PICC學習匯報概述課件

1、PICC學習匯報第1頁，共62頁。學習內(nèi)容 6.206.27 理論學習 6.287.8 PICC穿刺及維護臨床實踐第2頁，共62頁。PICC的定義外周靜脈置入中心靜脈導管（簡稱PICC）由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈，大隱靜脈等）穿刺置管，導管尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈。用于為患者提供中長期的靜脈輸液治療。保留時間:7天-1年第3頁，共62頁。置管因素評估治療方案的評估輸液目的速度要求輸液療程溶液性質(zhì)- PH值- 滲透壓刺激性第4頁，共62頁。輸液目的 液體和電解質(zhì)治療 抗感染治療 抗腫瘤治療 全血和血液成分 營養(yǎng)治療 其他第5頁，共62頁。PH值 指氫離子濃度的負對數(shù)值表示溶液或

2、體液的酸堿度血液PH值為7.35-7.45PH7.0為酸性，9.0為強堿性超過正常范圍的藥物P均會損傷靜脈內(nèi)膜 PH8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增大當兩種酸堿度不相容的化合物混合時，藥物產(chǎn)生微粒會堵塞導管第6頁，共62頁。滲透壓-液體由低濃度向高濃度滲透形成的壓力就是滲透壓，即溶液吸水的能力。-單位毫滲透分子量/升，用mOsm/L表示。正常人血液的滲透壓：280-320mOsm/L低滲溶液 滲透壓340mOsm/L 吸收細胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物第7頁，共62頁。滲透壓與靜脈炎的關系滲透壓越高，靜脈刺激越大外周留

3、置針禁用范圍： 輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物 胃腸外營養(yǎng)液 PH值高于5低于9的液體或藥物 滲透壓大于600mOsm/L的液體時禁用 輸液治療護理實踐指南與實施細則高度危險600中度危險400-600低度危險400第8頁，共62頁。常見藥物的PH值、滲透壓藥物PH值PH值藥物長春新堿3.5-5.019AA氨基酸鹽酸多巴酚丁胺3.550%GS5%葡萄糖3.220%脂肪乳葡萄糖氯化鈉3.5-5.510%NaCL多巴胺3.0-4.520%甘露醇呋塞米8.5-9.57.0-8.55%碳酸氫鈉氯化鉀（10%）5.0-7.02.5-4.5萬古霉素氨茶堿（25mg/ml）8.6-9.310%葡萄糖5.5滲透壓61

4、02666556滲透壓525277835034001098第9頁，共62頁。第10頁，共62頁。PICC與CVC的比較 CVC頸內(nèi)，鎖骨下穿刺盲穿 成功率低易出現(xiàn)血、氣胸 誤傷動脈軀干部位留置 固定困難感染率高(26%)短期留置（7天-14天）急重癥、大手術醫(yī)生流速快 PICC外周穿刺可見血管 成功率高并發(fā)癥少外周留置 易于固定感染率低（2%）留置時間長（數(shù)月至一年）穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液經(jīng)過培訓的醫(yī)生護士流速慢第11頁，共62頁。PICC的常用規(guī)格 說明 型號 容積 適用人群禁止輸血 1.9Fr 0.27ml 新生兒 可以輸血 3Fr 0.32ml 兒童可輸血 4Fr 0.33ml 兒童、成人可輸

5、血 5Fr 0.44ml 成人第12頁，共62頁。PICC適應癥及禁忌癥 適應癥 需要長期靜脈輸液的病人輸注靜脈營養(yǎng)液體重1500g家長支持 禁忌癥缺乏外周靜脈通道穿刺部位有感染或損傷插管途徑有外傷、外科手術史有嚴重出血性疾病父母拒絕第13頁，共62頁。PICC靜脈選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、顳前靜脈。其中首選貴要靜脈。因其位于上臂內(nèi)側，走向較值，靜脈瓣少。次選肘正中靜脈和頭靜脈第14頁，共62頁。PICC的操作1、患兒家屬簽署置管 操作前準備 同意書 輻射臺、監(jiān)護儀 2、穿刺前患兒家屬 氧氣、吸痰器、 的教育 輸液泵等3、有醫(yī)生的醫(yī)囑 第15頁，共62頁。PICC穿刺前準備要

