醫(yī)學(xué)專題藥疹(Drug-Eruption)

1、藥 疹(Drug Eruption)2021/7/20 星期二1定義(definition)：藥疹 亦名藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa ） 是藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后，引起的皮膚、粘膜上的炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重者尚可累及機(jī)體的其它系統(tǒng)。2021/7/20 星期二2病因（Etiology）1、個(gè)體因素過敏體質(zhì)、機(jī)體的生理、 病理狀態(tài)2、藥物因素-任何藥物都可能引起藥疹2021/7/20 星期二3臨床上易引起藥疹的藥物有: 1）抗生素：青霉素、磺胺類、四環(huán)素、土霉素等； 2）解熱鎮(zhèn)痛類：有阿司匹林、氨基比林撲熱息痛等； 3）鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬 西

2、平等； 4）血清制劑及疫苗：如破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗等； 5) 抗痛風(fēng)藥：別嘌呤醇； 6）中藥。2021/7/20 星期二4發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis):藥疹的發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)性非變態(tài)反應(yīng)性2021/7/20 星期二5變態(tài)反應(yīng)性 多數(shù)藥疹屬于此類反應(yīng) 藥物原形半抗原+載體代謝產(chǎn)物藥物+光照抗原免疫反應(yīng)2021/7/20 星期二6與藥疹發(fā)生有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)包括： I型： 蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克 型： 溶血性貧血、血小板減少性紫癜 型：血管炎、血清病及血清病樣綜合征 型： 如濕疹樣及麻疹樣藥疹、剝脫性皮炎 2021/7/20 星期二7變態(tài)反應(yīng)藥疹特點(diǎn)只發(fā)生于發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)者，

3、對(duì)多數(shù)人則 不 發(fā)生反應(yīng);皮疹的輕重與藥物的藥理性質(zhì)、劑量無關(guān)；高敏狀態(tài)下，極小劑量的藥物也可誘發(fā)嚴(yán)重的藥疹；3 有一定的潛伏期： 初次用藥 約4一20天，多數(shù)78天 再次用藥 數(shù)分鐘至24小時(shí)之內(nèi)即可發(fā)生;2021/7/20 星期二84 皮疹形 態(tài)各式各樣，很少有特異性； 5 抗過敏藥物如皮質(zhì)類固醇激素治療有效；6 藥疹治愈后，如再用與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式近似的藥物，常能再發(fā)藥疹 稱 交叉過敏。 在藥疹的高潮時(shí)，甚至一些結(jié)構(gòu)不同的藥物也能誘發(fā)過敏，稱多價(jià)過敏或多元過 敏。2021/7/20 星期二9非變態(tài)反應(yīng)性1 直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放 某些藥物如阿司匹林、鴉片 類藥物、造影劑等為組胺釋放劑，可

4、使肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放組胺而引起蕁麻疹及血管性水腫。2021/7/20 星期二102 藥物的毒性作用 有些藥物的治療量與中毒量十分接近，容易發(fā)生中毒性反應(yīng)，如甲氨蝶呤等常引起口腔潰瘍、出血性皮疹及白細(xì)胞減少等。用藥劑量過大引起的藥疹稱為中毒性藥疹。2021/7/20 星期二11 3 蓄積作用 有些藥物排泄較慢，或患者有肝腎功能障礙，或者藥物劑量雖然不大，但用藥時(shí)間過久，均可造成藥物蓄積而誘發(fā)藥疹，如碘化物所引起的痤瘡 樣皮損。4 光毒 性反應(yīng) 服用某些藥物后，經(jīng)日光照射后而發(fā)生藥疹2021/7/20 星期二12臨床表現(xiàn)(clinical manifestation)(一) 固定型藥

5、疹(二) 蕁麻疹型藥疹 (三) 麻疹樣或猩紅熱型藥疹(四) 多形紅斑型藥疹(五) 大皰性表皮松解型藥疹(六) 剝脫性皮炎型藥疹 (七) 紫癜型藥疹(八) 濕疹型藥疹 (九) 痤瘡樣藥疹 (十) 光感性藥疹 2021/7/20 星期二13(一)固定型藥疹 （Fixed Drug Eruption） 1 皮疹特點(diǎn) 為圓形水腫 性紫紅色斑疹，邊 界清楚，單個(gè)或數(shù)個(gè)常為一個(gè)； 2021/7/20 星期二14固定型藥疹 2 部位 口唇、外生殖器等皮膚粘膜交界處，手足背及軀干也常發(fā)生；3 自覺癥狀 瘙癢2021/7/20 星期二15固定型藥疹 4 皮疹消退后遺留色素沉著，不易消退；5 再用相同 藥物則在原

