臨床路徑課件

1、臨床路徑臨床路徑（Clinical Pathway）是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。臨床路徑（Clinical Pathway）概念I(lǐng)HMR臨床路徑（Clinical Pathway）概念臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)人員針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃”。強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療活動的標(biāo)準(zhǔn)化 確保正確

2、時間、正確地點(diǎn)、正確的診療服務(wù)Multidisciplinary management tool based on evidence-based practice for a specific group of patients with a predictable clinical course, in which the different tasks (interventions) by the professionals involved in the patient care are defined, optimized and sequenced either by hour (E

3、D), day (acute care) or visit (homecare). Outcomes are tied to specific interventions. wikipediaIHMR臨床路徑（Clinical Pathway）起源與發(fā)展 US，20世紀(jì)80年代中期 Medicare Medicaid DRGs-PPS（以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制） DRGs-PPS制度對醫(yī)院影響 同一種DRGs病人均按同樣標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際服務(wù)成本無關(guān) 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險：所提供服務(wù)成本低于DRGs-PPS標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院才能盈利 IHMR臨床路徑（Clinical Pathway）起源與發(fā)展馬

4、薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心the New England Medical Center, NEMC嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院急救護(hù)理 IHMR臨床路徑的形成醫(yī)囑醫(yī)囑表標(biāo)準(zhǔn)程序表收集核對整合加上時間形成CP逐項(xiàng)核對補(bǔ)遺完善護(hù)理人員完善醫(yī)囑所發(fā)起IHMR中國應(yīng)用臨床路徑情況Application of clinical pathways management in China 2003年2009年中國不同區(qū)域開展臨床路徑醫(yī)院分布The hospitals distribution in different areas carried out of clinical pa

5、thways in 2003 to 2009 所在區(qū)域Region醫(yī)院數(shù)量Number of hospitals百分比Percentage 累計百分比Cumulative percentage華北地區(qū)North China 2915.115.1東北地區(qū)Northeast 157.822.9華東地區(qū)East China6935.958.9華中地區(qū)Central China3819.878.6西南地區(qū)Southwest 105.283.9西北地區(qū)Northwest 73.687.5華南地區(qū)South China 2412.5100.0資料來源：MOH“臨床路徑課題組”資料 Source: MOH

6、clinical pathways research program IHMR內(nèi)科呼吸6消化6心血管7血液2腎臟4內(nèi)分泌5神內(nèi)6外科普外10泌尿5胸外4心外5骨外7腦外6兒外4婦科5產(chǎn)科3兒內(nèi)4眼科5ENT4口腔6皮膚4腫瘤4制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑中國應(yīng)用臨床路徑情況Application of clinical pathways management in China IHMR 召開22個專業(yè)，共24次 CP審核定稿會，制定112個病種的CP 2009年,100種常見CP，102家醫(yī)院開展 2011年6月17日，“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理 試點(diǎn)工作的通知” 衛(wèi)

7、辦醫(yī)政函2011574號 50%的三甲綜合醫(yī)院（420家）、20%的二甲綜合醫(yī)院（986家） 開展臨床路徑管理（目標(biāo)醫(yī)院計劃達(dá)1406家） 三甲綜合醫(yī)院要選取不少于10個病種開展臨床路徑管理，其中至少 包括心血管介入、神經(jīng)血管介入和骨關(guān)節(jié)植入治療各1個病種 二甲綜合醫(yī)院不少于5個病種實(shí)施臨床路徑管理，其中至少 包括骨關(guān)節(jié)植入治療1個病種 對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，達(dá)到入組率不低于50%， 入組后完成率不低于70%的目標(biāo)中國應(yīng)用臨床路徑情況Application of clinical pathways management in China IHMR臨床路徑管理綜合評估機(jī)制 依據(jù)臨床路徑

