抗抑郁藥物的最新臨床應(yīng)用及研究發(fā)展2012

1、精神病學(xué)中的“感冒藥” 淺談抗抑郁藥物的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展1現(xiàn)狀 1/20 全球約有 3.4 億人，中國約有3600萬人2 08 年抑郁癥已上升為世界第二大疾?。ㄐ哪X血管疾病）10% 50%80%的抑郁癥患者不尋求治療，15%25%的抑郁癥患者最終死于自殺。全國地市級(jí)以上非專科醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率還不到20%，抑郁癥的誤診率高達(dá)50%，只有不到 10%的人接受了相關(guān)藥物治療發(fā)展與限制 發(fā)展 1.我國抑郁的高發(fā)病率和低治療率形成明顯的反差 2.隨著進(jìn)口藥專利到期和人們觀點(diǎn)改變，抗抑郁藥前景廣闊 3.中藥天然藥物 限制 臨床應(yīng)用，不良反應(yīng)，副作用2抑郁癥獨(dú)有的特點(diǎn)抑郁癥在生產(chǎn)力活躍的年輕人群體中多

2、見（18至44歲） 抑郁癥是慢性疾病，反復(fù)率為78%96% 抑郁癥是基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的疾病 抑郁癥病情嚴(yán)重，可引起長(zhǎng)期、反復(fù)住院抑郁癥的治療時(shí)間會(huì)很長(zhǎng) 病人經(jīng)常不配合治療或自行停藥，使病情遷延，緩解不徹底，甚至增加復(fù)發(fā)率 3抑郁的典型表現(xiàn)核心癥狀群心境低落、興趣和樂趣喪失、精力下降生物癥狀群以早醒為特征的睡眠紊亂、性欲和食欲下降、體重下降、腸胃道功能紊亂癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性抑制、晨重晚輕的病情節(jié)律等伴發(fā)癥狀群注意障礙與思維遲緩、“三無”（無望無助無用）與“三自”、焦慮、疑病、軀體癥狀、精神病癥狀4抑郁的發(fā)病機(jī)理單胺類平衡失調(diào)5-羥色胺（5-HT）去甲腎上腺素（NA）多巴胺（DA）此外，還與-氨

3、基丁酸（GABA）、cAMP 和磷脂酰肌醇系統(tǒng)（PI）不平衡有關(guān)基因環(huán)境誘因，由心理和社會(huì)因素引起的。遺傳基因藥物因素另外，患有軀體疾患的患者通常容易伴發(fā)抑郁癥。引起抑郁的原因5抗抑郁藥屬于神經(jīng)系統(tǒng)藥物大類下的精神興奮藥細(xì)類。適用于：抑郁癥焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥、驚恐發(fā)作、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及神經(jīng)性厭食等精神疾病具有的抑郁癥狀癌癥、關(guān)節(jié)炎、糖尿病等軀體性疾病導(dǎo)致的抑郁癥狀6抗抑郁藥物簡(jiǎn)介抗抑郁藥物臨床用藥抗抑郁藥物研究發(fā)展7抗抑郁藥種類+機(jī)制單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 嗎氯貝胺（貝蘇）三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs） 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 氟西汀(百

4、優(yōu)解，優(yōu)克)、帕羅西丁(賽樂特)、舍曲林(郁復(fù)樂)、西酞普蘭(喜普妙)、氟伏沙明（蘭釋)選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs） 文拉法辛（怡諾思）、度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)）NE能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs） 米氮平選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs）瑞波西汀SARIs 曲唑酮、奈法唑酮NDRIs 安非他酮天然抗抑郁藥 圣約翰草、銀杏、Omega-3不飽和脂肪酸其他 噻奈普汀、路優(yōu)泰 、黛力新 8抗抑郁藥分類-作用機(jī)理單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 抑制DA、5-HT、NE的代謝酶，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度升高。老一代苯乙肼、反苯環(huán)丙胺，對(duì)酶具有非選擇性和不可逆性的抑制作用，易引起高

5、血壓危象、肝損害、中風(fēng)、譫妄等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故臨床上僅作為第二線藥物。新一代可逆性單胺氧化酶抑制劑（ RMAOI ），嗎氯貝胺主要抑制MAOI-A，對(duì)酶的抑制半衰期少于8小時(shí)，不良反應(yīng)少于老一代MAOIs。9主要抑制NE的重?cái)z取，對(duì)5-HT的作用略小，有抗膽堿能與抗組胺作用優(yōu)點(diǎn)有效比率高價(jià)格便宜對(duì)睡眠紊亂和軀體不適有效缺點(diǎn)嚴(yán)重的抗膽堿能反應(yīng)心血管副作用初期致焦慮惡化三環(huán)類抗抑郁劑TCAs類10氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,氟伏草胺,西酞普蘭優(yōu)點(diǎn)抗膽堿作用很小，很少口干、便秘、青光眼發(fā)作；不影響組胺系統(tǒng)(無嗜睡和肥胖)；不降低抽搐閾值(無癲癇)；對(duì)心臟無明顯毒性，可用于心臟病人；每天只需服一次藥，方

