血氣分析標(biāo)本采集和參數(shù)分析

1、關(guān)于血氣分析標(biāo)本采集與參數(shù)分析第一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣分析標(biāo)本采集一、目的：正確采集血標(biāo)本，進行有效血氣分析。二、適用范圍：1、各種疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)所導(dǎo)致的呼吸功能障礙者。2、使用機械輔助呼吸的患者。3、心肺復(fù)蘇后需繼續(xù)監(jiān)測的患者。第二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、操作步驟1、準(zhǔn)備物品，專用動脈采血針、橡皮塞、常規(guī)無菌注射盤。2、選取專用動脈采血針(或用注射器抽取大于250U/ml肝素液0.2ml，轉(zhuǎn)動針?biāo)ㄊ拐麄€注射器內(nèi)均勻附著肝素后，針尖向上推出剩余液體，確保注射器內(nèi)無液體無泡殘留)。3、選動脈穿刺部位（橈動脈、肱動脈、股動脈搏動最明顯處），用2%碘

2、酒、75%乙醇消毒穿刺部位和操作者左手食指、中指。4、用左手食指和中指固定動脈，右手持注射器與皮膚呈45度穿刺（股動脈穿刺采血則垂直進針），穿刺成功則血液自動流入針管內(nèi)，顏色鮮紅。采血2ml。5、拔針，用無菌棉球壓迫穿刺點510min。6、將針尖斜面立即刺入橡皮塞內(nèi)，以免空氣進入影響結(jié)果。若注射器內(nèi)有氣泡，應(yīng)盡快排出。7、將注射器輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混合，防止凝血。第三張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、注意事項：1、填充血氣分析申請時，要注明采血時間，患者吸氧方法、氧濃度、氧流量、機械通氣的各種參數(shù)等。2、標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢或置入4冰箱保存，但不宜超過2小時，以免細胞代謝

3、耗氧，使PaO2及PH值下降，PCO2升高。3、患者吸氧時應(yīng)盡量避免采取末梢血。因吸氧時PaO2大于空氣中的氧分壓，標(biāo)本一旦接觸空氣，血中氧可迅速向空氣中彌散，因而是測得的PaO2偏低。4、取動脈血液時，嚴禁空氣混入，影響結(jié)果。5、取末梢動脈血時，不宜用力擠壓穿刺部位，以防淋巴液滲入，影響結(jié)果。第四張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣結(jié)果分析一、動脈血氣分析作用(一)判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為型和型。標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：1、型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO2正?；蛳陆担?、型呼吸衰竭 PaO260mmHg

4、， PaCO250mmHg3、吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭；(2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭第五張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、酸堿失衡分類 1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性堿中毒(呼堿)代謝性酸中毒(代酸)代謝性堿中毒(代堿)2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorder

5、s)(1)傳統(tǒng)認為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括呼酸型三重酸堿失衡呼堿型三重酸堿失衡第六張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log 1/H+是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值：動脈血pH 7.357.45，平均值7.40靜脈血pH較動脈血低0.030.05pH7.35時為酸血癥;p

6、H7.45時為堿血癥.2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值:動脈血3545mmHg,平均值40 mmHg;靜脈血較動脈血高57mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo);PCO245mmHg時,為呼酸,代堿的呼吸代償;PCO235mmHg時,為呼堿,代酸的呼吸代償。3.HCO3- 即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值正常值:2227mmolL，平均值:24 mmolL動、靜脈血HCO3-大致相等,它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo),HCO3-22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償;H

7、CO3-27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償。第七張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37） 測得的HCO3-值,它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo),正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL正常情況下ABSB,ABSB見于代堿或呼酸代償ABSB見于代酸或呼堿代償。5陰離子間隙（AG）AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及

8、硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L 。第八張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6.堿剩余(base excess，BE)它是表示血漿堿儲量增加或減少的量,正常范圍3 mmolL,平均為0,BE正值時表示緩沖堿增加; BE負值時表示緩沖堿減少或缺失;它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo).7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。PaO2正常值80100m

9、mHg其正常值隨著年齡增加而下降預(yù)計 PaO2值（mmHg）1020.33年齡10.0,PvO2正常值40mmHg8.血氧飽和度（SO2） 是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。動脈血氧飽和度以SaO2表示;正常范圍為9599。SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。第九張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、酸堿失衡的判斷方法 主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差 目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分

10、析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即：原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降反之亦相同. (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論：原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸；HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混合性酸堿失衡存在；PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在；牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要

11、的。根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： pH7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒；pH7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒。第十張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高， 肯定為呼堿并代堿(3)PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要用單純性酸堿

12、失衡預(yù)計代償公式,在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-。第十一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月注：“”“”為原發(fā)改變，“”“”為繼發(fā)有“”者為變化值代償極限：指單純型酸堿失衡代償可達到的最小值或最大值。原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式 代償極限代償時間 呼 酸 PaCO2 HCO3-急性：HCO3-=0.1PaCO21.5（HCO3-不能3-4mmol/L） 慢性：HCO3-=0.35PaC

13、O25.5830mmol/L45mmol/L幾分鐘 3-5天呼 堿PaCO2 HCO3- 急性：HCO3-=0.2PaCO22.5慢性：HCO3-= 0.49PaCO2 1.72 18mmol/L12-15mmol/L 幾分鐘2-3天 代 酸 HCO3-PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg 12-24h代 堿 HCO3- PaCO2 PaCO2=0.9 HCO3-555mmHg12-24h 第十二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床

14、確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。第十三張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、酸堿失衡舉例分析舉例一：pH 7.28、P

15、aCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L 判斷方法：PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預(yù)計HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，實測的H

16、CO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。第十四張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）呼酸臨床注意點：1、對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。2、補充堿性藥物的原則：原則上不需要補充堿性藥物，但pH值7.20時，可適當(dāng)補充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。3、盡快糾正低氧血癥。4、注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。5、嚴防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。6、注意高血鉀對心臟的損害。第十五張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例二：pH 7.45、P

17、aCO2 30 mmHg、HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L判斷方法：PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，實測的HCO3- 20mmol

18、/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。第十六張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）呼堿臨床注意點1、處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。2、值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。3、若HCO3-下降同時伴有血K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補充堿性藥物4、牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。第十七張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+

19、140mmol/L Cl- 112mmol/L判斷方法：PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2 在27-31mmHg， 實測的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。第十八張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）代酸臨床注意點1、糾正原發(fā)病2、適當(dāng)適速補堿：pH 7.20，可補少量5%NaHCO3，盡快將pH達到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，

20、加重心臟負荷、心律失常，高滲對腦細胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補堿過量3、CRRT第十九張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判斷方法：PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，實測的PaCO2 42

21、mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。第二十張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四）代堿臨床注意點1、糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。2、鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴重代堿直接給予酸性藥物進行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對游離鈣離子減少的病人可補充氯化鈣，總之，補即Cl-可排出HCO3- 。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加

22、PaCO2 的副作用， 在嚴重通氣功能嚴重障礙或PaCO2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。）治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。3、鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人，應(yīng)補充鉀，注意補鉀的原則。治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。4、低血Cl- 的處理：輕度者可口服NH4Cl，補充KCl。5、低血Na+的處理：對合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補充KCl，這樣既可補充機體的缺K+及缺Cl-，又可通過細胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進入細胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補充N