6、部位發(fā)生同樣皮疹；6 引起藥物 磺胺藥、解熱止痛藥、抗癲癇藥。2021/7/20 星期二16(二)蕁麻疹型藥疹(Urticaria Drug Eruption)1 皮疹特點(diǎn) 大小形態(tài)不一、全身泛發(fā)、對(duì)稱分布的鮮紅色風(fēng)團(tuán)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；2021/7/20 星期二172 自覺癥狀 瘙癢劇烈、刺痛、觸痛。 可同時(shí)伴有血清病樣癥狀，如 發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫、蛋白尿等2021/7/20 星期二183 引起藥物 多由青霉素、頭孢菌素、痢特靈及血清制品2021/7/20 星期二19(三) 麻疹樣或猩紅熱樣藥疹（Morbilliform Drug Eruption and Scarlatifo

7、rm Drug Eruption) 1、皮疹特點(diǎn) 為散在或密集、針頭至米粒大、對(duì)稱分布的紅色斑疹或斑丘疹 ，融合成片或彌漫性，類似麻疹或猩紅熱；2、部位： 全身泛發(fā)，對(duì)稱分布；2021/7/20 星期二202021/7/20 星期二212 自覺癥狀 瘙癢、皮膚灼熱、或發(fā)熱全身癥狀； 3 引起藥物 解熱止痛類、巴比妥類、青霉素類、鏈 霉素及磺胺類等藥物引起。2021/7/20 星期二22(四)多形紅斑型藥疹(Erythema Multiform Drug Eruption )1 臨床皮損特點(diǎn)重型藥疹 圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫紅色或有水皰，似“虹膜樣”；2021/7/20

8、星期二232 部位 多對(duì)稱分布四肢伸側(cè)、軀干。常累及口腔，口唇及外生殖器粘膜；2021/7/20 星期二243 重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器及全身泛發(fā)大皰及糜爛。可伴高熱、肝腎功能障礙及肺炎等。 病情險(xiǎn)惡，稱為 重癥多形紅斑型藥疹2021/7/20 星期二254自覺癥狀 輕者 瘙癢 重者 疼痛劇烈5 引起藥物 常由磺胺類、巴比妥類及解熱止痛藥等引起。2021/7/20 星期二26(五) 大皰性表皮松解型藥疹 （Drug-induced Bullosa Epidermolysis)1 臨床特點(diǎn) 重型藥疹（1）發(fā)病急，病情進(jìn)展快；（2）中毒癥狀重，高熱，T40；（3）皮損初起為多形紅斑

9、型或固定型藥疹， 迅速擴(kuò)大融合成大片，波及全身；2021/7/20 星期二27（4） 皮損在紅斑處很快出現(xiàn)大小不等的 松弛性水皰、大皰，尼氏征陽(yáng)性。2021/7/20 星期二28（5） 有明顯的眼、 鼻、口腔、外 陰粘膜損害；（6） 有顯著的肝、 腎等內(nèi)臟損 害；（7） 疼痛劇烈。2021/7/20 星期二292 引起藥物 常由磺胺類、抗生素類、解熱止痛 藥及巴比妥類等引起。2021/7/20 星期二30(六)剝脫性皮炎型藥疹(Drug-induced Exfoliative Dermatitis) 1 臨床特點(diǎn)；重型藥疹（1） 潛伏期約20天； （2）在麻疹樣或猩紅熱樣紅斑上逐漸加??；（3）

10、早期損害為全身彌漫性潮紅、腫脹， 可有糜爛、滲液、結(jié)痂；2021/7/20 星期二31（4）晚期全身皮膚 脫屑呈鱗片狀 或落葉狀 ，手 足部則呈手套 或襪套狀剝 脫；（5）眼、口粘膜及 頭發(fā)、指 (趾) 甲也可受累。2021/7/20 星期二32（6）全身淺 表淋巴結(jié)常腫大，可伴有支 氣管肺炎、中毒性肝炎等。2021/7/20 星期二33 2 引起藥物 巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對(duì)氨水楊酸鈉、青霉素、鏈霉素等。2021/7/20 星期二34(七）紫癜型藥疹（Purpuric Drug Eruption)1 臨床特點(diǎn)（1）輕者雙小腿出現(xiàn)紅色瘀點(diǎn)或瘀斑，散在或密集分布；（2）重者四肢軀干均

