路橋工程項(xiàng)目策劃安全管理用表

1、安全治理臺(tái)賬匯總表TOC 1-1 h HPERLINK l_Toc21642 安全治理規(guī)章制度匯編 AERF _Toc21642 3 - HPERLK lTc1808安全治理文件登記臺(tái)帳 AGER _Toc21808 - 5 -HYPERLINK N:整理后施工人員（三級(jí)安全教育）登記表 PAREF _To21 - -HYELNK l _To292 施工現(xiàn)場(chǎng)“三類人員”名冊(cè) PAGEF _Toc2032- -HYPERLINK N:整理后特種作業(yè)人員名冊(cè) PAGERE _oc23 -9-HYPERLINK N:整理后施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收登記臺(tái)帳 PAGEREF _To1129-10 - YPERL

2、INKl _Toc2229 施工設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)臺(tái)帳 PAGERE _Tc2229 - 11 -HYPERLINK N:整理后消防器材、危險(xiǎn)品使用治理臺(tái)帳PAGREF 2544 - 12-HYPERLINK N:整理后勞動(dòng)防護(hù)用品使用治理臺(tái)帳 PAGEREFT2036 - 1 - HYELIKl _Tc2387 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用登記臺(tái)帳PAGEREF _oc23487- 1 - HYPEIN l oc2710 危險(xiǎn)源、安全隱患登記臺(tái)帳 PGEE _Toc20710- 15 HYPERLINK l_Toc16642 危險(xiǎn)性較大工程登記臺(tái)帳PGERE c16642 - 6 -HYPERLI

3、NK N:整理后安全檢查、督查登記臺(tái)帳 PAREF Toc10219 -1 -HYPERLINK N:整理后l安全會(huì)議記錄 PAGREF _oc07 - 18 HYPRINKl o76 三級(jí)安全教育表 PAGREF _oc7296 -HYPERLINK N:整理后安全教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄 PGRE _oc17790 0 -HYPERLINK N:整理后l安全技術(shù)交底通知書PEREF c1643 - 21 - YPRLNK l _Toc281 安全技術(shù)交底記錄 PAGEEF _To81- 22 - HYPELIN l _oc625 安全會(huì)議（教育培訓(xùn)活動(dòng))簽到單 PAGEREF _Tc625 - 2

4、3 -HYPERLINK N:整理后l應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄PAGERE _Toc1261 - 4 - HYPERLINKl Toc437 安全施工日記 AGER _Toc76 2 - HYERLINK l _Toc238 施工安全月報(bào) PAGEEF_c398 - 26 - HYPERLINK l_To71 危險(xiǎn)性較大項(xiàng)目安全專項(xiàng)施工方案審查記錄 PAGERF_Toc27631 -27 - HYPINK l _To106 施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄 PAER Toc1066 - 28 HYPERLI l Toc1007 大型設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 PEE_Toc067 - 29 -HYPERLINK N:整

5、理后大型支架現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 PAGERFToc10870 HYPERLNKl Toc25787 施工安全巡查記錄PEREF Tc2578 31 -HYPERLINK N:整理后l電工定期檢查、維修、保養(yǎng)記錄 PERF _Toc656 - 3 - YPRLNK l _c2974危險(xiǎn)性較大工程現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄PAGEREF _To294 - 33 -HYPERLINK N:整理后安全隱患處理意見(jiàn)書 PAGEREF _To25508 - 34 - HYERNK l _oc197工程安全事故電話記錄 PAEEF _oc179 - 35 -HYPERLINK N:整理后工程安全事故報(bào)告 PAGERFTc131

6、3 - 36 - HYPERLINK l Tc1243 工程安全事故處理結(jié)果PAGERF _To16243 37 - HYRIK l _To30927 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班檢查記錄 PAGEREF Toc327 - -HYPERLIKl _o1839 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人蹲點(diǎn)帶班生產(chǎn)記錄 PAGERE _o1183 39-HYPERLINK N:整理后安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表 PGER _oc2786 - 40 -HYPERLINK N:整理后臺(tái)州市沿海高速公路工程安全生產(chǎn)許可證及 PGEEF _Toc2194-41 - HYPERLINK l _c170 治理人員報(bào)審表 PGR _Tc1751 - 41 - P

7、ERIK l _Tc3060 臺(tái)州市沿海高速公路工程安全生產(chǎn)許可證及PAGREF _Toc30602 2 - YPELIN l Toc13129治理人員報(bào)審表2 AGERF _Toc1319 4 -HYPERLINK N:整理后臺(tái)州市沿海高速公路工程特種作業(yè)人員準(zhǔn)入報(bào)審表PAGERF _Tc18276 - 43 -HYPERLINK N:整理后臺(tái)州市沿海高速公路工程特種作業(yè)人員離退場(chǎng)報(bào)審表PAGEEF _Toc059 - 44 - YPELINKl oc23214臺(tái)州市沿海高速公路工程大型起重機(jī)械和 PGEE _Toc24 - 45 - HYPLIK l Toc39自升式架設(shè)設(shè)施準(zhǔn)入報(bào)審表 P

8、AGREF _Toc732 45- HLIN lToc597 臺(tái)州市沿海高速公路工程大型起重機(jī)械和 AGEREF _o7 - 4 HYPERLINK N:整理后l自升式架設(shè)設(shè)施離退場(chǎng)報(bào)審表 PGRE _Toc31747 6YPRLINK l oc179 臺(tái)州市沿海高速公路工程施工船舶準(zhǔn)入報(bào)審表 PGRE_Toc174 7 - HRLINl_Tc254 工 程 施 工 船 舶概況表 PAGEREF _oc15- 4 HYPERLINK N:整理后臺(tái)州市沿海高速公路工程施工船舶離退場(chǎng)報(bào)審表PAEEF_Toc14903-9 -HYPERLINK N:整理后l臺(tái)州市沿海高速公路工程危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)

9、審表 PAER _c98 - -HYPERLINK N:整理后臺(tái)州市沿海高速公路工程復(fù)工報(bào)審表 PGEF o2395 - 51 -YERLI l_oc1083 臺(tái)州市沿海高速公路工程起重作業(yè)許可證報(bào)審表 PAGEToc1108 - 52 HYPERLINK N:整理后起重作業(yè)安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表 PAGERE _Toc18 - 5 - HYPERLINKl _Toc7403臺(tái)州市沿海高速公路工程進(jìn)入受限空間作業(yè)PEREF _Toc4 5 HYPERLINK N:整理后許可證報(bào)審表 AGEREF _Tc6153 - 4 - HYPERLIN l_Toc27進(jìn)入受限空間安全

10、技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施 PEEF Toc252 - -HYPERLINK N:整理后落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表 PAGEEF _oc2369 - 5-HYPERLINK N:整理后l臺(tái)州市沿海高速公路工程高處作業(yè)許可證報(bào)審表 PAGER _o2225 5 -HYPERLINK N:整理后高處作業(yè)安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施 AGEREF_oc19337 7-HYPERLINK N:整理后落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表AGREF _Tc3076 - 5- HYERLINK l _To325 臺(tái)州市沿海高速公路工程臨時(shí)用電許可證報(bào)審表 AGRE Tc1325 - 58 - YPERLINK l_To3193臨時(shí)用電作業(yè)

