尿毒癥透析方式的選擇2課件

1、科室業(yè)務(wù)學習終末期腎病的選擇 主講人：徐皖東參加人員： 終末期腎病的治療選擇大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對維持健康和生命的重要性。實際上，腎臟可以： 清除廢物和多余的水分 維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 保持水、電解質(zhì)和酸堿 平衡 維持骨骼的強壯 促進紅細胞的生成 控制血壓急性慢性腎功能衰竭有兩種：急性腎功能衰竭發(fā)生突然而短暫。原因多為大量失血、失水、感染、嚴重燒傷、藥物或其它中毒。此時可短期使用透析等待腎臟恢復(fù)。腎臟通常可以完全恢復(fù)正常功能。 泌尿道梗阻，造影劑腎病慢性腎功能衰竭發(fā)生緩慢且通常由腎臟的直接疾病造成。腎功能完全喪失時稱為終末期腎病，又稱尿毒癥終末期，這個時期腎功能已經(jīng)不可能再

2、恢復(fù)正常，因而需要透析或腎移植來維持生命。透析開始時機的建議當GFR15ml/min/1.73m2，并有下列情況之一應(yīng)該開始透析 尿毒癥的癥狀或體征 難以控制的水腫、高血壓或營養(yǎng)不良 當GFR6ml/min/1.73m2，必須開始透析 高?；颊咛崆伴_始透析可能有益，如糖尿病 為保證在GFR6.5mmolL.凡符合上述兩項以上者，均可考慮進行血透。加拿大存在尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良時應(yīng)在GFR12ml/min/1.73m2開始透析任何情況下GFR6ml/min/1.73m2時必須透析J Am Soc Nephrol, 1999,10:S289我國血液透析SOP 2010 終末期腎病 一般指征eGFR

3、10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR15ml/min/1.73m2提前開始HD 嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等來 源研究類型病例數(shù)結(jié)論Stel VS, et al.NDT 2009；24: 3175回顧性歐洲9個國家或地區(qū)11,472例透始平均eGFR= 8.6ml/min早開始透析預(yù)后差Sawhney S, et al.NDT 2009；24: 3186回顧性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 總7299例Bri =8

4、.9ml/minScot=7.5ml/min早開始透析預(yù)后差I(lǐng)fudu O, et al. Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性 139例預(yù)后與透析開始時機無關(guān)透析開始時機透析開始時機來 源研究類型病例數(shù)結(jié)論Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046前瞻性觀察253早開始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對預(yù)后有益Korevaar JC et al. AJKD 2002 Jan;39:108前瞻性觀察237早期透析能顯著改善患者短期（半年）生活質(zhì)量，但對長期（1年及以上）無影響Traynor JP

5、, et al. JSAN 2002;13: 2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min晚開始透析預(yù)后好Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析 透始eGFR越高，生存率越低透析時機（透始eGRF）與預(yù)后的關(guān)系與以下因素有關(guān)基礎(chǔ)病因 糖尿病腎病患者往往提早開始透析年齡 年齡大者常提早透析合并癥 合并心腦血管疾病等患者常提早透析透析時機的決定 腎功能 基礎(chǔ)病因、合并癥、年齡等如何治療腎功能衰竭？當腎臟不能繼續(xù)正常工作的時候，總的來說，有兩種選擇： 腎移植？ 透析

6、？腹膜透析血液透析腎移植透析 是目前最常用的方法。這是一個醫(yī)學名詞，意思是把身體里的代謝廢物和多余的水分排出來，這也就是代替腎臟不能再做的那些工作。透析有兩種：腹膜透析？血液透析？并不是每一種治療方式都適合所有人。綜合評估各方面因素才能夠決定哪一種方式最適合。 原發(fā)腎病 住地與醫(yī)院的遠近 身體狀況 家庭情況 對生活方式的要求即使選擇了一種治療方式，那并不意味著以后不能改換另一種治療。實際上，隨著病情的變化，每個人都可能改變幾次治療方式。什么是血液透析血液透析需要每周進行2-3次，每次35個小時。血液透析是利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊的濾器，叫做透析器，它就相當于一個人工腎臟，清除身體

