肺結核幻燈片

1、肺結核 pulmonary tuberculosis(TB)概述肺結核是結核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病?？汕旨霸S多臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。結核病目前不僅是一個公共衛(wèi)生問題，也是社會、經(jīng)濟和政治問題！結核病從遠古時代就伴隨著我們是人類長期的掠奪者！肺結核古老的疾病公元前五世紀，西醫(yī)的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名結核病。中國漢朝名醫(yī)張仲景用虛勞命名結核病。在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎結核鈣化灶。在兩千多年前的中國長沙馬王堆漢墓女尸身上的肺結核鈣化灶。19世紀的“白色瘟疫”肺結核 世紀，無數(shù) 的人被這種無情的慢性傳染病奪去了親人或朋友 肺結核的研究歷史1882年，德國科

2、學家羅伯特科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結核桿菌，并將其分為人型、牛型、鳥型和鼠型型，其中人型菌是人類結核病的主要病原體。肺結核就是主要由人型結核桿菌侵入肺臟后引起的一種具有強烈傳染性的慢性消耗性疾病。 1945年，特效藥鏈霉素的問世使肺結核不再是不治之癥。1952年異煙肼的問世，使化學藥物預防獲得成功。此后，利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結核患者的人數(shù)大幅減少。 抗生素、卡介苗和化療藥物的問世是人類在與肺結核抗爭史上里程碑式的勝利，為此，美國在20世紀80年代初甚至認為20世紀末即可消滅肺結核。 二 結核病流行病學全球的流行情況 目前，全球已有20億人感染結核菌，活動性肺結核病人達2000萬，

3、每年將有800-1000萬例新發(fā)結核病人產(chǎn)生， 300萬人死于結核病。WHO 1993 年宣布：“全球結核病處于緊急狀態(tài)”，1998 年再次提出：“遏制結核病行動刻不容緩” 全球每年新發(fā)現(xiàn)病人 1990年 1999年發(fā)病病例 750 萬 1020 萬死亡病例 250 萬 350 萬中國結核病現(xiàn)狀中國是全球22個結核病高負擔國家之一每年新發(fā)病人占全球數(shù)的16%中國結核控制工作直接影響到全球結核病控制戰(zhàn)略的實施和結果我國疫情（2000年全國結核病流調(diào)）：1 高感染率: 約5.5億人口受到結核感染2 高肺結核患病率: 活動性肺結核約為500萬(367/10萬)，涂陽150萬（122/10萬）菌陽20

4、0萬（160/10萬）3 高耐藥率: 初始耐藥18.6，耐多藥7.6。獲得性耐藥46.5 耐多藥17.14 死亡人數(shù)多: 每年約有13萬人死于結核病(死因順序第九位)5 實施DOTS（directly observed treatment short-course ）項目的地區(qū)患病率低 我國情況 高患病者 523/10萬 (593萬年) 高耐藥者 初治耐藥 28.1 繼發(fā)耐藥 41 高死亡者 21/10萬 (25萬年) 帶菌者 134/10萬人全球結核病疫情惡化的原因 HIV 感染急劇上升和 AIDS 傳播蔓延； 控制規(guī)則不完善；管理治療不當，多藥耐藥菌株快速產(chǎn)生，控制困難； 全球約5000萬

5、難民及移民中50%已經(jīng)感染結核菌，由于其特殊的流動性與特殊性，一旦發(fā)病通常難以接受合理治療，是造成結核病特別是耐藥結核病播散的原因之一。 1996年將結核病由丙類列為乙類傳染病進行登記管理。 結核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。 分型：人型、牛型、鼠型、非洲型。 人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結核。二 病因和發(fā)病機理(一) 結核桿菌(一) 結核桿菌多形態(tài)：細長、略彎.抗酸性：涂片經(jīng)抗酸染色后具有抗酸性紅色生長緩慢 培養(yǎng)：專性需氧菌，28周才能繁殖成明顯菌落抵抗力強 干，冷，酸，堿環(huán)境。 但不耐熱，將痰吐在紙上燒掉是最簡便的滅菌方法。 菌體成分： 類脂

