8月深靜脈置管的護理

1、中心靜脈導管的護理 薛 簫中心靜脈導管分類與命名導管分類 建議以是否建立隧道、帶或不帶滌綸套及導管置入位置，而不是以臨時和永久來描述導管，以便能快速判別導管感染的風險。 A不建立隧道、不帶Cuff導管(nontunneled cuffed catheters，NTC) B. 建立隧道、帶Cuff導管(tunneled cuffed catheters,TCC） 內瘺成熟期過渡通路選擇DOQI-2006：不帶Cuff導管只適用于臥床病人，留置時間應短于1周；帶Cuff導管應用于那些正在計劃建立長期通路又需要進入透析的患者；對于長于1周的過渡通路，應停止使用不帶Cuff導管并更換為帶Cuff導管。

2、中國血管通路專家共識 當患者沒有成熟的動靜脈內瘺而需要進入透析時，應建立過渡通路。1.過渡通路類型 建立隧道、帶滌綸套導管； 不建立隧道、不帶滌綸套導管； 不推薦直接動脈穿刺。2.過渡通路選擇 預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶袖套、建立隧道的導管。帶滌綸套導管的適應癥動靜脈內瘺尚未建立或已建立內瘺但需等待4周以上才能成熟而需要開始透析的患者；半年到1年內即可行腎移植的患者；生命期有限的患者（2年？高齡或病情危重）；必須血液透析又無法建立任何形式的動靜脈內瘺患者；心功能差不能耐受內瘺分流的患者。導管插管部位與長度選擇插管部位選擇順序右側頸內靜脈右側頸外靜脈左側頸內靜脈左側頸外靜脈股靜脈 經(jīng)

3、肝靜脈或者經(jīng)腰下腔靜脈 其他。 中心靜脈導管長度選擇 不帶Cuff導管 右頸內靜脈1216cm，左頸內靜脈1619cm，股靜脈19cm。 帶Cuff導管 右側頸內靜脈3640cm，左側頸內靜脈4045cm，股靜脈45cm。 手術環(huán)境手術室B超心電監(jiān)測氣管插管及氣管切開包導管室或雜交手術室導管尖端位置DOQI Guidline:At the time of placement, the tip(s) of the catheter should be in the midatrium, with the arterial lumen facing the mediastinum）中國專家共識：

4、帶Cuff導管管尖的最佳位置是右心房上1/3，體表標志為胸骨旁第3、4肋間，需在插入前預測位置。要保證導管功能段處于右心房。 不帶Cuff導管：尖端位于上腔或下腔靜脈。 導管功能不良與并發(fā)癥導管功能不良定義 導管透析血流量小于200 ml/min，動脈壓小于-250 mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達到充分性透析，確定為導管功能不良。導管主要并發(fā)癥導管打折與位置異常血栓形成感染纖維鞘形成中心靜脈狹窄出血中 心 靜 脈 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法 第一步：用注射器抽出管腔內原有肝素并棄掉 （連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml 彈丸式注入動靜脈管腔內；第

5、三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入 肝素或肝素鹽水。導管封管液種類1. 普通肝素：10mg50mg/ml2. 低分子肝素封管：1000-1250U/ml3. 枸櫞酸鈉封管：4%-46%4. 10%生理鹽水？5. 乙醇？ 中心靜脈插管溶栓法 1. 將管腔內殘存液體抽出； 2. 緩慢注入23ml生理鹽水； 3. 根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每 1ml生理鹽水含尿激酶5,00010,000單位）； 4. 2030分鐘后回抽； 5. 若仍欠通暢可重復上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形 成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關鍵；必要時給予適當?shù)娜砜鼓A防血

6、栓形成。溶栓方案二溶栓注意事項導管感染導管感染的分類（1）導管細菌定植（2）導管出口感染（3）導管隧道感染（4）導管相關性菌血癥，即導管相關性血流感染（CRBSI）;（5）導管相關遷移性感染，包括細菌感染性心內膜炎、化膿性關節(jié)炎、 骨髓炎等。長期留置導管的常見并發(fā)癥導管出口感染（catheter exit site infection）確診：導管出口溢膿，紅腫，硬結，壓痛，膿液分泌物培養(yǎng)陽性?？梢桑簩Ч艹隹谝缒?，紅腫，硬結，壓痛，但膿液分泌物培養(yǎng)陰性， 其他部位如紗布、縫線等未發(fā)現(xiàn)感染跡象。導管隧道感染（catheter tunnel infection）確診：沿隧道出現(xiàn)溢膿、紅腫、硬結、壓痛

7、，分泌物細菌培養(yǎng)陽性?？梢桑貉厮淼莱霈F(xiàn)溢膿、紅腫、硬結、壓痛等，但分泌物細菌培養(yǎng)陰 性，未發(fā)現(xiàn)其他感染灶。導管出口及隧道感染治療與預防處理：每日局部換藥，用碘伏或安爾碘。如隧道內有溢液 應擠出并用敏感抗生素鹽水沖洗。局部禁止使用膏 劑？預防：規(guī)范操作，透析后換藥，紗布或透氣敷料覆蓋皮膚 出口。導管相關菌血癥（catheter-related Bacteremia） 癥狀：透析時或持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)；確診（denite）：至少一次經(jīng)周圍血培養(yǎng)和管尖培養(yǎng)同 一種菌或經(jīng)導管液培養(yǎng)菌落數(shù)3倍經(jīng)外周血培養(yǎng)；可疑（probable）：經(jīng)導管液培養(yǎng)陽性和/或經(jīng)外周血培 養(yǎng)陽性，且患者存在癥狀，臨床無其他部位感染

8、 證據(jù)。導管相關性菌血癥的首選治療肝素-抗菌素-鹽水封管法封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素-鹽水； 封管間期為1224小時；注意首先封管液培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結果用藥，結果回報前經(jīng)驗用藥；必要時配合全身用藥；感染控制后繼續(xù)用藥一周；用藥二周仍不能控制感染時應拔除或更換導管。纖維鞘（fibrin sheath）形成 纖維鞘的形成機制纖維鞘1971年首先被 Hoshal 描述。中心靜脈插管引起血管內膜損傷，內皮裸露，附壁血栓形成。血栓逐漸纖維化，內有平滑肌細胞增生。最終形成纖維鞘，包繞在導管周圍。纖維鞘從插管后24小時開始形成，57天可覆蓋導管全程（？）。纖維鞘發(fā)生率42100%。 Radiology. 2006 Aug;240(2):427-34纖維鞘的診斷臨床可疑：透析時引血困難，回血通暢，并除外貼壁現(xiàn) 象。確診手段： 1. 經(jīng)導管造影 2. 導管回撤造影（pull-back venography） 3. 血管超聲技術纖維鞘的處理通過股靜脈撕脫術導管內撕脫術 通過導管 Urokinase 或t-PA輸注球囊擴張纖維鞘后更換導管從纖維鞘外重新植入新導管 原位更換較長的導管建 議 我們建議的流程為：尿激酶持續(xù)輸注不干預纖維鞘原位更換長一些的導管纖維鞘外更換導管球囊擴張后更換新導管其他。血管通路持續(xù)質量改進血管通路持續(xù)質量改進建議有條件的血液透析中心成立通