11、可累及，甚至有粘膜出血、貧血、關(guān)節(jié)腫痛等。2021/7/20 星期二35（ 2 ） 引起藥物 抗生素、巴比妥類、利尿藥等引起2021/7/20 星期二36（八) 濕疹型藥疹(Eczematos Drug Eruption) 1 臨床特點(diǎn) 皮疹為紅斑、丘疹、丘皰疹及水皰，常融合成片，泛發(fā)全身，可有糜爛、滲出、脫屑等，病程較長(zhǎng)。2 引起藥物 青霉素、鏈霉素、磺胺類及奎寧等引起者較多。2021/7/20 星期二37(九)痤瘡樣藥疹(Acneiform Drug Eruption)1 臨床特點(diǎn) 表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹：毛囊性丘疹，丘膿皰疹，多見于面部及上胸背部。2 引起藥物 多由于長(zhǎng)期服用碘劑、溴劑、皮質(zhì)類

12、固醇及避孕藥等引起。2021/7/20 星期二38(十)光感性藥疹(Photosensitive Drug Eruption)1、臨床特點(diǎn) 1）光毒性紅斑 (phototoxic erythema) 多發(fā)于曝光后7一8小時(shí)，局限于曝光部位的 紅 斑、水皰。任何人均可發(fā)生。2） 光變應(yīng)性藥疹(photoallergic drug eruption) 皮損多呈濕疹樣，見于曝光位及遮蓋部。僅少數(shù)人發(fā)生。2 引起藥物 冬眠靈、磺胺、四環(huán)素、灰黃霉素、喹諾酮類、吩噻嗪類、補(bǔ)骨脂及甲氧補(bǔ)骨脂素。2021/7/20 星期二39 診斷 （Diagnosis) 藥疹的診斷依據(jù):1 有明確的服藥史；2 有一定的潛

13、伏期；3 起病急、進(jìn)展快，數(shù)日遍布全身；4 除固定型藥疹外，多分布廣泛、對(duì)稱；5 瘙癢明顯；6 排除與皮損相似的其他皮膚病及發(fā)疹性傳染病7 藥物過敏試驗(yàn)：體內(nèi)和體外試驗(yàn)。2021/7/20 星期二40鑒別診斷(Differential diagnosis)：麻疹樣或猩紅熱樣藥疹 麻疹或猩紅熱 大皰性表皮松解型藥疹 金葡菌性燙傷樣 皮膚綜合征生殖器部位的 生殖器潰瘍、 硬下疳 固定型藥疹2021/7/20 星期二41體內(nèi)試驗(yàn) (1) 皮膚試驗(yàn)：皮內(nèi)試驗(yàn)常用，準(zhǔn)確性高； (2) 藥物激發(fā)試驗(yàn)：危險(xiǎn)性大。體外試驗(yàn)： 安全性高，但結(jié)果尚不穩(wěn)定 嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn) 放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn) 體外淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)

14、化試驗(yàn)2021/7/20 星期二42治療（Treatment)1 治療原則 停、排、抗、支、防（1）停用一切可疑致病藥物;（2）加速體內(nèi)藥物排泄;（3）抗過敏；（4）加強(qiáng)支持療法;（5）防止繼發(fā)感染和治療并發(fā)癥。2021/7/20 星期二432 輕型藥疹 （1） 5%葡萄糖 500m1 維生素C 3g 10 %葡萄糖酸鈣 20m1（2）抗組胺藥 選1一2種口服 如撲爾 敏、西替利嗪（3）必要時(shí)加強(qiáng)的松30一60mg/d 口服；（4）局部對(duì)癥治療。IV. gtt Q.d2021/7/20 星期二44 3 重型藥疹（1） 及早足量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素 氫化可的松300一400mg/d 或用地塞米松1

15、0-20mg/d 或甲基強(qiáng)的松龍80-120mg /d 靜脈滴注 （注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜）2021/7/20 星期二45（2）加強(qiáng)支持療法 維持有效的循環(huán)血容量，注 意酸堿、水、電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)充微生素 及蛋 白質(zhì)。（3）預(yù)防和治療合并癥 慎用抗生素；（4）局部治療 用無刺激性、具有保護(hù)、收斂、 消炎作用的藥物局部對(duì)癥治療 ；（5）加強(qiáng)護(hù)理。2021/7/20 星期二46過敏性休克的治療1、立即皮下或肌肉注射1：1000腎上腺素0.5-1.0ml，病情嚴(yán)重者可考慮靜脈給藥。2、呼吸困難者給氧、緩慢靜注氨茶堿，如有呼吸道梗阻，可插管，或氣管切開。3、注意血壓情況，收縮壓低于80mmHg時(shí)，除補(bǔ)液外，還可以給予去甲腎上腺素或升