6、質（蠟質50）與結核組織壞 死，干酪液化空洞形成有關. 蛋白質誘發(fā)皮膚過敏反應有關 糖類與免疫反應有關。 A 不斷繁殖 B 細胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結核菌生長速度慢 快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖病因和發(fā)病機理傳染源1排菌病人 含菌飛沬（微滴核）2含菌痰液干燥塵土 感染途徑1. 呼吸道傳播，肺結核的主要傳染途徑2. 經(jīng)消化道進入體內(nèi)3. 其他：經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，很少見 易感人群嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，影響傳染性的因素 1、結核桿菌量 2、空間含結核桿菌微滴的密

7、度 3、通風情況 4、接觸的密切程度和時間長短 5、個體免疫力的狀況 化學治療對結核病傳染性的影響 治療2周： 結核分枝桿菌減少原有菌量5% 治療4周： 結核分枝桿菌減少至原有菌量0.25%， 不僅數(shù)量減少，活力也減弱。 人體免疫力： 細胞免疫為主非特異性免疫力 ：對任何病均有，較弱特異性免疫力：具有特異性，較強變態(tài)反應： 型（遲發(fā)型）48w感染：受過感染而不發(fā)病，健康患?。河忻鞔_組織病變釋放多種水解酶T.B.入侵巨噬細胞TC趨化因子巨噬細胞激活因子巨噬細胞移動抑制因子 吞噬結核結節(jié) 病變局限 再次入侵淋巴素炎癥因子病變擴散人體的反應性遲發(fā)性變態(tài)反應變態(tài)反應機體對結核菌或其代謝產(chǎn)物（結核蛋白）

8、型變態(tài)反應，PPD試驗（+）結核菌再次侵入具有變態(tài)反應的人可引起：強烈病灶反應滲出、干酪壞死全身反應結核中毒癥狀其他表現(xiàn)多發(fā)關節(jié)炎、皮膚結節(jié)紅斑、皰疹角膜炎 滲出TB炎癥早期或病灶惡化病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應強增殖結核結節(jié)菌量較少，細胞免疫占優(yōu)勢結節(jié)中無菌變質干酪樣壞死機體抵抗力，菌量過多，變態(tài)反應強烈含菌很多病理 【轉歸】【播散】支氣管淋巴血行直接【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 （一）呼吸系統(tǒng)癥狀 1、咳嗽咳痰是結核常見癥狀， 多干咳，合并細菌感染時，可咳 膿痰。支氣管內(nèi)膜結核，表現(xiàn)刺激性咳嗽。 2、咯血 約1/31/2患者有咯血，咯血量多少不定，與病情輕重無關。 3、胸痛 胸膜受累時，可出現(xiàn)胸痛。

9、隨呼吸和咳嗽加重。4、呼吸困難 多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。 （二）全身癥狀 1、發(fā)熱 最常見，多為長期午后發(fā)熱，一般39 2、乏力、盜汗、納差、消瘦 3、女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào) 二、體征 早期或病灶小時，可無任何體征 1、肺實變： 干酪樣壞死或病變范圍廣時，語顫 增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。 2、纖維化： 氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。3、結核性胸膜炎時： 氣管向健側移位，患側胸廓飽滿、語顫減弱、叩診呈濁音或實音、呼吸音減弱或消失。 特殊類型：變態(tài)反應性表現(xiàn)無反應結核不典型表現(xiàn)1. 痰菌檢查診斷最可靠依據(jù)。陽性可確診，提示開放性和傳染性。應反復多次

10、檢查（ 3 次） 檢查方法： 涂片抗酸染色 5000-10000 條 /ml集菌 10000 條 /ml培養(yǎng)生長慢， 2-6 周動物接種豚鼠PCR-Tb-DNA （多聚酶鏈式反應檢測人型結核菌 DNA）將痰中TbDNA體外擴增1-10萬倍后檢測核酸探針檢TbDNA片段。 實驗室和其他檢查 痰菌檢查抗酸染色鏡檢陽性 2. 影像學檢查不同病變 x 線表現(xiàn)：浸潤病灶：云霧狀、淡漠、邊緣模糊陰影空洞：病灶出現(xiàn)透光區(qū)干酪病灶：密度較高，濃密不一纖維鈣化、硬結病灶：斑點條索狀、結節(jié)狀密度高，邊緣清楚我國肺結核病診斷與治療指南歸納了CT對肺結核診斷方面的幾條重要作用：1、發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變：包括氣管、支氣