11、安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表PAEREF _oc31931 -59 -HYPERLINK N:整理后臺(tái)州市沿海高速公路工程爆破作業(yè)許可證報(bào)審表 PAERE _Tc3027 - 60 - YPEIl _oc3353 爆破作業(yè)安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表PAGER _To353 - 1 HYPERLINK N:整理后l臺(tái)州市沿海高速公路工程潛水作業(yè)許可證報(bào)審表 PAEF _Toc342 62 HYPERLINK N:整理后潛水作業(yè)安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表 AGERE Toc0 63 -HYPERLINK N:整理后臺(tái)州市沿海高速公路工程預(yù)防熱帶氣

12、旋、PGERF Toc842 64 HYPERLINK N:整理后l強(qiáng)冷空氣快報(bào)表PAGRE _To565- 6 -安全治理規(guī)章制度匯編項(xiàng)目名稱: A-SG11施工單位： 合同段： 序號(hào)規(guī)章制度名稱責(zé)任部門責(zé)任人頁(yè)碼安全治理文件登記臺(tái)帳項(xiàng)目名稱: AQ-SG102施工單位: 合同段： 序號(hào)文件作者文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號(hào)頁(yè)碼來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā)：來(lái):發(fā)：來(lái)：發(fā)：來(lái)：發(fā):來(lái):發(fā):來(lái):發(fā)：來(lái):發(fā)：來(lái)：發(fā):來(lái)：發(fā):來(lái):發(fā):施工人員(三級(jí)安全教育）登記表 A-G1項(xiàng)目名稱： 第 頁(yè)共 頁(yè)施工單位: 施工班組（隊(duì))： 合同段: 序號(hào)姓 名性不年齡戶籍所在地身份證號(hào)進(jìn)場(chǎng)時(shí)刻工種公司教育項(xiàng)目部教育班組教育備注時(shí)刻

13、考核情況時(shí)刻考核情況時(shí)刻考核情況項(xiàng)目經(jīng)理簽名: 審核人： 填表人： 日期: 年 月 日注:本表由班組進(jìn)行登記,專職安全員進(jìn)行審核。應(yīng)附相關(guān)教育資料。 施工現(xiàn)場(chǎng)“三類人員”名冊(cè) Q-SG10項(xiàng)目名稱： 臺(tái)州灣大橋及接線工程PPP模式融資和部分路段施工總承包第一合同段第一項(xiàng)目經(jīng)理部 第 頁(yè)共 頁(yè) 施工單位： 中國(guó)建筑股份有限公司 合同段: PPP1（1) 類 不姓 名進(jìn)場(chǎng)日期身份證號(hào)技術(shù)職稱安全證書編號(hào)發(fā)證部門發(fā)證日期復(fù)審時(shí)刻退場(chǎng)日期備注 總指揮部常務(wù)指揮長(zhǎng)趙洪智205.37012119750608035高級(jí)工程師交安B(11)G181交通運(yùn)輸部201.3.23213.2項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)顚毝?15123

14、210219700920175高級(jí)工程師交安B(）6628交通運(yùn)輸部201.9.4208.技術(shù)負(fù)責(zé)人劉金峰2015.41401773030高級(jí)工程師交安B（12)G3163交通運(yùn)輸部09.2520.項(xiàng)目副經(jīng)理李健215.13202197042641高級(jí)工程師交安(12)G7257交通運(yùn)輸部2015.7328.7.13安全總監(jiān)徐建如2015.123011319580278高級(jí)工程師交安B（2）05交通運(yùn)輸部2015.132018.73項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理黃繼偉20144021166806高級(jí)工程師交安B(1）G483交通運(yùn)輸部212.7.13201.07.12項(xiàng)目副經(jīng)理饒方平201.1222425

15、1973021533高級(jí)工程師交安（09)G5交通運(yùn)輸部215.0042018.02.0沈強(qiáng)05.102198505863中級(jí)工程師浙江省交通干部學(xué)校20166.08.0.0專職安全員秦駿015.142122190110810工程師交安C2(1)2847交通運(yùn)輸部2015.242018.2.04袁光旗201.124202219741000014工程師浙江省交通干部學(xué)校2016.6李鵬飛015.12615281907101助理工程師浙江省交通干部學(xué)校21.6.付爾濤2016451152190714570助理工程師浙江省交通干部學(xué)校201.6.陳殷2022160870057助理工程師浙江省交通干部

16、學(xué)校06.6樂(lè)濤.5429004987020387助理工程師浙江省交通干部學(xué)校2016.66徐少北2016.3431990828101X助理工程師浙江省交通干部學(xué)校16.6.6梁灝016.262050319861117818助理工程師浙江省交通干部學(xué)校016.6.6杜雷鳴01.271920914001助理工程師浙江省交通干部學(xué)校06舒瑩瑩26.2491198765390助理工程師浙江省交通干部學(xué)校1.6.6項(xiàng)目經(jīng)理簽名: 填表人： 日期: 年 月 日注:1三類人員的身份證、安全證書等復(fù)印件依次裝訂成冊(cè)；2.備注欄應(yīng)注明專職安全員分工等;本表由專職安全員進(jìn)行登記,人員發(fā)生變化隨時(shí)更新。特種作業(yè)人

17、員名冊(cè) QS105項(xiàng)目名稱: 第 頁(yè)共 頁(yè) 施工單位： 合同段: 序號(hào)工種姓 名性不年齡進(jìn)場(chǎng)日期身份證號(hào)工作班組工作地點(diǎn)證書編號(hào)發(fā)證部門發(fā)證時(shí)刻復(fù)審時(shí)刻退場(chǎng)日期備注項(xiàng)目經(jīng)理簽名： 填表人: 日期: 年 月 日注：1.特種作業(yè)人員包括：焊工、電工、切割工、起重工、起重信號(hào)工、安裝拆裝卸工、爆破作業(yè)人員、施工船舶作業(yè)人員、場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛駕駛?cè)藛T等; 2應(yīng)將專門工種作業(yè)人員的身份證、資格證書等復(fù)印件依次裝訂成冊(cè)； 3.本表由專職安全員進(jìn)行登記、并對(duì)相關(guān)證書進(jìn)行查驗(yàn)。人員發(fā)生變化應(yīng)隨時(shí)更新。施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收登記臺(tái)帳AQSG16項(xiàng)目名稱： 第 頁(yè)共 頁(yè)施工單位: 合同段: 序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品合格證使

18、用地點(diǎn)安裝單位檢測(cè)單位驗(yàn)收情況驗(yàn)收或檢測(cè)日期登記日期登記部門操作責(zé)任人查驗(yàn)人備注項(xiàng)目經(jīng)理簽名: 填表人: 日期: 年 月 日注：1本表由機(jī)械、設(shè)備治理人對(duì)進(jìn)場(chǎng)設(shè)備進(jìn)行查驗(yàn)后登記，設(shè)備安裝、驗(yàn)收、登記等環(huán)節(jié)完成后隨時(shí)補(bǔ)充。2設(shè)備出廠合格證明、驗(yàn)收檢測(cè)資料等應(yīng)依次裝訂成冊(cè)。停用或已拆除設(shè)備在備注欄注明。3由項(xiàng)目部機(jī)料(設(shè)備）科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)、登記。施工設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)臺(tái)帳AAQ-SG1項(xiàng)目名稱: 第 頁(yè)共 頁(yè)施工單位: 合同段: 設(shè)備名稱使用地點(diǎn) 進(jìn)場(chǎng)日期備注日 期類不檢查情況（或維修、保養(yǎng)內(nèi)容)處理情況檢查人或維修保養(yǎng)人登記人注:1.每臺(tái)設(shè)備單獨(dú)填記，類不包括安裝、檢測(cè)（驗(yàn)收)、定期檢查、維修

