腎功能不全時使用問題

1、關(guān)于腎功能不全時的使用問題第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能的評估第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血清肌酐水平能代表腎功能嗎?血清肌酐 (mmol/L)年齡血清肌酐Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20第三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月GFR更敏感的評估腎功能的指標估算 GFR (ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年齡Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20第四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月G

2、FR的測定99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定GFR是目前廣泛應(yīng)用的方法不用收集病人的血、尿標本，且技術(shù)簡化、省時，能測量患者的分腎功能而被廣泛應(yīng)用于臨床目前應(yīng)用最多的是改良的Gates 法John S等、Itoh K等以多血漿法核素的血漿清除率作為參考標準對Gates法進行評價 總體結(jié)論是：該方法與真實GFR（tGFR）存在顯著差異。Gates法獲得的GFR的準確性甚至不如公式法和Ccr。第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率方法（24h留尿計算法）：1.低蛋白飲食天，禁肉類，少動2.第天晨留尿(24小時)，同步

3、取血、尿測定Cr3.計算: 尿肌酐濃度(mol/L)24小時尿量(ml) 血漿肌酐濃度（mol/L）1440 Ccr (ml/min）第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率優(yōu)點：價格便宜， 操作方便缺點 留取尿量不準確 腎小管分泌肌酐，Ccr往往過高估計GFR的真實值。 當GFR在15-25ml/min/1.73m2時，Ccr/GFR=1.6：1 當GFR100ml/min/1.73m2時 Ccr/GFR=1.15：1 Giovannetti S, Barsotti G: In defense of creatinine clearance. Nephron

4、59:11-14,1991第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率其準確性并不優(yōu)于公式法臨床不再常規(guī)推薦使用24小時尿標本法測定肌酐清除率，作為估計腎功能水平的方法。（Lesley A. Stevens, M.D etc. Assessing kidney functionMeasured and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.）下列情況下可考慮應(yīng)用： 特殊飲食 (素食者飲食、肌酸補充) 異常肌肉容量 (截肢術(shù)后、營養(yǎng)不良、肌肉萎縮) 接受透析的病人第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月G

5、FR的估算 Cockcroft Gault公式Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的資料Male： （140-Age）Wt（Kg） 72Scr(mg/dl) Female0.85Ccr=第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么在腎病領(lǐng)域強調(diào)ACEI/ARB的使用ACEI/ARB & CCB、beta-block減少尿蛋白延緩GFR壓力依賴作用降低全身血壓降低腎小球濾過壓

6、非壓力依賴作用第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ARB /ACEI腎臟保護作用基本機制減輕腎小球高濾過,高灌注非壓力依賴作用抗增生減少AngII對足細胞的不良作用抗肥大及致纖維化作用第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進展的關(guān)鍵降低血壓降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危險降低心血管并發(fā)癥預(yù)防死亡最終目標治療靶點第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病死 亡微量白蛋白尿內(nèi)皮功能障礙危險因素糖尿病 高血壓腎臟事件鏈上發(fā)生的并發(fā)癥和死亡第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月白蛋白尿與無白蛋白

7、尿患者的無缺血性心臟病生存期比較蛋白尿與缺血性心臟病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率 (%)(年)無白蛋白尿白蛋白尿Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-61第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用問題第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月目標和基本原則治療目標尿蛋白1g/d 125/75 mmHg治療原則早期足量降壓劑量不是降蛋白尿,保護腎功能的劑量大劑量降蛋白的效果好而不良反應(yīng)并無增加長期階梯降壓收縮壓不低于110 mmH

8、g第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD病人高血壓的控制狀態(tài) BP 充分控制 37 非糖尿病CKD ：血肌酐1.6mg/dL的男性或1.4mg/dL的女性中僅僅11%的患者血壓控制在130/85 mmHg，僅27%140/90 mmHg， 糖尿病腎病：血壓控制率也很低,僅僅12%的病人血壓控制在50ml/minCcr1g病理類型ORGIgAN、HSPNMNFSGS病理表現(xiàn)腎小球肥大血管病變：TMA單純血尿MCD第三十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI與ARB合用可能優(yōu)點ACEI加用ARB彌補對RAS的不完全抑制阻斷ACE與非ACE通路所致的AngII形成阻斷組織

9、RAAS刺激AT2受體醛固酮輕度下降對TGF-更明顯抑制第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié) 論ACEI具有良好的降壓效果ACEI降蛋白尿和延緩腎衰進展優(yōu)于其他降壓藥基礎(chǔ)蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病腎病伴蛋白尿是用ACEI治療的重要指標第三十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月COOPERATE研究：非糖尿病性腎病氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿01230510152025303540基線值隨機分組后時間（月）中位尿蛋白排泄量(g/d)Nakao N，Lancet 2003; 361：117-124聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mg第三十三張，PP

10、T共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月COOPERATE研究：非糖尿病腎病氯沙坦改善腎臟硬終點與ACEI相當 Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-124061218243036302520151050達到腎臟終點患者 %p = 0.018循證證據(jù): A級 腎臟終點 ESRD聯(lián)合治療 88-85人 11% 1%群多普利 86-85人 23% 8%氯沙坦 89-86人 23% 3%隨機分組后時間（月）聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mg第三十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病的治療原則三件主要武器ACEI/ARB糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑需要強調(diào)的要點

11、J Barratt1 and J Feehally. Treatment of IgA nephropathy.Kidney International (2006) 69, 19341938GB Appel1 and M Waldman. The IgA nephropathy treatment dilemma.Kidney International (2006) 69, 19391944第三十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合醛固酮拮抗劑Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironol

12、actone on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy Kidney Int 2006; 70: 536542Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 28292836.Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in pati

13、ents with diabetic nephropathy. Hypertension 2003; 41:6468.ACEI and/or ARB + thiazide/loop diuretic + spironolactonea 32% ( 2142%) reduction in albuminuria 第三十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月尿 檢尿常規(guī)尿沉渣相差鏡檢24小時尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率檢查第三十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CategorySpot collection(g/mg Creatinine)24-h collection(mg/24

14、h)8-h collection (g/min)Normal303040歲腎炎在先或腎炎在先 高血壓在先高血壓在先蛋白尿、血尿較重較輕心、腦、眼底較輕較重血管硬化家族史 無 常有與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別第四十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺部位和進針方法第五十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月兩種情況的異同點不同點治療手段預(yù)后共同點強調(diào)強調(diào)第五十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4個有代表性的病例 高血壓&腎功能不全 例4：F33 Cr230 Bp 180/120NSIgAN IV-V雙腎偏小 例1：M34Cr

15、455 Bp 190/130惡高腎損害 急性TMA雙腎大小正常例3M23Cr326 Bp200/120IgANIV + 惡高腎損害雙腎略偏小例2：M44Cr364 Bp 170/100惡高腎損害 慢性化雙腎略偏小第五十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟TMA 血栓性微血管病第五十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI/ARB在腎功能受損病人中應(yīng)用所需要注意的情況誤區(qū)：只要GFR下降就不敢使用只要肌酐大于3mg就不敢使用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后血鉀升高就停用只要降壓效果不明顯就停用只使用小劑量不聯(lián)合使用盲目使用第五十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月特別注意低血容量嚴重失水大量利尿劑應(yīng)用老年，動脈硬化腎功能中等或更嚴重損害（血肌酐mg/dl以上G