11、管內(nèi)病變。2、早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3、診斷有困難的腫塊影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4、了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況，鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。5、少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結核的檢出。6、囊腫與實體腫塊的鑒別。（二）影像學檢查3. 結核菌素試驗人體對結核蛋白遲發(fā)型變態(tài)反應（型）常用制劑：OT（oldTuberculin）結核菌代謝產(chǎn)物提取粗制劑（含結核蛋白）PPD （ Purified protein derivative, PPD-RT23 ）提純結核蛋白衍生物常用濃度：OT（5IU，0.1ml） PPD 1:10000 皮試結核菌素試驗PPD

12、 OT 5U 1：20001U 1：100000.1U 1：100000 PPD與OT單位換算結果判斷： 4872小時測量皮膚硬節(jié)直徑 (二)、判 斷 陰性 (一) 無硬結或硬結平均直徑5mm者。 弱陽性 () 硬結直徑平均59mm。陽性 ()硬結直徑1019mm。強陽性()硬結直徑20mm?；蚓植坑兴?，壞死者。臨床意義 1.陽性意義: (1) 成人 P.P.D試驗5U陽性，只說明有結核感染。 (2) P.P.D試驗1U強陽性，說明體內(nèi)有活動性結核病灶。 (3) 3歲以下兒童5U P.P.D試驗強陽性，應視為有新近感染的活動性結核病灶。 2.陰性意義:(1) 無結核感染；(2) 變態(tài)反應前期

13、；(3) 免疫系統(tǒng)暫時受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。4. 下列情況實驗室檢查：血象：一般正常，淋巴分類，型 WBC 可或；血沉：上升提示活動性，正常者不能排除活動性；結核抗體檢測（Tb-IgG 、IgM）5. 纖維支氣管鏡檢查：主要用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。 診斷 一、診斷依據(jù) 1、肺結核接觸史 2、結核病的臨床表現(xiàn) 3、X線 4、痰結核分枝桿菌二、診斷程序：（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及 x 線檢查（2） x 線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結核（3）確定有無活動性：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰 三、分型標準、診斷要點：1999 年中華醫(yī)學會結核病分會，結

14、核病分型：1. 原發(fā)型肺結核：包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結結核；2. 血行播散型肺結核：包括急性、亞急性和慢性3.繼發(fā)性肺結核：包括浸潤性肺結核、空洞性肺結核、結核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺炎4.結核性胸膜炎5.其他肺外結核6.菌陰肺結核 分 類 一、原發(fā)型肺結核 1、臨床特征： 兒童多見，無癥狀或癥狀輕，結核菌素試驗（PPD）多為強陽性，多有接觸史。 2、X線特征： 原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征 淋巴管炎 腫大的肺門淋巴結 原發(fā)型肺結核 原發(fā)型肺結核 3、轉歸： 多數(shù)治愈 惡化 潛伏 原發(fā)型肺結核 二、血行播散型肺結核 （一）急性血行播散型肺結核（急性粟粒型肺結核） 1、嬰幼兒和青少年多見，持續(xù)高熱

15、，中毒癥狀重，起病急，約50%患者合并結核性腦膜炎。 2、X線：全肺呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結節(jié)陰影，直徑2mm左右。 分 類 （二）亞急性/慢性血行播散型肺結核 1、癥狀輕，無明顯中毒癥狀。 2、X線 雙上中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結節(jié)狀陰影。三、繼發(fā)型肺結核 1、多發(fā)生在成人，病程長，易反復，X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，痰檢常陽性 。 2、臨床特征： 浸潤性肺結核：小片狀或斑點狀陰影 空洞性肺結核：空洞形態(tài)不一，有蟲蝕樣/薄壁/張力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到結核菌。 浸潤性肺結核滲出為主的病變滲出為主的病變空洞結核球：多由干酪病變吸收和

16、周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直徑在24cm之間，80%以上有衛(wèi)星灶。 干酪樣肺炎：多發(fā)生在機體免疫力和體質衰弱的人，X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，痰中易找到結核菌。纖維空洞性肺結核：病程長，反復進展惡化，肺功能嚴重受損。 結核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結核X線特征為雙側或單側出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，肺門抬高，肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側移位，患側胸廓塌陷，健側代償性肺氣腫，痰菌常陽性且耐藥。 纖維空洞性肺結核 繼發(fā)性肺結核所致毀損肺四、結核性胸膜炎（一）分類 1、結核性干性胸膜炎 2、結核性滲出性胸膜炎 3、結核性膿胸（二）臨床表現(xiàn) 胸痛、呼吸困難及結核中毒表現(xiàn) （三）X