19、及保養(yǎng)等; 2.本表專職安全員在每次設(shè)備檢查、檢修、保養(yǎng)后進(jìn)行登記。消防器材、危險(xiǎn)品使用治理臺(tái)帳SG10項(xiàng)目名稱: 臺(tái)州灣大橋及接線工程 第 頁(yè)共 頁(yè)施工單位： 中國(guó)建筑股份有限公司 合同段： P1 序號(hào)領(lǐng)用日期物品名稱領(lǐng)用數(shù)量用途 使用地點(diǎn)領(lǐng)用人 批準(zhǔn)人保管責(zé)任人 登記人備注注：本表專職安全員進(jìn)行登記。 勞動(dòng)防護(hù)用品使用治理臺(tái)帳A-SG109項(xiàng)目名稱: 合同段： 施工單位: 第 頁(yè)共 頁(yè)序號(hào)領(lǐng)用日期 物品名稱領(lǐng)用數(shù)量用途 使用地點(diǎn) 領(lǐng)用人 批準(zhǔn)人保管責(zé)任人備注登記人 注：本表專職安全員進(jìn)行登記。安全生產(chǎn)費(fèi)用使用登記臺(tái)帳 A-G11項(xiàng)目名稱: 第 頁(yè)共 頁(yè)施工單位: 合同段： 序號(hào)使用日期付款

20、對(duì)象（單位名稱）用途金額(元）批準(zhǔn)人 備 注登記人注：本表由專職安全員進(jìn)行登記,應(yīng)附相關(guān)付款憑證發(fā)票或收據(jù)復(fù)印件。危險(xiǎn)源、安全隱患登記臺(tái)帳 -SG11項(xiàng)目名稱： 第 頁(yè)共 頁(yè)施工單位: 合同段: 序號(hào)排查日前工程地點(diǎn)、部位危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)特征隱患等級(jí)防范措施現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人責(zé)任安全員公示情況銷號(hào)日期登記人注：危險(xiǎn)特征要緊包括：支架垮塌、基礎(chǔ)塌陷、高處墜落、吊裝失穩(wěn)、路基(邊坡)滑坡、機(jī)械事故、觸電事故、火災(zāi)事故、爆炸事故、船舶傾覆、淹淹事故及其它等。 2隱患等級(jí)分:按可能造成死傷人數(shù)分。一般(2人以下)、較大(3-9人)、重大(10-2人)、特不重大四級(jí)(30人以上）。 3.本表由專職安全員進(jìn)行登記、

21、技術(shù)負(fù)責(zé)人審核。危險(xiǎn)性較大工程登記臺(tái)帳 ASG1項(xiàng)目名稱: 第 頁(yè)共 頁(yè)施工單位: 合同段: 序號(hào)工程(方案）名稱工程地點(diǎn)專項(xiàng)方案上報(bào)日期方案安全驗(yàn)算結(jié)果方案變更情況監(jiān)理審查批準(zhǔn)日期監(jiān)理審查意見(jiàn)專家論證意見(jiàn)開始施工日期完工日期登記人注:1本表專職安全員進(jìn)行登記、技術(shù)負(fù)責(zé)人審核。 2.對(duì)危險(xiǎn)性較大工程專項(xiàng)施工方案需經(jīng)專家論證的，應(yīng)將專家名單及相關(guān)意見(jiàn)附后。安全檢查、督查登記臺(tái)帳 Q-SG13項(xiàng)目名稱： 第 頁(yè)共 頁(yè)施工單位： 合同段: 序號(hào)檢查日期檢查類不通知書編號(hào)隱患或危險(xiǎn)因素情況描述(通知書附后) 整改措施整改期限整改責(zé)任人整改落實(shí)情況安全員自查反饋情況登記人自查日期整改情況檢查人 注：1.

22、檢查類不包括:項(xiàng)目部專職安全員檢查、施工企業(yè)定期或?qū)ｍ?xiàng)安全檢查、監(jiān)理或業(yè)主安全檢查、安監(jiān)機(jī)構(gòu)及交通主管部門組織督查。 2本表由項(xiàng)目部專職安全員（安全負(fù)責(zé)人)進(jìn)行登記。安全會(huì)議記錄 AQ-SG21項(xiàng)目名稱： 編 號(hào) : 施工單位: 合同段： 會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)刻 年月 日 會(huì)議地點(diǎn)組織部門出席對(duì)象主持人參加人數(shù)缺席人員會(huì)議內(nèi)容摘要：主持人(簽字): 記錄人（簽字）：注:記不下時(shí)可另附紙。三級(jí)安全教育表 -SG02-項(xiàng)目名稱： 編 號(hào)： 施工單位: 合同段： 姓名性不身份證號(hào)碼工種文化程度參加工作時(shí)刻年 月 日公司級(jí)安全教育講課人聽(tīng)課人教育日期 年 月 日項(xiàng)目部級(jí)安全教育講課人聽(tīng)課人教育日期 年 月

23、日班組安全教育講課人聽(tīng)課人教育日期 年 月 日 安全教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄 AQSG22-2項(xiàng)目名稱： 臺(tái)州灣大橋及接線工程 編 號(hào) ： 施工單位： 中國(guó)建筑股份有限公司 合同段: PP1 活動(dòng)名稱活動(dòng)時(shí)刻 年 月 日 午活動(dòng)類不 參加對(duì)象 活動(dòng)地點(diǎn)參加人數(shù) 主講人記錄人活動(dòng)內(nèi)容摘要：參加人員簽名： 注：活動(dòng)類不分:新職工上崗、變換工種、操作規(guī)程和技能、經(jīng)常性、季節(jié)性等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全技術(shù)交底通知書 Q-23-1項(xiàng)目名稱: 編 號(hào): 施工單位: 合 同 段： 單位工程名稱施工內(nèi)容交底單位同意交底單位 交底日期: 年 月 日項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目總工程師主辦工程師項(xiàng)目安全治理人員同意交底

24、負(fù)責(zé)人同意交底單位人員簽字： 安全技術(shù)交底記錄 AQSG02項(xiàng)目名稱： 臺(tái)州灣大橋及接線工程 編 號(hào) ： 施工單位： 中國(guó)建筑股份有限公司 合 同 段： PPP1 交底工序或工程名稱交底時(shí)刻 年月 日 午參加對(duì)象及人數(shù) 共 人交底人 交底地點(diǎn)記錄人交底內(nèi)容摘要:要緊危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)特征及防范措施：參加人員簽名:記錄人簽名： 注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全教育培訓(xùn)活動(dòng)簽到單AQ-S24項(xiàng)目名稱： 臺(tái)州灣大橋及接線工程 編 號(hào) ： 施工單位： 中國(guó)建筑股份有限公司 合 同 段: P(1） 序號(hào)姓名序號(hào)姓名序號(hào)姓名11832136203421522 9623407282542926431027

