allergy Clin Immunol，1997，100(3)：301-306控制藥物：白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑：關(guān)于這類藥物在妊娠期使用的數(shù)據(jù)有限，但累積的證據(jù)(關(guān)于孟魯司特的)孕期使用還是較安全的。相關(guān)文獻(xiàn)：對(duì)于在妊娠期使用白三烯受體拮抗劑的首個(gè)前瞻性對(duì)照研究隨訪了96例使用白三烯受體拮抗劑、122例只使用SABA和3

13、46例沒(méi)有哮喘的妊娠婦女。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期間使用這些藥物的患者其胎兒主要出生缺陷或不良結(jié)局無(wú)增加。目前，F(xiàn)DA僅通過(guò)了白三烯受體調(diào)節(jié)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，因此此類藥物不作為妊娠期哮喘患者的首選用藥，僅推薦用于妊娠前已經(jīng)應(yīng)用該類藥物治療且效果顯著的患者，或作為吸入性糖皮質(zhì)激素的替代用藥。李建華.孟魯司特用于中重度哮喘患者療效觀察J.山東醫(yī)藥,2010,50(39):19.緩解藥物：短效2受體激動(dòng)劑相關(guān)文獻(xiàn)：研究表明，妊娠期使用吸人性短效2受體激動(dòng)劑不會(huì)增加新生兒低體重的發(fā)生率。哮喘患者妊娠期前3個(gè)月應(yīng)用短效2受體激動(dòng)劑與胎兒畸形無(wú)相關(guān)性。還有一項(xiàng)包含1828名孕婦的研究顯示，使用短效2受體激動(dòng)劑

14、和不良圍產(chǎn)期結(jié)局也無(wú)相關(guān)性。1.Schatz M，Dombmwski MP，Wise R，et a1The relationship of asthma medication use to perinatal outcomesJJ Allergy Clin Immun012004，113(6)：104010452.Bakhireva LN，Jones KL，Schatz M，et a1Asthma medication use in pregnancy and fetal growthJJ Allergy Clin Immunol，2005，116(3)：503-509短效的2受體拮抗劑常用的包括：沙丁胺醇，特布他林對(duì)于緩解急性哮喘癥狀，我們建議使用SABA沙丁胺醇，而非其他短效受體激動(dòng)劑。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果均證明沙丁胺醇安全性較好，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和NAEPP均推薦其為首選吸人性短效2受體激動(dòng)劑。但是，因該藥可能