住院病案首頁的項目寫說明課件

1、住院病案首頁部分項目填寫說明 臨沂市人民醫(yī)院 醫(yī)務部崔連珉一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。一、基本要求（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應當在“”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。一、基本要求（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類

2、別增加具體項目。病案首頁內(nèi)容的三個部分病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術操作。重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標1漏項缺項填寫不準確病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術操作。重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題1漏項缺項填寫不準確2主要診斷的準確選擇其他診斷漏填 手術及操作項目漏填漏項 診斷及手術操作的正確編碼病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。 醫(yī)療信息：主要為診斷及手

3、術操作。重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題1漏項缺項填寫不準確3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等2主要診斷的準確選擇 手術及操作項目填寫不全 診斷及手術操作的正確編碼二、部分項目填寫說明 （一）“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的機構名稱填寫。 組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。 （二）醫(yī)療付費方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧

4、困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。二、部分項目填寫說明 （三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。 二、部分項目填寫說明 （五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。二、部分項目填寫說明 （六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照

5、日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。 二、部分項目填寫說明 （七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。二、部分項目填寫說明 （八）出生地：指患者出生時所

6、在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。二、部分項目填寫說明 （十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 二、部分項目填寫說明 （十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪

7、偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。二、部分項目填寫說明 （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。 二、部分項目填寫說明 （十六）聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如

8、：同事。二、部分項目填寫說明 （十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。填對應數(shù)字。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。 二、部分項目填寫說明 （十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。二、部分項目填寫說明 （二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜

9、合分析得出的最終診斷。二、部分項目填寫說明 1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷選擇原則患者一次住院只能有一個主要診斷。 2、主要診斷一般應該是： 對患者健康危害最大 1花費醫(yī)療資源最多 2住院時間最長 3主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。舉例：膽囊切除術-膽囊

10、結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損主要診斷選擇原則5、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則6、擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其它診斷填寫，而不應做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性

11、膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，術前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍應考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術原因，并編碼Z53）主要診斷選擇原則9、當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷

12、。 舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當2個或2個以上相互關聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（參照2） 舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2） 舉例：診斷： 操作：充血性心臟病 潰瘍清瘡術慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥慢性氣道阻

13、塞糖尿病醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷主要診斷選擇原則12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是就是（或類似名稱），如果診斷都可能，應根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。 舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？主要診斷選擇原則13、當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例：臨床診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷： 缺鐵性貧血其它診斷： 結(jié)腸憩室炎 潰瘍性結(jié)腸炎主要診斷選擇原則14、當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要

14、診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例：切口脂肪液化（T81.4132）胃癌根治術后（胃腸道術后并發(fā)癥Y83.903）主要診斷選擇原則15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）主要診斷選擇原則16、從留觀室入院： 留觀后入院：當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是

15、導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 主要診斷選擇原則16、從留觀室入院： 從門診術后觀察室入院：當患者門診術后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。 舉例：拔牙術-監(jiān)測心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術后出血、氣胸主要診斷選擇原則17、當患

16、者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例：白內(nèi)障摘除術-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷

17、為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷。 舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要

18、診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術產(chǎn)LSA主要診斷選擇原則22、腫瘤：當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。主要診斷選擇原則22、腫瘤：即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。當治療是

19、針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。2、其它診斷的概念 其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。合并癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 其它診斷填寫原則 1、填寫其它診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫合并癥。2、在填寫并發(fā)癥

20、及合并癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為合并癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。 其它診斷填寫原則 4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應的病史可以作為其它診斷5、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應該寫入其它診斷。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。二、部分項目

21、填寫說明（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。 將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。二、部分項目填寫說明1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病

22、理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 二、部分項目填寫說明3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。二、部分項目填寫說明（二十三）損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。二、部分項目填寫說明（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診

23、斷，包括術中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內(nèi)填寫“-”。二、部分項目填寫說明（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。 根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。 如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 二、部分項目

24、填寫說明（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽；其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。 二、部分項目填寫說明2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。二、部分項目填寫說明（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的

25、ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。主要手術及操作的概念 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。 診斷性與治療性操作在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。主要手術及操作選擇原則 1、主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2. 一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。手術及操作的填寫要求 1填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手

26、術（操作）。 手術及操作的填寫要求2.住院期間多次手術及操作的選擇原則： 在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 手術及操作的填寫要求3.對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 二、部分項目填寫

27、說明（三十）手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字： 二、部分項目填寫說明1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 二、部分項目填寫說明（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一

28、行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1. 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡

29、手術等。2. 愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 二、部分項目填寫說明（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。二、部分項目填寫說明2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機

30、構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。二、部分項目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。 二、部分項目填寫說明（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有

31、診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。 二、部分項目填寫說明（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。二、部分項目填寫說明住院費用共包括以下10個費用類型：1.綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)

32、療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。 二、部分項目填寫說明2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。 二、部分項目填寫說明3.治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生