25、4411284129607141481532491633517351 應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄AQ-S205項(xiàng)目名稱: 編 號(hào) ： 施工單位： 合同段: 演練名稱活動(dòng)時(shí)刻 年 月 日 午演練類不 參加對(duì)象 演練地點(diǎn)參加人數(shù) 主持人記錄人演練內(nèi)容摘要:參加人員簽名： 注:演練類不分:火災(zāi)、高空墜落、觸電、坍塌、機(jī)械損害等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全施工日記AQG1項(xiàng)目名稱： 臺(tái)州灣大橋及接線工程 編 號(hào) : 施工單位: 中國(guó)建筑股份有限公司 合同段: P1（1) 日期年 月 日天氣記錄人施工現(xiàn)場(chǎng)安全狀況（安全防護(hù)、安全警示標(biāo)志設(shè)置及作業(yè)人員防護(hù)用品佩戴情況等)：危險(xiǎn)性較大工程施工安全措施

26、落實(shí)情況：施工臨時(shí)用電安全措施落實(shí)情況：危險(xiǎn)源、危險(xiǎn)點(diǎn)安全監(jiān)控措施及銷號(hào)情況:存在的要緊安全隱患及整改措施、整改責(zé)任人：其他有關(guān)活動(dòng)記錄:項(xiàng)目經(jīng)理審查簽字施工安全月報(bào) （ ）月份總第（ )期 Q-SG302項(xiàng)目名稱： 編 號(hào)： 施工單位: 合同段: 施工安保體系運(yùn)行及安全責(zé)任制落實(shí)，安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況：現(xiàn)場(chǎng)人員情況(三類人員到崗情況、特種人員進(jìn)退場(chǎng)及持證情況、安全教育情況)：施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收、登記及定期檢查維修保養(yǎng)情況：施工臨時(shí)用電安全情況及電力設(shè)施定期檢查維修保養(yǎng)情況：危險(xiǎn)性較大工程施工情況及安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況：危險(xiǎn)源、危險(xiǎn)點(diǎn)安全監(jiān)控措施及銷號(hào)情況:施工現(xiàn)場(chǎng)存在的要緊安全隱

27、患及改進(jìn)措施：有關(guān)指令、整改通知書的落實(shí)情況:下月安全工作打算:其他有關(guān)事項(xiàng):項(xiàng)目經(jīng)理簽名: 報(bào)出日期: 年 月 日（章）注:每月定期隨工程月報(bào)報(bào)建設(shè)單位、監(jiān)理單位及安監(jiān)機(jī)構(gòu)。 危險(xiǎn)性較大項(xiàng)目安全專項(xiàng)施工方案審查記錄AQ-G303項(xiàng)目名稱: 編 號(hào): 施工單位: 合同段: 施工單位合同段方案名稱工程地點(diǎn)施工單位審查意見(jiàn) 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名: 日期： 年 月 日 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（總工）簽名： 日期: 年 月 日項(xiàng)目經(jīng)理簽名: 日期: 年月 日（章） 監(jiān)理審查意見(jiàn)專業(yè)監(jiān)理工程師簽名: 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日(章）施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄AQ-SG30項(xiàng)目名稱： 臺(tái)

28、州灣大橋及接線工程 編 號(hào)： 施工單位: 中國(guó)建筑股份有限公司 合同段: 施工單位合同段設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)使用地點(diǎn)驗(yàn)收日期設(shè)備來(lái)源 自有 租賃出租單位安裝單位安裝單位資質(zhì)檢測(cè)單位檢測(cè)單位資質(zhì)驗(yàn)收意見(jiàn)及結(jié)論附件設(shè)備生產(chǎn)(制造）許可證、產(chǎn)品合格證復(fù)印件; 2.檢測(cè)單位檢測(cè)報(bào)告;3.安裝單位資質(zhì)證書復(fù)印件； 4.檢測(cè)單位資質(zhì)證書復(fù)印件;5.設(shè)備操作規(guī)程。參加驗(yàn)收單位及人員施工（承租）單位:專職安全員：驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日安裝單位:驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年月 日出租單位:驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日 注:設(shè)備進(jìn)場(chǎng)后驗(yàn)收。大型設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄Q-SG305項(xiàng)目名稱: 編 號(hào)： 施工單位： 合同段: 施工單位合同段設(shè)備

29、名稱型號(hào)/編號(hào)使用地點(diǎn)安裝單位出租單位檢查內(nèi)容施工自查情況描述監(jiān)理核查情況設(shè)備制造許可證、產(chǎn)品合格證設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收、檢測(cè)及登記情況專項(xiàng)施工方案編制及審查情況設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)施工方案相符性特種作業(yè)人員上崗證持有情況安全技術(shù)交底落實(shí)情況其它安全保證措施情況 設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況其他施工自查意見(jiàn)： 安全員簽字及日期項(xiàng)目經(jīng)理簽字及日期監(jiān)理核查意見(jiàn)： 安全監(jiān)理簽字及日期總監(jiān)理工程師簽字及日期注:1.投入使用前檢查。 2.大型設(shè)備包括：起重機(jī)械、整體提升式腳手架、滑模爬模、架橋機(jī)、掛籃等。 大型支架現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄AQ-SG0項(xiàng)目名稱： 編 號(hào): 施工單位： 合同段： 施工單位合同段設(shè)備名稱型號(hào)編

30、號(hào)使用地點(diǎn)安裝單位拆除單位檢查內(nèi)容施工自查情況描述監(jiān)理核查情況專項(xiàng)施工方案編制及審批情況 腳手架鋼管、扣件抽樣檢測(cè)情況地基硬化是否符合要求搭設(shè)人員上崗證持有情況掃地桿、剪刀撐設(shè)置是否符合要求搭設(shè)人員安全技術(shù)交底情況 預(yù)壓方式與專項(xiàng)方案的符合性預(yù)壓期間沉降變形觀測(cè)情況施工自查意見(jiàn)： 安全員簽字及日期項(xiàng)目經(jīng)理簽字及日期監(jiān)理核查意見(jiàn): 安全監(jiān)理簽字及日期總監(jiān)理工程師簽字及日期注：在投入使用前檢查。 施工安全巡查記錄AQG307項(xiàng)目名稱： 編號(hào) : 施工單位: 合同段: 巡視日期年 月 日 午天氣情況序號(hào)施工點(diǎn)（工程地點(diǎn))隱患或危險(xiǎn)因素描述處理意見(jiàn)、措施備注 要緊問(wèn)題及整改意見(jiàn):巡查人員簽名: 日期:

31、 年 月 日安全隱患處理意見(jiàn)書編號(hào)發(fā)出日期 年 月 日項(xiàng)目經(jīng)理簽字及日期安全負(fù)責(zé)人簽字及日期電工定期檢查、維修、保養(yǎng)記錄Q-SG0項(xiàng)目名稱: 編 號(hào): 施工單位: 合 同段： 日期年 月 日 午天氣情況工作類不檢查（或維修、保養(yǎng)）內(nèi)容、存在問(wèn)題、處理情況及處理結(jié)果等詳細(xì)情況：有關(guān)問(wèn)題及建議：電工簽名： 日期： 年 月 日安全隱患處理意見(jiàn)書編號(hào)發(fā)出日期 年 月 日項(xiàng)目經(jīng)理簽字及日期技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字及日期危險(xiǎn)性較大工程現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄AQSG30項(xiàng)目名稱： 編 號(hào): 施工單位： 合 同 段： 工程內(nèi)容工程地點(diǎn)檢查內(nèi)容檢查情況描述檢查評(píng)價(jià)工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)(條文)執(zhí)行情況專項(xiàng)施工方案安全措施貫徹情況危險(xiǎn)部