6、便。缺點(diǎn)胃腸道功能障礙（惡心、嘔吐或食欲減退）性功能障礙，誘導(dǎo)躁狂睡眠障礙價(jià)格貴，起效慢選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）11抑制NE和5-HT的重?cái)z取作用。優(yōu)點(diǎn)起效較快幾乎不存在抗膽堿能副反應(yīng)對(duì)難治性病例可能也較好治愈率高缺點(diǎn)胃腸道癥狀血壓升高文拉法辛: 選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑，輕度的DA再攝取抑制作用。度洛西汀: 相對(duì)非選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）12抑制NE和5-HT的重?cái)z取作用。優(yōu)點(diǎn)起效較快抗膽堿能副反應(yīng)小對(duì)性功能無影響對(duì)激越、失眠效果好缺點(diǎn)體重增加米氮平: 阻斷2受體，可同時(shí)增加NA和5-HT的釋放，使突觸間隙中兩種

7、遞質(zhì)的濃度增高。NE能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs） 13瑞波西汀（Reboxitine）選擇性NE再攝取抑制劑，對(duì)5-HT影響很小較弱抗膽堿活性，無鎮(zhèn)靜作用選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs） 5-HT2受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIS)曲唑酮（trazodone）選擇性阻斷5-HT的再攝取，抗抑郁和抗焦慮作用選擇性阻斷H1受體，較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，不影響性功能中樞DA激動(dòng)和5-HT受體抑制及外周a腎上腺素能拮抗作尼法唑酮（nefazodone）去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）安非他酮（bupropion ）抑制NE與DA再攝取非競(jìng)爭(zhēng)性的阻斷尼古丁受體 （戒煙）微弱的抗膽

8、堿作用14抗抑郁藥物簡(jiǎn)介抗抑郁藥物臨床用藥抗抑郁藥物研究發(fā)展15綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物16綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物17抗抑郁藥副作用附：0表示無；1表示罕見；2表示少見；3表示常見；4表示多見。18抗抑郁藥作用遞質(zhì)和受體及后果藥理作用 可能后果抑制NE回吸收消除抑郁,震顫,心動(dòng)過速,性功能障礙,增強(qiáng)交感神經(jīng)升壓作用抑制5-HT回吸收消除抑郁,胃腸功能障礙,焦慮,性欲抑制,失眠阻斷Ach-M受體口干,便秘,視物模糊,室性心動(dòng)過速,尿潴留,記憶障礙阻斷受體增加抗高血壓作用,體位性低血壓,反向性心動(dòng)過速阻斷5-HT2受體血壓降低,預(yù)防偏頭痛中樞性抗膽堿癲癇心臟毒性心律失常,傳導(dǎo)阻滯,ECG

9、(T波平坦或倒置ST段下降,QT間期延長(zhǎng)19CYP1A2CYP2CCYP2D6CYP3A4阿米替林阿米替林阿米替林、去甲替林阿米替林氯丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪、（去甲）丙米嗪氯丙米嗪丙米嗪丙米嗪帕羅西汀,氟西汀,西酞普蘭丙米嗪西酞普蘭嗎氯貝胺米安舍林、麥普替林舍曲林、尼法唑酮氟伏沙明安定萬拉法新、曲唑酮安定、三唑侖、速眠安氟哌啶醇苯妥因氟哌啶醇、硫利達(dá)嗪卡馬西平氯氮平甲苯比妥利培酮、奮乃靜維拉帕米、特非那定非那西丁依維本、華法令普萘洛爾、倍他樂克奎尼丁、利多卡因維拉帕米百樂君瑞莫必利、普羅帕酮紅霉素、環(huán)孢霉素他克林奧美拉唑可待因、右美沙芬氟美松、右美沙芬咖啡因,茶堿甲磺丁脲恩卡尼、氟卡尼、溴法羅

10、明長(zhǎng)春堿藥代學(xué)相互作用-細(xì)胞色素P450酶20抗抑郁藥的選用既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用病人軀體狀況和耐受性抑郁亞型可獲得性及價(jià)格停藥綜合癥TCAs的心血管副作用過量中毒藥物相互作用肝功受損病人小心使用中樞5-HT綜合征注意事項(xiàng)21抗抑郁藥物的治療原則診斷要確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量和足夠長(zhǎng)的療程如仍無效，可考慮換藥盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥爭(zhēng)取患者及家人的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥治療期間密切觀察病