6、點前提：家屬簽署置管同意書物資：PICC穿刺管路+PICC置管包人力：PICC穿刺資質(zhì)護士及助手環(huán)境：專用消毒房間患兒：有合適的血管，生命體征平穩(wěn)第16頁，共62頁。第17頁，共62頁。物品的準備無菌物品：洞巾、治療巾、無菌衣服、無菌 無塵手套、生理鹽水、NS肝素液（6.25u/ml）、無菌透明貼膜，肝素帽（或正壓接頭）皮膚消毒劑：2%碘酒、75%酒精，吉爾碘其他必需物品：軟尺、止血帶、備皮刀、膠布根據(jù)需要準備:彈力繃帶、魯米那第18頁，共62頁。PICC的操作備皮病兒平臥，手臂外展與軀干呈90度準備測量長度（上肢 新生兒8-12cm）測量 雙側上臂圍/腿圍選擇最佳靜脈為穿刺血管嚴格無菌原則消

7、毒穿刺側肢體鋪最大范圍的無菌屏障第19頁，共62頁。第20頁，共62頁。定位測量上腔靜脈測量法：患兒平臥，上臂外展與軀干成90度，從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間隙。下腔靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向測量到腹股溝中點至臍部，再向上到劍突第21頁，共62頁。修剪導管長度兩人核對 第22頁，共62頁。送管緩慢勻速送入0.51cm若上肢穿刺送管：當送到腋靜脈位置時，將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側，下頜靠近術側腋下，盡量向下壓，阻止導管進入頸內(nèi)靜脈第23頁，共62頁。固定 導管呈：“S”、“C”或“U”型固定，適當加壓。透明敷貼完全覆蓋導管，且導管全部需可視第24頁，共62頁。撕鞘退鞘同時壓

8、迫穿刺點，待鞘完全退出皮膚后方方能撕鞘，繼續(xù)壓迫穿刺點 注意：固定好寶寶，千萬別將導管帶出來了第25頁，共62頁。第26頁，共62頁。第27頁，共62頁。PICC常見并發(fā)癥及維護血管內(nèi)導管（導管并發(fā)癥意味著）更長的治療更長的住院時間移除和置入新導管所引起的疼痛和風險置入新導管的費用第28頁，共62頁。PICC并發(fā)癥PICC常見并發(fā)癥穿刺點滲血、水腫導管異位穿刺點感染機械性靜脈炎導管堵塞敷貼過敏PICC少見并發(fā)癥心律失常心包填塞導管斷裂導管相關性血流感染第29頁，共62頁。滲血、水腫癥狀穿刺點滲血疼痛水腫原因穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺有出血傾向者穿刺部位活動過度抗凝治療的病人第30頁，共62頁。滲血、

9、水腫處理 置管后避免過度活動 穿刺點加壓敷料固定 必要遵醫(yī)囑用止血藥或輸注冷沉淀或新鮮血漿 抬高置管側肢體第31頁，共62頁。導管異位原因 異常靜脈解剖位置 置管時患兒體位不當 測量長度不準確 血管因素：靜脈堵塞或痙攣，硬化 在頭靜脈穿刺第32頁，共62頁。導管異位處理 X光線定位 穿刺時未進入中心靜脈：重新建立無菌區(qū)，調(diào)整位置，再拍X片確認 避免選用頭靜脈第33頁，共62頁。穿刺點感染 預防嚴格執(zhí)行無菌操作嚴密觀察穿刺點情況處理加強換藥遵醫(yī)囑給予抗生素治療第34頁，共62頁。機械性靜脈炎癥狀發(fā)生時間在24-48小時內(nèi)沿著靜脈紅、腫、熱、痛、有“紅線”樣改變有時可以表現(xiàn)為：局部的硬結第35頁，

10、共62頁。機械性靜脈炎原因置管時有粉塵手套微粒對血管內(nèi)膜的刺激穿刺置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性刺激導管型號選擇不合適 預防使用無粉塵手套穿刺技巧的掌握避免劇烈活動合理導管型號的選擇第36頁，共62頁。機械性靜脈炎處理濕熱敷紫外線治療儀抬高置管側肢體消腫軟膏，如扶他林、喜療妥、如意金黃色散若3天后未見好轉(zhuǎn)，應拔管第37頁，共62頁。導管堵塞癥狀給藥及輸液困難無法抽到回血導管有時可見血凝塊第38頁，共62頁。原因第39頁，共62頁。預防及處理第40頁，共62頁。皮膚過敏 皮膚破損必要時每日換藥采用紗布換藥刺激小的消毒劑必要時拔管第41頁，共62頁。導管斷裂預防切勿暴力沖管10m