32、位安全警示標(biāo)志及防護(hù)設(shè)施情況施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全措施落實(shí)情況施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)品使用安全措施落實(shí)情況機(jī)械設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)情況作業(yè)人員個(gè)人防護(hù)用品佩戴情況特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)治理人員現(xiàn)場(chǎng)指揮情況其它施工安全措施落實(shí)情況其它有關(guān)情況： 要緊問(wèn)題及處理意見(jiàn)：檢查人簽名: 日期: 年 月 日安全隱患處理意見(jiàn)書編號(hào)發(fā)出日期 年 月 日項(xiàng)目經(jīng)理簽字及日期技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字及日期安全隱患處理意見(jiàn)書AQ-G0項(xiàng)目名稱： 編 號(hào)： 施工單位: 合 同段： 致(部門、班組): 年 月 日,經(jīng)檢查發(fā)覺(jué)現(xiàn)場(chǎng)存在下列安全隱患應(yīng)立即進(jìn)行整改，消除隱患:1.2.處理意見(jiàn)及要求：13 專職安全員簽名及日期主送接

33、收人簽名及日期項(xiàng)目經(jīng)理簽名及日期抄送接收人簽名及日期復(fù)查情況及意見(jiàn):專職安全員簽名及日期項(xiàng)目經(jīng)理簽名及日期附件資料 工程安全事故電話記錄AQ-SG0項(xiàng)目名稱： 編 號(hào): 施工單位： 合同段: 來(lái)電時(shí)刻： 年 月 日 時(shí) 分 報(bào)告單位報(bào)告人電話項(xiàng)目名稱及合同段事故發(fā)生時(shí)刻 年 月 日 時(shí) 分施工單位事故地點(diǎn)部位 傷亡情況死亡： 人,失蹤： 人,重傷： 人，輕傷: 人事故通過(guò)及初步緣故 已采取措施及進(jìn)展趨勢(shì)初步處理意見(jiàn)接電人： 時(shí)刻： 年 月 日 時(shí) 分負(fù)責(zé)人: 時(shí)刻： 年 月 日 時(shí) 分工程安全事故報(bào)告 A-SG002項(xiàng)目名稱: 編 號(hào)： 施工單位： 合 同 段: 事故單位事故發(fā)生時(shí)刻年 月 日

34、 時(shí) 分項(xiàng)目名稱及合同段事故發(fā)生地點(diǎn)部位傷亡情況 死亡： 人,失蹤: 人,重傷: 人，輕傷： 人事故類型 預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失萬(wàn)元事故發(fā)生簡(jiǎn)要通過(guò): 應(yīng)急搶險(xiǎn)及救援情況:事故緣故的初步分析:已采取的及立即采取的措施： 報(bào)告單位簽發(fā)人報(bào)出時(shí)刻 年月 日 時(shí)分聯(lián)系人及聯(lián)系電話 注:應(yīng)附事故項(xiàng)目差不多情況及項(xiàng)目法人、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位名稱、資質(zhì)等級(jí)情況,施工單位安全生產(chǎn)許可證號(hào)及發(fā)證機(jī)構(gòu)，施工單位“三類人員”的姓名及崗位證書情況,監(jiān)理人員執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)資料。工程安全事故處理結(jié)果AQ-SG003項(xiàng)目名稱: 編 號(hào): 施工單位： 合同段： 事故發(fā)生單位 事故發(fā)生時(shí)刻年 月 日時(shí) 分項(xiàng)目名稱及合同段

35、事故發(fā)生地點(diǎn)部位事故類型 傷亡情況 事故性質(zhì) 重大 一般 事故直接經(jīng)濟(jì)損失萬(wàn)元事故發(fā)生簡(jiǎn)要通過(guò):事故責(zé)任鑒定: 事故處理情況:有關(guān)責(zé)任人處理情況：整改措施及要求: 處理單位處理日期年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班檢查記錄AQ-S401-1項(xiàng)目名稱： 編 號(hào) : 施工單位: 合 同 段: 工程部位檢查時(shí)刻檢查內(nèi)容檢查人員現(xiàn)場(chǎng)要緊存在的問(wèn)題和整改措施:整改責(zé)任人帶班領(lǐng)導(dǎo)整改情況 施工單位：(蓋章) 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人蹲點(diǎn)帶班生產(chǎn)記錄A-S401-項(xiàng)目名稱: 編 號(hào) ： 施工單位： 合同 段: 工程部位蹲點(diǎn)時(shí)刻蹲點(diǎn)生產(chǎn)內(nèi)容蹲點(diǎn)生產(chǎn)人員蹲點(diǎn)帶班生產(chǎn)要緊工作描述：施工單位:（蓋章） 年 月 日安全生產(chǎn)責(zé)任書匯

36、總表項(xiàng)目名稱:臺(tái)州灣大橋及接線工程 AQSG02施工單位： 中國(guó)建筑股份有限公司 合同段： PP1 安全生產(chǎn)責(zé)任書名稱甲方名稱乙方名稱簽訂時(shí)刻環(huán)境與職業(yè)健康安全治理協(xié)議書中國(guó)建筑股份有限公司臺(tái)州灣大橋及接線工程項(xiàng)目華億生態(tài)建設(shè)有限公司2016.4.18環(huán)境與職業(yè)健康安全治理協(xié)議書中國(guó)建筑股份有限公司臺(tái)州灣大橋及接線工程項(xiàng)目江蘇地基工程有限公司216421環(huán)境與職業(yè)健康安全治理協(xié)議書中國(guó)建筑股份有限公司臺(tái)州灣大橋及接線工程項(xiàng)目核工業(yè)華東建設(shè)工程有限公司2016.7環(huán)境與職業(yè)健康安全治理協(xié)議書中國(guó)建筑股份有限公司臺(tái)州灣大橋及接線工程項(xiàng)目浙江省臺(tái)州市交通工程公司2016.4.28環(huán)境與職業(yè)健康安全治

37、理協(xié)議書中國(guó)建筑股份有限公司臺(tái)州灣大橋及接線工程項(xiàng)目湖北和誠(chéng)建設(shè)進(jìn)展有限公司016.4.24環(huán)境與職業(yè)健康安全治理協(xié)議書中國(guó)建筑股份有限公司臺(tái)州灣大橋及接線工程項(xiàng)目浙江省三門建安工程有限公司2016.2環(huán)境與職業(yè)健康安全治理協(xié)議書中國(guó)建筑股份有限公司臺(tái)州灣大橋及接線工程項(xiàng)目中南建設(shè)集團(tuán)有限公司2164.2環(huán)境與職業(yè)健康安全治理協(xié)議書中國(guó)建筑股份有限公司臺(tái)州灣大橋及接線工程項(xiàng)目浙江立達(dá)建設(shè)工程有限公司2016.5.7臺(tái)州市沿海高速公路工程安全生產(chǎn)許可證及治理人員報(bào)審表1 AQ-G43-1項(xiàng)目名稱： 合 同 段： 監(jiān)理單位: 施工單位： 致 (監(jiān)理辦): 現(xiàn)將我單位的安全生產(chǎn)許可證及治理人員資格資