11、情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理配合心理治療，可望取得更佳效果積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等22抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā)停止治療23抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈a初始治療形式的選擇 1)藥物治療 2)其他軀體治療 3)心理治療 4)心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物b評(píng)價(jià)治療效果的充分性c治療無效的解決策略24難治性抑郁癥藥物治療優(yōu)化原則 ( 增加抗抑郁藥的劑量、療程 )轉(zhuǎn)換策略 ( 換用其他抗抑郁藥 )聯(lián)合策

12、略 ( 聯(lián)用其他抗抑郁藥 )強(qiáng)化策略 ( 加用增效劑 )合并非藥物治療SSRI 聯(lián)合其他抗抑郁藥加用增效劑（ 鋰鹽，抗焦慮藥， 非典型抗精神病藥物，抗癲癇藥，抗帕金森藥，其他）25抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā)停止治療治療目標(biāo) 提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率 提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義的治愈 預(yù)防復(fù)發(fā)26抑郁障礙的全程治療急性期 6 - 12 周鞏固期4-9 月長(zhǎng)期治療1年或以上緩解康復(fù)抑郁正常心境Stahl S M, Essential Psychoph

13、armacology (2000)時(shí)間復(fù)燃復(fù)發(fā)有效27抑郁癥治療及預(yù)后的5“R”有效(response,R)：抑郁癥狀減輕 ，(HAMD減分至少達(dá)50)緩解(remission,R)：在有效基礎(chǔ)上抑郁癥狀完全消失，（HAMD8）,并且社會(huì)功能恢復(fù)良好臨床痊愈(recovery,R)：指病人完全恢復(fù)正常或緩解至少612個(gè)月復(fù)燃(relapse,R)：病人抑郁癥狀未達(dá)緩解或未達(dá)臨床痊愈便出現(xiàn)反復(fù)和癥狀加重（即“死灰復(fù)燃”）復(fù)發(fā)(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分28抗抑郁藥物簡(jiǎn)介抗抑郁藥物臨床用藥抗抑郁藥物研究發(fā)展29抗抑郁藥物的發(fā)展現(xiàn)有藥物的二次開

14、發(fā) 1）手性轉(zhuǎn)換 2）新劑型的開發(fā)開發(fā)新的作用機(jī)制藥物 1）雙重機(jī)制的藥物 2）P物質(zhì)阻滯劑 3）其他天然藥物的開發(fā)麻醉藥抗抑郁作用的研究進(jìn)展30抗抑郁藥物的發(fā)展現(xiàn)有藥物的二次開發(fā) 1）手性轉(zhuǎn)換 2）新劑型的開發(fā)開發(fā)新的作用機(jī)制藥物 1）雙重機(jī)制的藥物 2）P物質(zhì)阻滯劑 3）其他天然藥物的開發(fā)麻醉藥抗抑郁作用的研究進(jìn)展31開發(fā)新的作用機(jī)制藥物32抗抑郁藥物的發(fā)展現(xiàn)有藥物的二次開發(fā) 1）手性轉(zhuǎn)換 2）新劑型的開發(fā)開發(fā)新的作用機(jī)制藥物 1）雙重機(jī)制的藥物 2）P物質(zhì)阻滯劑 3）其他天然藥物的開發(fā)麻醉藥抗抑郁作用的研究進(jìn)展33作用機(jī)制中藥抑制單胺氧化酶檳榔、姜黃、貫葉連翹增加NE葛根、銀杏葉、蓮子、貫葉連翹增加DA葛根、銀杏葉、蓮子、貫葉連翹改善氨基酸失調(diào)積雪草增加5-HT及其代謝產(chǎn)物含量銀杏葉、蓮子、貫葉連翹提高5-HT受體的親和力蓮子降低皮質(zhì)酮銀杏葉天然藥物的開發(fā)34抗抑郁藥物的發(fā)展現(xiàn)有藥物的二次開發(fā) 1）手性轉(zhuǎn)換 2）新劑型的開發(fā)開發(fā)新的作用機(jī)制藥物 1）雙重機(jī)制的藥物 2）P物質(zhì)阻滯劑 3）其他天然藥物的開發(fā)麻醉藥抗抑郁作用的研究進(jìn)展1)靜脈麻醉藥（氯胺酮、丙泊酚）2)吸入麻醉藥（異氟烷、N20）3)鎮(zhèn)痛藥（曲馬朵、嗎啡）35主要參與研究課題抗小兒多