11、l以上注射器正確固定導管上不可用縫合或膠帶纏繞避免使用銳器處理體外部分斷裂：立即拔管體內(nèi)部分斷裂：快速處理，立即用止血帶扎于上臂，如斷管已漂移至心室，應制動患者，在X線透視下確定導管位置，以介入手術取出導管第42頁，共62頁。導管相關性血流感染CRBSI感染途徑 導管外途徑 導管內(nèi)途徑 導管皮膚 導管接口第43頁，共62頁。導管相關性血流感染CRBSI診斷有血行感染臨床表現(xiàn)： 1、半定量培養(yǎng)結 反應變差、吃奶量減少、 果 15cfu CRP異常等 2、中心靜脈導管無其他感染源入侵 血培養(yǎng)菌落數(shù)大 導管和血培養(yǎng)中分離出 于外周靜脈血培 相同的病原菌，并滿足 養(yǎng)菌落數(shù)5倍以上 以下條件之一 3、中

12、心靜脈導管 血培養(yǎng)菌落數(shù)早于 外周靜脈血培養(yǎng)菌落2h出現(xiàn)第44頁，共62頁。PICC的維護血液回流的原因 胸腔內(nèi)壓力的改變：咳嗽、哭吵 置管側肢體肌肉收縮 輸液或推注連接有錯/未按啟動按鈕 液體輸注完未及時更換 輸液速度過慢第45頁，共62頁。注射器的壓力1ml94.2pai3ml55.1pai5ml28.6pai10ml19.8pai第46頁，共62頁。導管維護的A-C-LA-評估：觀察輸液速度，沖、封管是否困難C-沖管：生理鹽水L-封管：肝素鹽水 壓力選擇：10ml空針，不可暴力沖管 第47頁，共62頁。沖、封管目的保持通暢的靜脈輸液通路防止不相容藥物和液體的混合第48頁，共62頁。沖、封

13、管方法正壓脈沖法推一下停一下，在管腔內(nèi)形成小漩渦，將導管內(nèi)殘留的藥液沖入血管第49頁，共62頁。PICC維護S-生理鹽水 A-藥物 H-肝素鹽水 沖管 封管 SAS SASH 肝素鹽水濃度：兒童1-10U/ml 成人10-100U/ml沖、封管液體量：導管和附加裝置容量的2倍 第50頁，共62頁。PICC維護藥物禁忌：無藥物禁忌、可輸注任何藥物切記！注意藥物的配伍禁忌（沖管）第51頁，共62頁。沖、封管沖管液：生理鹽水封管液：稀釋肝素液、濃度新生兒6.25u/ml壓力選擇10ml空針第52頁，共62頁。PICC維護輸液速度 3-35ml/h靜脈營養(yǎng)液肝素化 0.3u/ml沖管時間 1次/8小時

14、，輸注營養(yǎng)液期間酌情多沖管1次第53頁，共62頁。PICC維護置管后：24小時內(nèi)減少置管側肢體的屈伸活動觀察：1、穿刺靜脈行走處有無發(fā)紅、腫痛、條索 感有無感染癥狀 2、置管側肢體、肩、頸、胸、背部有無腫脹 3、管路通暢否、敷貼有無松動 4、導管在體外部分的長度、完整性、有無盤繞、打折等 5、肝素帽內(nèi)有無回血第54頁，共62頁。PICC維護 每班監(jiān)測臂圍：鷹嘴關節(jié)到腋窩中點腿圍：腹股溝中點下3cm 處理肢體腫脹？敷貼松脫、潮濕、滲血？第55頁，共62頁。PICC維護堵管1、更換藥物空針時，將延長管回折2、連接后，適度快推，確保管路無回血3、輸液報警及時回應4、正確使用沖、封管液及沖、封管技術第56頁，共62頁。PICC 維護 敷料更換常規(guī)更換： 1、穿刺后第一個24小時更換1次 2、至少1次/7次更換1次（僅適用于成人） 3、紗布敷料1次/48小時更換1次 4、必要時更換 新生兒：滲血、潮濕、卷邊、松脫等第57頁，共62頁。PICC維護敷料更換：1、首選透明抗過敏敷貼2、體外導管放置呈“S”、“C” 、“U”型固定3、體外導管須完全覆蓋于無菌透明敷貼下且均可視4、乙醇棉簽消毒時應避開穿刺點5、嚴格無菌操作6、有醫(yī)囑及記錄第58