17、線 干性胸膜炎：無異常 滲出性胸膜炎：外高內(nèi)低弧形上緣的大片密度均勻的高密度影，肋膈角消失。 結核性胸膜炎（型）結核性胸膜炎并胸腔積液五、其他肺外結核 骨、腎、腸、腹膜、腦膜結核等。 記錄程序肺結核類型病變范圍及空洞部位痰菌檢查活動性及轉歸 上0下 浸潤型肺結核 涂(+)，進展期。 上(結核球)肺結核記錄方式 1、結核病分類 2、部位 3、范圍 4、痰菌 5、化療史如：原發(fā)型肺結核 右中涂（），初治 繼發(fā)型肺結核 雙上涂（+），復治1、初治 具有下列情況之一者： 尚未開始抗結核治療； 正進行標準化療而療程未滿者； 不規(guī)則化療未滿1個月。2、復治 具有下列情況之一者： 初治失敗者； 規(guī)則治療滿療

18、程后痰菌又復陽者； 不規(guī)則化療超過1個月； 慢性排菌?！捐b別診斷】一.結核球與肺癌的鑒別 二.結核空洞與肺癌空洞、肺膿腫空洞的 鑒別肺結核空洞癌性空洞肺膿腫三、干酪性肺炎與細菌性肺炎的鑒別并發(fā)癥氣胸 支氣管擴張 膿胸 肺外播散 慢性肺源性心臟病 【治療】結核病治療首先考慮的問題1、病灶是否可逆？ 是 化療 不可逆 應手術 如：干酪結核1.5cm 手術 厚壁空洞2. 考慮不同菌群a. 代謝活躍菌群，空洞內(nèi)細菌不斷生長b. 細胞內(nèi)菌群，例如巨噬細胞內(nèi)的細菌；c. 半休眠菌群，偶爾代謝繁殖的細菌d. 完全休眠菌群，自行消亡的細菌3.治療原則 早期：組織未破壞、血運障礙小、包膜 未形成, TB菌代謝旺

19、盛 適量：提高血液組織濃度 聯(lián)合：預防耐藥、一種耐藥4，二種耐 藥少見 規(guī)律：防止結核菌再度復發(fā) 全程：防復發(fā)二、抗結核藥物的作用方式殺菌藥物異煙肼：在治療的頭幾天即可殺死90的細菌，它對代謝活躍、持續(xù)生長的細菌最為有效。利福平：可殺死異煙肼不能殺死的半休眠菌。吡嗪酰胺：可殺死細胞內(nèi)（如巨噬細胞內(nèi)）酸性環(huán)境中的細菌。殺菌藥：全殺菌藥：異煙肼（H、INH）、利福平（R、RFP）半殺菌藥：吡嗪酰胺（Z、PZA）、鏈霉素（S、SM）二、抗結核藥物簡介：抑菌藥： 乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫異煙胺和環(huán)絲氨。抗結核新藥： 喹諾酮類藥第一線抗結核藥物 異菸肼 (H) 吡嗪酰胺（Z）

20、鏈霉素（S） 乙胺丁醇（E 利福平（R）基本抗結核藥物的作用方式、效力基本抗結核 推薦劑量（mg/kg）藥物（縮寫） 作用模式 效力 每天 每周3次 每周2次異煙肼（H） 殺菌 高 5 10 15利福平（R） 殺菌 高 10 10 10吡嗪酰胺（Z） 殺菌 低 25 35 50鏈霉素（S） 殺菌 低 15 15 15乙胺丁醇（E） 抑菌 低 15 （30） （45） 氨硫脲（T） 抑菌 低 3 尚不采用 尚不采用藥名縮寫主要副作用異煙肼H，INH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平R，RFP肝功能損害，過敏反應吡嗪酰胺Z，PZA胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥鏈霉素S，SM聽力障礙，眩暈，腎功能損