38、料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。注冊(cè)資本資質(zhì)類不和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)專職安全員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附: = 1* GB3 安全生產(chǎn)許可證 2 * 3 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 =3* GB3 專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證書 = * GB3 其他 項(xiàng)目經(jīng)理: 項(xiàng)目經(jīng)理部(章)： 日期：審查意見(jiàn): 安全監(jiān)理工程師: 日期:審核意見(jiàn):總監(jiān)理工程師: 監(jiān)理辦(章）： 日期: 講明：本表按一式二份報(bào)審，審查批準(zhǔn)后，項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程安全生產(chǎn)許可證及治理人員報(bào)審表2 AQ-SG4-2項(xiàng)目名稱： 合 同 段:

39、監(jiān)理單位： 施工單位: 致 (監(jiān)理辦）: 經(jīng)我單位審查，擬選擇的 （分包單位)具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全員配備符合要求，能夠保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工，分包后,我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類不分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注冊(cè)資本資質(zhì)類不和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)專職安全員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附: = 1 * G3 企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 2 * GB 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 =3 GB3 專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證書 項(xiàng)目經(jīng)理： 項(xiàng)目經(jīng)

40、理部(章）： 日期:審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理工程師： 日期:審核意見(jiàn):總監(jiān)理工程師: 監(jiān)理辦（章)： 日期:講明:本表按一式二份報(bào)審,審查批準(zhǔn)后，項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程特種作業(yè)人員準(zhǔn)入報(bào)審表 AQ-G441 項(xiàng)目名稱：臺(tái)州灣大橋及接線工程 合 同 段： P-1 監(jiān)理單位:浙江公路水運(yùn)工程監(jiān)理有限公司 施工單位：中國(guó)建筑股份有限公司 致浙江公路水運(yùn)工程監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理辦)：經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以準(zhǔn)入的審核。附:特種作業(yè)操作證（復(fù)印件) 份特種作業(yè)人員身份證（復(fù)印件） 份項(xiàng)目經(jīng)理： 項(xiàng)目經(jīng)理部（章）： 日期：審查意見(jiàn):安全監(jiān)理工程師:

41、 日期:審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師: 監(jiān)理辦（章)： 日期: 講明：1.工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，必要時(shí)應(yīng)抽查證書原件。 2.申報(bào)準(zhǔn)入的特種作業(yè)人數(shù)填不下時(shí)，可另增加附頁(yè)附后。 3本表一式二份報(bào)審，審查批準(zhǔn)后,項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程特種作業(yè)人員離退場(chǎng)報(bào)審表 AQ-SG44-2項(xiàng)目名稱: 合同 段: 監(jiān)理單位： 施工單位: 致 （監(jiān)理辦)：本項(xiàng)目經(jīng)理部依照目前工程情況，決定離退場(chǎng)以下特種作業(yè)人員:1、 （工種) （姓名)截止于 年 月 日退場(chǎng)。2、 （工種） （姓名)截止于 年 月 日退場(chǎng)。、 (工種) （姓名)截止于 年 月 日退場(chǎng)。上述特種作業(yè)人員離

42、退場(chǎng)手續(xù)已齊全，特此報(bào)送你們，請(qǐng)查收。項(xiàng)目經(jīng)理: 項(xiàng)目經(jīng)理部(章）: 日期:審查意見(jiàn): 安全監(jiān)理工程師: 日期：審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師： 監(jiān)理辦(章): 日期:講明: 本表按一式二份報(bào)審,審查批準(zhǔn)后，項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施準(zhǔn)入報(bào)審表 Q-G405-項(xiàng)目名稱: 合 同 段： 監(jiān)理單位: 施工單位: 致 (監(jiān)理辦）： 依照目前工程施工需求，用于 號(hào)房部位的 （大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施)已檢測(cè)合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全,請(qǐng)予以準(zhǔn)入的審查。附： * B3 產(chǎn)品合格證書 =2 * GB 建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 = 3 * GB3 建筑機(jī)械安裝

43、質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告 4 GB3 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 = 5* GB3其他 項(xiàng)目經(jīng)理： 項(xiàng)目經(jīng)理部（章）: 日期:審查意見(jiàn)： 安全監(jiān)理工程師: 日期：審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師： 監(jiān)理辦(章)： 日期:講明：1.本表應(yīng)為逐臺(tái)申報(bào)(一機(jī)一份)。必要時(shí)應(yīng)抽查證書原件。 2.本表按一式二份報(bào)審，審查批準(zhǔn)后,項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施離退場(chǎng)報(bào)審表 -SG0-2項(xiàng)目名稱: 合 同段: 監(jiān)理單位： 施工單位： 致 （監(jiān)理辦):本項(xiàng)目經(jīng)理部依照目前工程情況，決定離退場(chǎng)以下專門施工設(shè)備：1、 (設(shè)備名稱) （設(shè)備編號(hào))，截止于 年 月 日退場(chǎng)

44、。2、 (設(shè)備名稱) （設(shè)備編號(hào)），截止于 年 月 日退場(chǎng)。3、 （設(shè)備名稱） （設(shè)備編號(hào)),截止于 年 月 日退場(chǎng)。上述專門施工設(shè)備離退場(chǎng)手續(xù)已齊全，特此報(bào)送你們，請(qǐng)審查。項(xiàng)目經(jīng)理: 項(xiàng)目經(jīng)理部(章）: 日期:審查意見(jiàn): 安全監(jiān)理工程師： 日期：審核意見(jiàn):總監(jiān)理工程師: 監(jiān)理辦（章): 日期：講明：本表按一式二份報(bào)審，審查批準(zhǔn)后,項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程施工船舶準(zhǔn)入報(bào)審表 AQ-S406-1項(xiàng)目名稱: 合 同 段： 監(jiān)理單位： 施工單位: 致 （監(jiān)理辦）: 依照工程施工需要，用于 水域/部位的 （工程施工船舶)已自查合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以準(zhǔn)入的審查。附： = 1

45、* GB3船舶證書 = 2* GB 船舶適航證書 * B 最低安全配員證書 GB3 要緊骨干船員適任證書(船長(zhǎng)、大副、輪機(jī)長(zhǎng)、駕長(zhǎng)等） = 5 *GB3 中華人民共和國(guó)船舶安全檢查記錄簿(最近期) 工程施工船舶概況表(見(jiàn)附表) 載客證書(交通船) 水上水下活動(dòng)許可證 其他 項(xiàng)目經(jīng)理： 項(xiàng)目經(jīng)理部（章）: 日期:審查意見(jiàn): 安全監(jiān)理工程師： 日期:審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師: 監(jiān)理辦(章)： 日期：講明：1本表應(yīng)為逐艘申報(bào)。必要時(shí)應(yīng)抽查證書原件。2.本表按一式二份報(bào)審,審查批準(zhǔn)后，項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。附: 工 程 施 工船 舶 概 況 表船 名船籍港船 種航 區(qū)長(zhǎng)寬/吃水水面以上高度總 噸載重

