腫瘤病人營養(yǎng)支持

1、關于腫瘤病人的營養(yǎng)支持第一張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤營養(yǎng)學(nutritional oncology)的興起腫瘤營養(yǎng)學是應用營養(yǎng)學的方法和理論，進行腫瘤預防及治療的一門新學科。惡性腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進一步地改善和提高；近年來，由于人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預防、營養(yǎng)對腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個新學科腫瘤營養(yǎng)學門逐漸形成并興起。腫瘤營養(yǎng)學的研究及發(fā)展方向，主要是利用營養(yǎng)學的理論和方法進行腫瘤的預防及治療，這為腫瘤防治開辟了一個新的途徑及方法。第

2、二張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月簡介1932年，外科學家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生根本性改變。文獻報道腫瘤病人術前營養(yǎng)不良可超過半數(shù)。其體重減輕超過10%者可達45%；超過20%者約占25%。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%40% )；胃癌和胰腺癌病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%61% )第三張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月荷瘤病人物質(zhì)代謝紊亂的特征腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤復發(fā)的病

3、人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主；物質(zhì)代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；蛋白分解加速：當?shù)鞍讛z入不足時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而導致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平衡。第四張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝特征脂肪動員：有學者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進脂肪動員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態(tài)脂肪動員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖

4、消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環(huán)。1mol葡萄糖無氧分解僅產(chǎn)生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6mol ATP。估計荷瘤病人通過Cori循環(huán)每天要額外丟失250300kcal能量；荷瘤病人通過兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)Cori循環(huán)消耗的能量。因此對腫瘤病人施行營養(yǎng)支持時提供的能量相對要多。第五張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段

5、，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量第六張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發(fā)揮改善病人預后的作用；營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測指標側(cè)重于營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、毒副反應等短期指標的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標的觀察。第七張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤伴營養(yǎng)不良的危害 惡性腫瘤病人伴營養(yǎng)不良，

6、尤其是嚴重者，如不予以處理，后果是嚴重的。營養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發(fā)生了變化，意味著營養(yǎng)素以及特殊營養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發(fā)生感染的機會和手術的危險性；切口的愈合也受到影響，術后恢復期延長，增加了住院時間，術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也都增高，并可降低對放療和化療的耐受性。第八張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機 目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此營養(yǎng)支持也應早期使用，才

7、能發(fā)揮其最大的效果。第九張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月雖然營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應明顯且處在不能進食狀態(tài)時，均是必須使用營養(yǎng)支持的適應證。日前的問題是許多應該進行營養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營養(yǎng)狀況未被重視，不能及時地進行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤病人應更多地進行前瞻性、預防性營養(yǎng)支持治療第十張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月指征圍手術期：腫瘤病人術前3個月內(nèi)體重下降10 %以上，或血清白蛋白35g/L者，需進行營養(yǎng)支持以提高病人對手術的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術后并發(fā)癥，促進術后康復；合并胃腸道

8、梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應嚴重者；晚期惡性腫瘤。第十一張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營養(yǎng)支持應遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導管感染并發(fā)癥的高危人群，應優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術、化療、放療后的營養(yǎng)恢復，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/

9、空腸造口的方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法。第十二張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)支持適應于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持。根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的方法。第十三張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月能量與基質(zhì)營養(yǎng)支持時所提供的能量與各基質(zhì)，分為三種情況：“荷瘤狀態(tài)”：由于宿主存在高代謝、高分解代謝等代謝紊亂，應提供非蛋白熱卡3035 kcal/(kgd)，糖脂熱卡比約為11，由氨基酸制劑供氮為0. 20. 25 g/(kgd)，非蛋白熱卡(kc

10、al)氮(g)約為1201。只有提供足夠的熱卡與氮，才能改善負氮平衡；腫瘤病人術后早期：機體處于“應激狀態(tài)”，其營養(yǎng)支持應按應激病人的原則施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機體代謝紊亂的因素消除，其營養(yǎng)支持應按“饑餓狀態(tài)”的原則施行。腫瘤病人營養(yǎng)支持的特殊性是指“荷瘤狀態(tài)”的營養(yǎng)支持。第十四張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展。近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進

11、腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。第十五張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方有關研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質(zhì)同型半胱氨酸，腫瘤細胞的分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時相的腫瘤細胞比例增多，同時G0期細胞比例下降；利用腫瘤細胞對某些營養(yǎng)底物代謝的特殊性，有目的地干擾腫瘤細胞周期，同時加用細胞周期特異性藥物，既能夠提高腫瘤化療效果，又可以改善病人的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。由于腫瘤的多樣性和細胞的異質(zhì)性，目前針對腫瘤細胞代謝的特殊營養(yǎng)配

12、方還停留在研究階段，無法滿足臨床的需要。第十六張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)支持惡性腫瘤病人采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持是基于以下兩個方面的考慮：維護腸粘膜屏障的完整性；腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合生理。近來，一些學者將腸內(nèi)營養(yǎng)的目標放在恢復、維護和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標準腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上，增加一些物質(zhì)，其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強癌癥病人的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力，即所謂的“免疫營養(yǎng)”概念。 第十七張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫營養(yǎng)Arg參與免疫調(diào)節(jié)和一氧化氮的生成，一氧化氮對炎性細胞和腫瘤細胞有毒性作用；Gln是快速更新組織細胞代謝的能量來源、蛋白質(zhì)合成和抗氧化物質(zhì)形成的前體物質(zhì)，尤其對腸道粘膜和免疫系統(tǒng)具有重要的意義。當人體處于應激時，自身合成的Arg和Gln量無法滿足機體代謝需要，補充Arg可改善肝臟和肺的血流，減少肝臟的缺血/再灌注損傷。核苷酸是DNA和RNA的原材料，參與體內(nèi)細胞的活動，缺乏時快速增殖的腸粘膜細胞、淋巴細胞和巨噬細胞的增殖均相應減少。-3脂肪酸是細胞膜的主要成分之一。EPA可下調(diào)外周血單核細胞釋放促炎因子，大劑量EPA可下調(diào)與導致惡液質(zhì)有關的介質(zhì)。第十八張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊物質(zhì)的