21、害乙胺丁醇E，EMB視神經(jīng)炎對氨基水楊酸P，PAS肝功能損害，胃腸道不適 常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關 發(fā)生嚴重反應應立即停藥 有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應慎用殺菌劑 半殺菌劑 抑菌劑 第二線抗結核藥物 1. 氨基糖苷類: 卡那霉素(K)、阿米卡星（A） 卷曲霉素（CPM）。 2. 硫胺類： 乙硫異煙胺（1314TH0）、 丙硫異煙胺(1321TH)第二線抗結核藥物3. 氟喹諾酮類： 氧氟沙星（0）、環(huán)丙沙星(CIP）、 左旋氧氟沙星（V）。4. 環(huán)絲氨酸/特立齊酮（terizidone)5. 對氨水楊酸（P）6. 利福平衍生物如利福布?。≧FB）三、化療方法：（

22、一）兩階段治療法：.強化治療階段： 23月。.鞏固治療階段： 至療程結束。1.強化期（2個月） 結核菌被迅速殺死，病人大約在2周內(nèi)變得 無傳染性，癥 狀改善。 絕大多數(shù)痰涂片陽性患者在 2個月內(nèi)痰菌陰轉。 在抗結核藥物治療早期,由于結核菌量較多，產(chǎn)生耐藥的危險性較高。 應直接面視下化療2、鞏固期（46個月） 鞏固期中使用藥物較少，但時間較長。 可以消滅殘留的結核菌，殺死頑固菌株, 以防止復發(fā)。 應直接面視下化療，或每周督導一次 此期結核菌量少，產(chǎn)生耐藥危險性較低初治肺結核 定義：有下列情況之一者謂初治 1.尚未開始抗結核治療的患者 2.正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者 3.不規(guī)則化療未滿

23、1個月的患者初治方案強化期2個月/鞏固期4個月。 2S(E)HRZ/4HR 2S（E）HRZ/4H3R3; 2S3 (E3)H3R3Z3/ 4H3R3 ; 2S(E)HRZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER：衛(wèi)非特，RIFINAH：衛(wèi)非寧）初治評定 初治強化期第2個月未痰涂片仍陽性，強化 方案可延長1個月，總療程為6個月不變（鞏固期縮短1個月） 若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性， 鞏固期延長2個月，總療程為8個月。初治評定 粟粒型肺結核（無結核性腦膜炎者） 上述方案療程可適當延長，不采用間歇治療方 案，強化期為3個月，鞏固期為HR方案69個 月，總療程為912

24、個月。 菌陰肺結核 可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。復治肺結核 定義：有下列情況之一者為復治 1. 初治失敗的患者 2. 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者 3. 不規(guī)則化療超過1個月的患者 4. 慢性排菌患者復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE; 2SHRZE/1HRE/5H3R3E3； 2S3H3R3Z3E3 / 1H3R3Z3E3 /5H3R3E3;復治要點 復治患者應做藥敏試驗，對于上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調(diào)整。復治要點 慢性排菌者一般認為用上述方案療效不理想，具備手術條件時可行手

25、術治療 對久治不愈的排菌者要警惕非結核分支桿菌感染的可能性。耐多藥肺結核的治療 對至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結核病為MDRTB，所以耐多藥肺結核必須要有痰結核菌藥敏試驗結果才能確診。耐多藥肺結核化療方案： 主張采用每日用藥，療程要延長至21個月為宜，WHO一線藥物中，除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用SM： 耐SM病例可能也減少。PZA：多在標準短程化療方案強化期應用 故對該藥可能耐藥頻率低，國際上治療 MDRTB化療方案中常使用它。EMB：抗菌作用與SM相近，結核菌對其耐藥 頻率低。 耐藥肺結核治療: 二線藥物 1. 氨基糖苷類: 阿米卡星（AMK） 多肽類卷曲霉素等 2. 硫胺類： 乙硫異煙胺（1314TH 丙硫異煙胺 耐藥肺結核治療: 二線藥物3. 氟喹諾酮類： 氧氟沙星（OFLX） 左氟沙星（LVFX），與PZA聯(lián)用 對殺滅巨噬細胞內(nèi)結核菌有協(xié)同作用，長期應用安全性和肝耐受性也較好。耐藥肺結核治療: 二線藥物 4. 環(huán)絲氨酸 對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應用范圍受 到限制。 5. 對氨基水楊酸鈉 為抑菌藥，用于預防其它藥物產(chǎn)