46、噸（干舷)主機(jī)功率VH聯(lián)系人及手機(jī)船員人數(shù)消防設(shè)備救生設(shè)備防污設(shè)備申報(bào)進(jìn)場(chǎng)時(shí)刻講明:該“附表”每艘船舶一份,應(yīng)與工程施工船舶準(zhǔn)入報(bào)審表一并申報(bào)。臺(tái)州市沿海高速公路工程施工船舶離退場(chǎng)報(bào)審表 A-4062項(xiàng)目名稱: 合 同 段: 監(jiān)理單位: 施工單位: 致 (監(jiān)理辦)：我單位依照目前工程情況,決定離退場(chǎng)以下施工船舶:1、 (船名)截止于 年 月 日退場(chǎng)。2、 (船名）截止于 年 月 日退場(chǎng)。3、 (船名)截止于 年 月 日退場(chǎng)。上述施工船舶離退場(chǎng)手續(xù)已齊全，請(qǐng)予核查。項(xiàng)目經(jīng)理: 項(xiàng)目經(jīng)理部(章）： 日期：審查意見(jiàn): 安全監(jiān)理工程師: 日期:審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師： 監(jiān)理辦(章)： 日期:講明： 本

47、表按一式二份報(bào)審，審查批準(zhǔn)后,項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表 AQSG07項(xiàng)目名稱: 合 同 段: 監(jiān)理單位: 施工單位： 致 (監(jiān)理辦）： 依照設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案）,現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模數(shù)量部位打算施工日期是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否項(xiàng)目經(jīng)理： 項(xiàng)目經(jīng)理部（章)： 日期：審查意見(jiàn):安全監(jiān)理工程師： 日期:審核意見(jiàn):總監(jiān)理工程師： 監(jiān)理辦（章)： 日期:講明:.本表應(yīng)依據(jù)中華人民共和

48、國(guó)交通運(yùn)輸部7年號(hào)令、中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部2009年87號(hào)令所規(guī)定的進(jìn)行確認(rèn)。 2.本表按一式三份報(bào)審,審查批準(zhǔn)后,項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦、指揮部各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程復(fù)工報(bào)審表 A-SG48項(xiàng)目名稱: 合 同 段： 監(jiān)理單位： 施工單位: 致 (監(jiān)理辦)： 我單位接到編號(hào)為 的工程暫停令后,已按要求完成了 工作,請(qǐng)予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。 附：關(guān)于 工程暫停令的整改落實(shí)的情況項(xiàng)目經(jīng)理： 項(xiàng)目經(jīng)理部(章): 日期:復(fù)查意見(jiàn):安全監(jiān)理工程師： 日期：審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師: 監(jiān)理辦(章)： 日期：講明:本表一式二份，復(fù)查合格后，項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程起

49、重作業(yè)許可證報(bào)審表 -SG9項(xiàng)目名稱： 合 同 段： 監(jiān)理單位： 施工單位： 施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)要緊內(nèi)容描述吊裝物資名 稱物資規(guī)格（長(zhǎng)寬高)m吊裝重量(物資重量.2)起重機(jī)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)載能力（滿足以上吊裝半徑和吊裝半徑和吊裝角度的情況下）作業(yè)級(jí)不作業(yè)起止時(shí)刻從 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)現(xiàn) 場(chǎng)要緊人員現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督吊裝指揮(操作證編號(hào)）起重工(司機(jī))(操作證編號(hào))司索人員（操作證編號(hào))要緊風(fēng)險(xiǎn)識(shí) 不序號(hào)要緊安全措施檢查情況(是否)附件是否編制有起重機(jī)作業(yè)安全方案，作業(yè)過(guò)程安排有序,作業(yè)人員分工明確、職責(zé)清晰,并按規(guī)定進(jìn)行了技術(shù)交底12是否編制有起重作業(yè)應(yīng)急

50、處置措施方案2是否編制有安全規(guī)章制度和操作規(guī)程34是否組織進(jìn)行作業(yè)前安全培訓(xùn)教育45現(xiàn)場(chǎng)指揮人員、操作人員、司索人員是否持有有效資格證書56起重設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)擺放、作業(yè)空間是否符合安全要求,或依照現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況制定了防范措施和應(yīng)急措施7對(duì)使用兩臺(tái)及以上起重機(jī)械，且起重重量在50噸及以上的吊裝作業(yè),是否編制有起重作業(yè)安全專項(xiàng)施工方案7起重作業(yè)涉及高處、臨時(shí)用電等作業(yè)時(shí)，是否有辦理相關(guān)作業(yè)許可證89其它需要補(bǔ)充的安全技術(shù)措施（可附頁(yè)）9(1）(）()作業(yè)許可審批施工作業(yè)隊(duì)伍審核（批）人： 年 月 日承包人/工區(qū)審核(批）人： 年 月 日監(jiān)理人 審核人: 年 月 日完工驗(yàn)收 驗(yàn)收人: 年 月 日講明：本表

51、一式三份填報(bào),驗(yàn)收合格后,施工作業(yè)隊(duì)伍、項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。附：起重作業(yè)安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表 施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人數(shù)填報(bào)時(shí)刻 年 月 日可能當(dāng)天作業(yè)時(shí)刻 時(shí)至 時(shí)該項(xiàng)目可能是否 改日接著進(jìn)行施工現(xiàn) 場(chǎng)要緊人員現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督吊裝指揮（操作證編號(hào))起重工（司機(jī))(操作證編號(hào))司索人員(操作證編號(hào))序號(hào)一、差不多安全要求(將作業(yè)許可證審批時(shí)編制的安全措施(含專項(xiàng)方案、作業(yè)打算書中的措施）逐條列入)檢查情況(是否)確認(rèn)人1234567二、要緊的應(yīng)急處置措施及預(yù)備情況三、因作業(yè)環(huán)境變化所增加的對(duì)應(yīng)措施收工驗(yàn)收 驗(yàn)收人： 年 月 日講明:

52、本表一式三份，許可審批起止時(shí)刻內(nèi),施工作業(yè)隊(duì)伍每日填報(bào),作業(yè)完工后，施工作業(yè)隊(duì)伍、項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證報(bào)審表 -S40項(xiàng)目名稱: 合同 段: 監(jiān)理單位： 施工單位： 施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人數(shù)受限空間名 稱原有介質(zhì)作業(yè)要緊內(nèi)容描述作業(yè)起止時(shí) 間從 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督要緊風(fēng)險(xiǎn)識(shí) 不序號(hào)要緊安全措施檢查情況（是否）附件是否編制有進(jìn)入受限空間作業(yè)安全方案或作業(yè)打算書，作業(yè)過(guò)程安排有序，作業(yè)人員分工明確、職責(zé)清晰,并按規(guī)定進(jìn)行了技術(shù)交底。12是否編制有進(jìn)入受限空間作業(yè)應(yīng)急處置措施方案。2是否編

53、制有安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。是否組織進(jìn)行作業(yè)前安全培訓(xùn)教育。5考慮作業(yè)人員在受限空間內(nèi)可能出現(xiàn)的墜落或滑跌風(fēng)險(xiǎn)，并制定預(yù)防墜落或滑跌的安全措施。56進(jìn)入受限空間作業(yè)涉及起重、高處、潛水等作業(yè)時(shí)，還應(yīng)辦理相應(yīng)的作業(yè)許可證。6其它需要補(bǔ)充的安全技術(shù)措施（可附頁(yè)）。7(1)(2）(）作業(yè)許可 審 批施工作業(yè)隊(duì)伍審批人： 年 月 日 完工驗(yàn)收 驗(yàn)收人： 年 月 日講明：本表一式三份填報(bào)，驗(yàn)收合格后，施工作業(yè)隊(duì)伍、項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。附：進(jìn)入受限空間安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人數(shù)填報(bào)時(shí)刻 月 日可能當(dāng)天作業(yè)時(shí)刻 時(shí)至 時(shí)該項(xiàng)目可