8、管理試點(diǎn)工作評估方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201056號），建立以質(zhì)量、安全、服務(wù)、滿意度、效率和費(fèi)用控制等內(nèi)容的綜合評估機(jī)制 重點(diǎn)考核指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo) +衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo) 1.效率指標(biāo)：CP管理病種平均住院日較前縮短或持平，有延長需分析說明 2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo) CP管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，有升高需說明 CP管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平，如有下降需分析說明原因 3.對抗菌藥物合理使用管理：預(yù)防性抗菌藥物使用率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因IHMR臨床路徑管理綜

9、合評估機(jī)制 重點(diǎn)考核指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo) +衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 1.加強(qiáng)對單病種總費(fèi)用的監(jiān)控：CP管理病種單病種總費(fèi)用較前下降或持平，如有升高需分析說明原因 2.加強(qiáng)對重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是對高值耗材的使用進(jìn)行管理，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。各單病種總費(fèi)用較前下降或持平，費(fèi)用增長率較前下降，如有升高需分析說明原因臨床路徑實(shí)施益處對主治及以上醫(yī)師：臨床路徑管理，可騰出更多時間和精力應(yīng)對疑難復(fù)雜病癥對住院醫(yī)師：作為臨床規(guī)范培訓(xùn)教學(xué)指引，掌握診療流程和規(guī)范對護(hù)理人員：預(yù)先得知

10、對患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理活動更具規(guī)范性對患者：得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥12IHMR臨床路徑（Clinical Pathway）流程實(shí)施圖組織體系病種與路徑選擇制定文本實(shí)施過程、控制變異分析與處理統(tǒng)計病歷資料收集、整理與循證分析預(yù)期目標(biāo)制定標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目時間順序資源策劃經(jīng)費(fèi)預(yù)算責(zé)權(quán)利確立過程評價試點(diǎn)循證研究結(jié)果評價結(jié)果評價主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)計劃準(zhǔn)備實(shí)施 控制評估與反饋?zhàn)儺惙治雠c控制1.評估主體2.評估內(nèi)容3.反饋改進(jìn)1.可行分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計劃6.評估方案IHMRPDCAQuality時間（3個月總結(jié)一次）品質(zhì)The Demin

11、g (PDCA) CycleIHMR臨床路徑變異分析與質(zhì)量控制 變異（Variance）是反饋任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況 變異管理是CP管理重點(diǎn)，對變異紀(jì)錄和分析的過程就是為臨床管理制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程IHMR可控變異不可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務(wù)人員變異病人變異變異分類IHMR臨床路徑管理變異因素分析（正、負(fù)變異）檢查單未及時歸檔 術(shù)后未及時換藥 提前準(zhǔn)備手術(shù) 提前安排手術(shù) 未及時安排手術(shù)放射檢查未做雙休不排手術(shù)術(shù)后使用止痛藥 術(shù)前使用抗生素 關(guān)節(jié)腫脹推遲出院疾病轉(zhuǎn)歸增加化驗(yàn)檢查 增加換藥術(shù)后靜滴抗生素3D 術(shù)后檢查超過常規(guī)范圍 病歷書寫未及時完成 未開放射檢查單 醫(yī)師未及時完成入院接診醫(yī)護(hù)人員未作部分術(shù)前常規(guī)檢查 提前出院病人需求 類風(fēng)濕因子陽性推遲出院 HBAg(+)退出 周日不辦理出院改變治療方式 雙休不作檢查系統(tǒng)變異個案管理者每日檢查CP符合情況完全循證實(shí)踐CP（優(yōu)）符合不符合經(jīng)治或主任醫(yī)師判定是否為正常變異是是否可微調(diào)實(shí)施CP微調(diào)（良）可重新制定診療方案（CP正常變異）否否是否可糾正是CP返回實(shí)施（差）否采取糾正措施上報院級主管部門（CP非正常變異）圖： 變異處理程序醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理強(qiáng)調(diào)質(zhì)量文化建設(shè)Medical quality contr