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1、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)市疾病預(yù)防控制中心2014.1012021/7/19 星期一2一、編制目的為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)狂犬病暴露人員的處理工作,降低狂犬病的發(fā)病率,保護(hù)人民群眾身體健康,特制定本規(guī)范。2021/7/19 星期一狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處,或者開(kāi)放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。32021/7/19 星期一4二、暴露分級(jí)和處理原則按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí),狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級(jí)別后,根據(jù)需要,要立即進(jìn)行傷口處理;在告知暴露者狂犬病危害及
2、應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后,采取相應(yīng)處置措施。分級(jí)與宿主動(dòng)物的接觸方式 暴露 程度處置原則I級(jí)接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物,或者完好的皮膚被舔無(wú)確認(rèn)病史可靠則不需處置II級(jí)裸露的皮膚被輕咬,或者無(wú)出血的輕微抓傷、擦傷輕度應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為級(jí)暴露者且免疫功能低下的,或者級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí),按照級(jí)暴露處置III級(jí)單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷,或者破損皮膚被舔,或者開(kāi)放性傷口、粘膜被污染嚴(yán)重應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑,隨后接種狂犬病疫苗2021/7/19 星期一5醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在判定暴露級(jí)別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后,應(yīng)立即開(kāi)展
3、后續(xù)處置工作。2021/7/19 星期一6三、傷口處理目的:盡可能多地清除局部感染的病毒。通過(guò)物理方法清除清除大多數(shù)病毒顆粒通過(guò)化學(xué)作用滅活剩余的病毒方法:人被犬、貓等宿主動(dòng)物咬、抓傷后,凡不能確定傷人動(dòng)物為健康動(dòng)物的,應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好,就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈,可給予局部麻醉。 2021/7/19 星期一7(一)徹底沖洗傷口沖洗:用20%的肥皂水(或者其他弱堿性清潔劑)和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水(也可用清水代替
4、)將傷口洗凈,最后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡,避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí),用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗,做到全面徹底。2021/7/19 星期一8(二)消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒(碘伏)或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多,應(yīng)當(dāng)首先予以清除。2021/7/19 星期一9(三)沖洗和消毒后傷口處理 如傷口情況允許,應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。傷口輕微時(shí),可不縫合,也可不包扎,可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。2021/7/19 星期一10傷口較大或者面部重
5、傷影響面容或者功能時(shí),確需縫合的,在完成清創(chuàng)消毒后,應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射,使抗體浸潤(rùn)到組織中,以中和病毒。數(shù)小時(shí)后(不少于2小時(shí))再行縫合和包扎;傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條,以利于傷口污染物及分泌物的排出。 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等,以控制狂犬病病毒以外的其他感染。 2021/7/19 星期一特殊部位的傷口處理眼部:波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí),要用無(wú)菌生理鹽水沖洗,一般不用任何消毒劑。 口腔:口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成,沖洗時(shí)注意保持頭低位,以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜:傷口處理、沖洗方
6、法同皮膚,注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外,避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合(在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口),以便功能恢復(fù)。112021/7/19 星期一12四、暴露后免疫(一)首次暴露后狂犬病疫苗接種原則上是越早越好。如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況,對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗,但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。2021/7/19 星期一接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫,按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵
7、,當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射,其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無(wú)法實(shí)現(xiàn),使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種,原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射??袢〔∷缆蔬_(dá)100%,暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥。孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗。132021/7/19 星期一接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等,一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重,應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí),可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。142021/7/19 星期一15接種
8、程序:一般咬傷者于0(注射當(dāng)天)、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量(狂犬病疫苗不分體重和年齡,每針次均接種1個(gè)劑量。 )??箍袢⊙寤蛎庖咔虻鞍?021/7/19 星期一16注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖注射部位:禁止臀部注射上臂三角肌肌內(nèi)注射 嬰幼兒可在大腿 前外側(cè) 肌肉內(nèi)注射2021/7/19 星期一17(二)再次暴露后處置 傷口處理:任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。疫苗接種:一般情況下,全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中,則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種,不需加大劑量。全程免疫后半年內(nèi)再次
9、暴露者一般不需要再次免疫;全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者,應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗;在1-3年內(nèi)再次暴露者,應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗;超過(guò)3年者應(yīng)接種全程疫苗。對(duì)暴露前后所用的疫苗效價(jià)無(wú)法證實(shí)者及免疫回憶應(yīng)答無(wú)法確認(rèn)者仍應(yīng)進(jìn)行全程免疫。被動(dòng)免疫制劑注射:按暴露前(后)程序完成了全程接種狂犬病疫苗(細(xì)胞培養(yǎng)疫苗)者,不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。2021/7/19 星期一18五、被動(dòng)免疫制劑使用使用目的:被動(dòng)免疫制劑在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前(7天),在患者被感染后的第一周內(nèi)提供被動(dòng)保護(hù)。0.50,010,111010003691215182124273033363942狂犬病高風(fēng)
10、險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫 (RIGs)2021/7/19 星期一19使用原則:對(duì)于類暴露及免疫功能低下者類以上的暴露,接種疫苗的同時(shí)要在傷口周圍浸潤(rùn)注射動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白。2021/7/19 星期一20使用方法過(guò)敏試驗(yàn):注射動(dòng)物源性抗血清前必須嚴(yán)格進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。方法是使用抗血清1101100稀釋血清0.1mL做皮內(nèi)注射,30min后皮丘紅暈小于1cm為陰性,可全量注射。若為陽(yáng)性,可逐步加量脫敏注射,用完全量或改用人源免疫球蛋白。2021/7/19 星期一被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量,一次性足量注射??袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個(gè)國(guó)際單位(20IU/kg),抗狂犬病血清按
11、照每公斤體重40個(gè)國(guó)際單位(40IU/kg)計(jì)算。如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口,可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。212021/7/19 星期一注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行,應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍,所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí),應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí),剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群(如斜方?。?,狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí),剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。222021/7
12、/19 星期一如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑,接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)(含7天)仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。對(duì)于粘膜暴露者,應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許,也可進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射。剩余被動(dòng)免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。232021/7/19 星期一24如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行,應(yīng)按推薦劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍,同時(shí)應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口。假如手指或足趾需要浸潤(rùn)注射,必須小心進(jìn)行以防止引起間隔綜合征。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí),應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗
13、注射部位的深部肌肉。2021/7/19 星期一25傷口嚴(yán)重或有多處傷口(特別是幼兒),按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍的,可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。對(duì)于粘膜暴露者,應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上。 2021/7/19 星期一26六、免疫效果評(píng)價(jià)有條件的單位在進(jìn)行上述處置后,可開(kāi)展狂犬病疫苗免疫效果評(píng)價(jià)工作??贵w檢測(cè)方法應(yīng)采取中和抗體試驗(yàn),包括免疫熒光灶抑制試驗(yàn)或小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)兩種方法。 2021/7/19 星期一暴露前免疫狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行暴露前免疫,包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?、7、21(或28)天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者,全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后,在沒(méi)有動(dòng)物致傷的情況下,1年后加強(qiáng)1針次,以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次。對(duì)妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過(guò)敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫,如處在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中,亦可進(jìn)行暴露前免疫,但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)。對(duì)一種疫苗過(guò)敏者,可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。272021/7/19 星期一狂犬病暴露預(yù)防處置門診縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門
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