54、能是否改日接著進(jìn)行施工現(xiàn) 場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)序號(hào)一、差不多安全要求(將作業(yè)許可證審批時(shí)編制的安全措施（含專項(xiàng)方案、作業(yè)打算書中的措施）逐條列入)檢查情況(是否)確認(rèn)人123456789二、要緊的應(yīng)急處置措施及預(yù)備情況三、因作業(yè)環(huán)境變化所增加的對(duì)應(yīng)措施收工驗(yàn)收 驗(yàn)收人： 年 月 日講明:本表一式三份，許可審批起止時(shí)刻內(nèi),施工作業(yè)隊(duì)伍每日填報(bào),作業(yè)完工后，施工作業(yè)隊(duì)伍、項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程高處作業(yè)許可證報(bào)審表 ASG41項(xiàng)目名稱: 合 同 段: 監(jiān)理單位： 施工單位: 施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人數(shù)作業(yè)要緊內(nèi)容描述作業(yè)級(jí)不作業(yè)起止時(shí)刻從 年 月

55、日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督要緊風(fēng)險(xiǎn)識(shí)不序號(hào)要緊安全措施檢查情況（是否)附件1是否編制有高處作業(yè)方案或作業(yè)打算書，作業(yè)過(guò)程安排有序，作業(yè)人員分工明確、職責(zé)清晰，并按規(guī)定進(jìn)行了技術(shù)交底2是否編制有高處作業(yè)應(yīng)急處置措施方案23是否編制有安全規(guī)章制度和操作規(guī)程34是否組織進(jìn)行作業(yè)前安全培訓(xùn)教育45高處作業(yè)涉及起重、進(jìn)入受限空間、臨時(shí)用電等作業(yè)時(shí)，是否辦理相應(yīng)的作業(yè)許可證其它需要補(bǔ)充的安全技術(shù)措施6(1)（2)（3）作業(yè)許可審批施工作業(yè)隊(duì) 伍 審核人: 年 月 日承包人 審核(批)人： 年 月 日 監(jiān)理人 審批人: 年 月 日 完工驗(yàn)收 驗(yàn)收人: 年 月 日講明:本表一式三份填報(bào)，驗(yàn)收合

56、格后,施工作業(yè)隊(duì)伍、項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。附： 高處作業(yè)安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表 施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人數(shù)填報(bào)時(shí)刻 至 時(shí)可能當(dāng)天作業(yè)時(shí)刻 時(shí)至 時(shí)該項(xiàng)目可能是否在改日接著進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督序號(hào)一、差不多安全要求(將作業(yè)許可證審批時(shí)編制的安全措施（含專項(xiàng)方案、作業(yè)打算書中的措施）逐條列入)檢查情況(是否）確認(rèn)人2456二、要緊的應(yīng)急處置措施及預(yù)備情況三、因作業(yè)環(huán)境變化所增加的對(duì)應(yīng)措施收工驗(yàn)收 驗(yàn)收人： 年 月 日講明:本表一式三份,許可審批起止時(shí)刻內(nèi)，施工作業(yè)隊(duì)伍每日填報(bào),作業(yè)完工后,施工作業(yè)隊(duì)伍、項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市

57、沿海高速公路工程臨時(shí)用電許可證報(bào)審表 AQ-SG41項(xiàng)目名稱： 合 同 段： 監(jiān)理單位： 施工單位： 施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目用電地點(diǎn)用電設(shè)備及 功 率電源接入點(diǎn)工作電壓作業(yè)要緊內(nèi)容描述用電起止時(shí) 間從 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督臨時(shí)線路安裝人員要緊風(fēng)險(xiǎn)識(shí) 不序號(hào)要緊安全措施檢查情況(是否)附件1是否編制有臨時(shí)用電作業(yè)方案或作業(yè)打算書,作業(yè)過(guò)程安排有序,作業(yè)人員分工明確、職責(zé)清晰,并按規(guī)定進(jìn)行了技術(shù)交底2是否編制有臨時(shí)用電作業(yè)應(yīng)急處置措施方案23是否編制有安全規(guī)章制度和操作規(guī)程3是否組織進(jìn)行作業(yè)前安全培訓(xùn)教育安裝臨時(shí)線路人員特有有效電工作業(yè)操作證5臨時(shí)用

58、電作業(yè)涉及起重、高處、進(jìn)入受限空間、潛水、爆破等作業(yè)時(shí),還應(yīng)辦理相應(yīng)的作業(yè)許可證6附件(如送、斷電工作票等)8其它需要補(bǔ)充的安全技術(shù)方案(可附頁(yè)）8(1）（）(3)作業(yè)許可審批施工作業(yè)隊(duì)伍審核人: 年 月 日承包人審批人: 年 月 日線路鋪設(shè)驗(yàn)收 驗(yàn)收人: 年 月 日送電開始 送電人： 電工證號(hào)： 年 月 日 完工驗(yàn)收 驗(yàn)收人: 年 月 日講明：本表一式三份填報(bào)，驗(yàn)收合格后,施工作業(yè)隊(duì)伍、項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。附：臨時(shí)用電作業(yè)安全技術(shù)措施和應(yīng)急處置措施落實(shí)情況現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)表施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目用電地點(diǎn)填報(bào)時(shí)刻 時(shí)至 時(shí)可能當(dāng)天用電時(shí)刻時(shí)刻 時(shí)至 時(shí)該項(xiàng)目可能是否在改日接著用

59、電用電設(shè)備及 功 率電源接入點(diǎn)工作電壓現(xiàn)場(chǎng) 負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督臨時(shí)線路 安裝人員序號(hào)一、差不多安全要求（將作業(yè)許可證審批時(shí)編制的安全措施（含專項(xiàng)方案、作業(yè)打算書中的措施)逐條列入）檢查情況(是否)確認(rèn)人123678二、要緊的應(yīng)急處置措施及預(yù)備情況三、因作業(yè)環(huán)境變化所增加的對(duì)應(yīng)措施收工驗(yàn)收 驗(yàn)收人: 年 月 日講明:本表一式三份,許可審批起止時(shí)刻內(nèi),施工作業(yè)隊(duì)伍每日填報(bào),作業(yè)完工后，施工作業(yè)隊(duì)伍、項(xiàng)目經(jīng)理部、監(jiān)理辦各一份。臺(tái)州市沿海高速公路工程爆破作業(yè)許可證報(bào)審表 AQ-S413項(xiàng)目名稱: 合 同 段： 監(jiān)理單位: 施工單位: 施工作業(yè)隊(duì) 伍填報(bào)人所 屬承包人作業(yè)項(xiàng)目作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人數(shù)作業(yè)要緊內(nèi)容描述作業(yè)級(jí)不作業(yè)起止時(shí)刻從 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督爆破作業(yè)人員(操作證號(hào))要緊風(fēng)險(xiǎn)識(shí) 不序號(hào)要緊安全措施檢查情況(是否)附件1是否編制有爆破作業(yè)安全方案或作業(yè)打算書，作業(yè)過(guò)程安排有序,作業(yè)人員分工明確、職責(zé)清晰,按規(guī)定進(jìn)行了技術(shù)交底是否編制有爆破作業(yè)應(yīng)急處置措施方案2是否編制有安全規(guī)章制度和操作規(guī)程34是否組織進(jìn)行作業(yè)前安