腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持

1、關(guān)于腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持第一張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)(nutritional oncology)的興起腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進(jìn)行腫瘤預(yù)防及治療的一門(mén)新學(xué)科。惡性腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術(shù)、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進(jìn)步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進(jìn)一步地改善和提高；近年來(lái)，由于人們發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個(gè)新學(xué)科腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)門(mén)逐漸形成并興起。腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的研究及發(fā)展方向，主要是利用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理論和方法進(jìn)行腫瘤的預(yù)防及治療，這為腫瘤防治開(kāi)辟了一個(gè)新的途徑及方法。第

2、二張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月簡(jiǎn)介1932年，外科學(xué)家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見(jiàn)原因是營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒(méi)有發(fā)生根本性改變。文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可超過(guò)半數(shù)。其體重減輕超過(guò)10%者可達(dá)45%；超過(guò)20%者約占25%。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細(xì)胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%40% )；胃癌和胰腺癌病人中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達(dá)85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%61% )第三張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月荷瘤病人物質(zhì)代謝紊亂的特征腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤復(fù)發(fā)的病

3、人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主；物質(zhì)代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時(shí)，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡。第四張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝特征脂肪動(dòng)員：有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見(jiàn)健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說(shuō)明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進(jìn)脂肪動(dòng)員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動(dòng)員，說(shuō)明荷瘤狀態(tài)脂肪動(dòng)員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動(dòng)員可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖

4、消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無(wú)氧代謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環(huán)。1mol葡萄糖無(wú)氧分解僅產(chǎn)生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6mol ATP。估計(jì)荷瘤病人通過(guò)Cori循環(huán)每天要額外丟失250300kcal能量；荷瘤病人通過(guò)兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)Cori循環(huán)消耗的能量。因此對(duì)腫瘤病人施行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)提供的能量相對(duì)要多。第五張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進(jìn)展是一動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段

5、，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量第六張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)改營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；營(yíng)養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，而不適于采用對(duì)生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察。第七張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤伴營(yíng)養(yǎng)不良的危害 惡性腫瘤病人伴營(yíng)養(yǎng)不良，

6、尤其是嚴(yán)重者，如不予以處理，后果是嚴(yán)重的。營(yíng)養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發(fā)生了變化，意味著營(yíng)養(yǎng)素以及特殊營(yíng)養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發(fā)生感染的機(jī)會(huì)和手術(shù)的危險(xiǎn)性；切口的愈合也受到影響，術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)，增加了住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也都增高，并可降低對(duì)放療和化療的耐受性。第八張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 目前臨床上許多腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)支持，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效的結(jié)論。因此營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才

7、能發(fā)揮其最大的效果。第九張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雖然營(yíng)養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯且處在不能進(jìn)食狀態(tài)時(shí)，均是必須使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。日前的問(wèn)題是許多應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營(yíng)養(yǎng)狀況未被重視，不能及時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持而影響療效。對(duì)腫瘤病人應(yīng)更多地進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持治療第十張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指征圍手術(shù)期：腫瘤病人術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重下降10 %以上，或血清白蛋白35g/L者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；合并胃腸道

8、梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。第十一張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便。腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進(jìn)餐的間歇口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，通過(guò)鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/

9、空腸造口的方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持仍是一個(gè)好方法。第十二張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均是很好的方法。第十三張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月能量與基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)所提供的能量與各基質(zhì)，分為三種情況：“荷瘤狀態(tài)”：由于宿主存在高代謝、高分解代謝等代謝紊亂，應(yīng)提供非蛋白熱卡3035 kcal/(kgd)，糖脂熱卡比約為11，由氨基酸制劑供氮為0. 20. 25 g/(kgd)，非蛋白熱卡(kc

10、al)氮(g)約為1201。只有提供足夠的熱卡與氮，才能改善負(fù)氮平衡；腫瘤病人術(shù)后早期：機(jī)體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按應(yīng)激病人的原則施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機(jī)體代謝紊亂的因素消除，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按“饑餓狀態(tài)”的原則施行。腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性是指“荷瘤狀態(tài)”的營(yíng)養(yǎng)支持。第十四張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的影響對(duì)腫瘤宿主，營(yíng)養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強(qiáng)體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展。近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)

11、腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。第十五張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞對(duì)蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質(zhì)同型半胱氨酸，腫瘤細(xì)胞的分裂增殖受到抑制，而正常細(xì)胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細(xì)胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時(shí)相的腫瘤細(xì)胞比例增多，同時(shí)G0期細(xì)胞比例下降；利用腫瘤細(xì)胞對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)底物代謝的特殊性，有目的地干擾腫瘤細(xì)胞周期，同時(shí)加用細(xì)胞周期特異性藥物，既能夠提高腫瘤化療效果，又可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。由于腫瘤的多樣性和細(xì)胞的異質(zhì)性，目前針對(duì)腫瘤細(xì)胞代謝的特殊營(yíng)養(yǎng)配

12、方還停留在研究階段，無(wú)法滿足臨床的需要。第十六張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持惡性腫瘤病人采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是基于以下兩個(gè)方面的考慮：維護(hù)腸粘膜屏障的完整性；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理。近來(lái)，一些學(xué)者將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)放在恢復(fù)、維護(hù)和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加一些物質(zhì)，其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強(qiáng)癌癥病人的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力，即所謂的“免疫營(yíng)養(yǎng)”概念。 第十七張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月免疫營(yíng)養(yǎng)Arg參與免疫調(diào)節(jié)和一氧化氮的生成，一氧化氮對(duì)炎性細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞有毒性作用；Gln是快速更新組織細(xì)胞代謝的能量來(lái)源、蛋白質(zhì)合成和抗氧化物質(zhì)形成的前體物質(zhì)，尤其對(duì)腸道粘膜和免疫系統(tǒng)具有重要的意義。當(dāng)人體處于應(yīng)激時(shí)，自身合成的Arg和Gln量無(wú)法滿足機(jī)體代謝需要，補(bǔ)充Arg可改善肝臟和肺的血流，減少肝臟的缺血/再灌注損傷。核苷酸是DNA和RNA的原材料，參與體內(nèi)細(xì)胞的活動(dòng)，缺乏時(shí)快速增殖的腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的增殖均相應(yīng)減少。-3脂肪酸是細(xì)胞膜的主要成分之一。EPA可下調(diào)外周血單核細(xì)胞釋放促炎因子，大劑量EPA可下調(diào)與導(dǎo)致惡液質(zhì)有關(guān)的介質(zhì)。第十八張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊物質(zhì)的