殘疾人康復服務基本信息表

1、姓名性別男口女口出生日期年 月曰民族監(jiān)護人姓名與殘疾人 關系配偶口 祖父母口父母口兄弟姐妹口鄰里口其它口聯(lián)系 電話家庭住址殘疾人證有口 無口婚姻狀況未婚口 已婚口 離異口 喪偶口職業(yè)就業(yè)口未就V/ 務農口文化程度文盲口 小學口 初中口 高中（專）口 大學（專）口 大學以上口主要生活來源個人所得口家庭供養(yǎng)口不定期社會救助口享受最低生活保障（城市）口享受五保供養(yǎng)（農村）口醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口享受農村合作醫(yī)療口得到醫(yī)療、康復救助口有其它醫(yī)療保險口費用全部自理口生活自理程度完全自理口需他人部分幫助口完全依賴他人幫助口主要殘疾視力 聽力 言語 肢體智力 精神口 （盲口 低視力口 ）口

2、（失語口發(fā)音障礙口其他口）口 （偏癱口 截癱口 腦癱口截/缺肢口兒麻后遺癥口 關節(jié)疾患口畸形口其他口）殘疾等級一級口二級口三級口四級口未評定口致殘原因致殘原因：遺傳口 先天口 疾病口 藥物中毒口 創(chuàng)傷或意外損傷口 有害環(huán)境口原因不明口圍產期因素口 接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）口噪聲口 其他口致殘時間：年月（精神病首次發(fā)病時間：年月）康復需求康復 醫(yī)療醫(yī)療診斷口殘疾評定口白內障復明手術口人工耳蝸植入口肢體矯治手術口理療口傳統(tǒng)醫(yī)療口醫(yī)療、康復護理口精神病服藥口家庭病床口住院口轉診口功能 訓練視 力：盲人定向行走訓練口日常生活技能訓練口社會適應訓練口低視力視功能訓練口其它口聽力語言：聽覺言語能力訓練

3、口言語矯治口雙語訓練口 手語指導口其它口肢 體：運動功能訓練口生活自理訓練口社會適應訓練口其它口智力：運動能力訓練口感知能力訓練口認知能力訓練口其它口生活自理能力訓練口語言交流訓練口社會適應能力訓練口其它口精神： 工（農）療口社會適應訓練口作業(yè)治療口娛（體）療口 其它口輔助 器具視力：助視器口盲杖口盲人書寫用具口盲人報時用具口聽力語言：助聽器口人工耳蝸口語言訓練器具口會話交流用具口智力：認知圖片口認知玩具口啟智用具口肢 體：生活自助器具口輔助坐、臥、翻身、站立器具口拐杖及助行器具口輪椅、手搖三輪車等代步工具口防褥瘡墊口集尿器具口坐便器具口閱讀書寫器具口操作電腦輔助器具口裝配假肢口裝配矯形器口其

4、它器具口精神：文體用品口其它服務：購買口租借口 咨詢口 信息口 維修服務口 家居環(huán)境無障礙改造口 指導制作輔助器口心理 服務心理咨詢口心理治療口家庭成員心理支持口其它口知識 普及培訓殘疾人口培訓親友口家長學?？谄占白x物口知識講座口公益活動口社會宣傳口其它口轉介 服務康復醫(yī)療口功能訓練口輔助器具口心理服務口信息服務口知識普及口文化教育口職業(yè)培訓口勞動就業(yè)口生活保障口家庭無障礙改造口參與社會生活口其它口其它 需求殘疾人康復服務基本信息表填寫日期：年 月 日填寫人:性別男口女口出生日期年 月日民族監(jiān)護人姓名與殘疾人 關系配偶口 祖父母口父母口兄弟姐妹口鄰里口其它口聯(lián)系 電話家庭住址殘疾人證有口 無口

5、婚姻狀況未婚口 已婚口 離異口 喪偶口職業(yè)就業(yè)口未就V/ 務農口文化程度文盲口 小學口 初中口 高中（專）口 大學（專）口 大學以上口主要生活來源個人所得口家庭供養(yǎng)口不定期社會救助口享受最低生活保障（城市）口享受五保供養(yǎng)（農村）口醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口享受農村合作醫(yī)療口得到醫(yī)療、康復救助口有其它醫(yī)療保險口費用全部自理口生活自理程度完全自理口需他人部分幫助口完全依賴他人幫助口主要殘疾視力 聽力 言語 肢體智力 精神（盲口 低視力）（失語口 發(fā)音障礙口其他口）（偏癱口 截癱口 腦癱口截/缺肢口 兒麻后遺癥口關節(jié)疾患口畸形口其他口）殘疾等級一級口二級口三級口四級口未評定口致殘原因致殘

6、原因：遺傳口 先天口 疾病口 藥物中毒口 創(chuàng)傷或意外損傷口 有害環(huán)境口原因不明口圍產期因素口 接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）口噪聲口 其他口致殘時間：年月（精神病首次發(fā)病時間：年月）康復需求康復 醫(yī)療醫(yī)療診斷口殘疾評定口白內障復明手術口人工耳蝸植入口肢體矯治手術口理療口傳統(tǒng)醫(yī)療口醫(yī)療、康復護理口精神病服藥口家庭病床口住院口轉診口功能 訓練視 力：盲人定向行走訓練口日常生活技能訓練口社會適應訓練口低視力視功能訓練口其它口聽力語言：聽覺言語能力訓練口言語矯治口雙語訓練口 手語指導口其它口肢 體：運動功能訓練口生活自理訓練口社會適應訓練口其它口智力：運動能力訓練口感知能力訓練口認知能力訓練口其它口生活

7、自理能力訓練口語言交流訓練口社會適應能力訓練口其它口精神： 工（農）療口社會適應訓練口作業(yè)治療口娛（體）療口 其它口輔助 器具視力：助視器口盲杖口盲人書寫用具口盲人報時用具口聽力語言：助聽器口人工耳蝸口語言訓練器具口會話交流用具口智力：認知圖片口認知玩具口啟智用具口肢 體：生活自助器具口輔助坐、臥、翻身、站立器具口拐杖及助行器具口輪椅、手搖三輪車等代步工具口防褥瘡墊口集尿器具口坐便器具口閱讀書寫器具口操作電腦輔助器具口裝配假肢口裝配矯形器口其它器具口精神：文體用品口其它服務：購買口租借口 咨詢口 信息口 維修服務口 家居環(huán)境無障礙改造口 指導制作輔助器口心理 服務心理咨詢口心理治療口家庭成員心理支持口其它口知識 普及培訓殘疾人口培訓親友口家長學?？谄占白x物口知識講座口公益活動口