7、里的廢物和多余的水分。血液經(jīng)過一條塑料管子被引流到透析器里接受凈化，凈化后的血液再通過另一條塑料管子回流到身體里。血液透析是如何進行的？含有廢物的血液進入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈端穿刺針動脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動脈血液透析有專業(yè)醫(yī)護人員幫助完成可以隨時得到緊急救護，使病人具有安全感無需在家儲備治療物品通常每周只需治療3次經(jīng)?？梢院推渌覆∪诉M行交流優(yōu)點血液透析缺點通常需要每周3次往返醫(yī)院必需按照透析中心的要求和安排決定透析

8、時間需要依賴機器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手術(shù)造瘺什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機和透析器。它利用你腹部內(nèi)部的一個空腔腹腔來進行透析治療。腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等臟器表面，起保護作用。它表面有許多小孔，可以濾過血液中的代謝產(chǎn)物和生化成分。與血液透析里的透析器一樣，腹透可以把身體里有用的成分，比如紅細胞、蛋白質(zhì)等，留在體內(nèi)，而把廢物和多余的水分清除出去。適應(yīng)癥更愿意選擇腹膜透析或不愿接受血液透析的病人；病人不能耐受血液透析：充血性心衰或缺血性心臟病，廣泛的血管病變或血管通路存在問題；病人更喜歡在家中透析，但沒有條件在

9、家中進行血液透析。NKF-K/DOQI(2001): 551適應(yīng)證急性腎功能衰竭持續(xù)透析無需抗凝無需血管通路無需血透設(shè)備需腹部完整大劑量PD注意氮平衡，可從透析液中補充氨基酸適應(yīng)證慢性腎功能衰竭急性藥物和毒物中毒對小分子毒物的清除血透優(yōu)于腹透對高度蛋白結(jié)合的毒物如苯妥因，PD效果好水、電解質(zhì)失調(diào)：高鉀血癥、代酸、高鈣血癥、水中毒、高鈉血癥等適應(yīng)證高尿酸血癥充血性心衰急性胰腺炎肝功能衰竭低溫和高溫牛皮癬多發(fā)性骨髓瘤適應(yīng)證腹腔營養(yǎng)腹腔給氧經(jīng)腹腔基因治療經(jīng)腹腔化療、胰島素、抗生素的腹腔用藥適應(yīng)證：妊 娠腹透的優(yōu)點無需抗凝、血壓穩(wěn)定失血少生化穩(wěn)定、家庭透析可在透析液中加鎂需重復(fù)交換液體，對低容量耐受腹

10、透的缺點腹膜炎可導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)適應(yīng)證：HIV病人腹透的優(yōu)點降低醫(yī)療費用減少醫(yī)護人員接觸HIV葡萄糖補充能量家庭透析失血少腹透的缺點蛋白丟失腹膜炎發(fā)生率增加，特別是綠膿桿菌和真菌家庭透析退出率高適應(yīng)證：慢性肝病病人腹透的優(yōu)點無需抗凝血壓穩(wěn)定直接引流腹水透析液糖的吸收增加能量腹透的缺點疝形成胸水蛋白丟失禁忌證解剖學及功能上異常腹部或腹膜后外科手術(shù)所致的腹膜缺損或先天性缺損嚴重慢性阻塞性肺疾病NKF-K/DOQI(2001): 551禁忌證新近的腹部手術(shù)腹部有外科引流管全身性血管疾病不能攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤局限性腹膜炎嚴重肥胖腸造瘺術(shù)或尿路造瘺術(shù)嚴重周圍血管疾病結(jié)腸憩室超過5

11、0歲的老年患者下背部疼痛腹壁疝不能行動者精神病或癡呆而不能記住CAPD的基本操作者手指殘廢以及老年病人手震顫和視力差者禁忌證腹膜透析的絕對禁忌癥已證實的腹膜功能喪失或廣泛的腹部粘連；缺乏合適的助手而病人精神異常或生理異常使病人無法進行腹膜透析；不可糾正的機械缺陷：疝、臍突出、腹裂、膈疝、膀胱外翻等。NKF-K/DOQI(2001): 552腹膜透析的絕對禁忌癥新鮮的腹腔內(nèi)異物：血管假體等；腹膜漏；身體體積限制；不能耐受獲得充分腹膜透析所需的透析劑量；炎癥性或者缺血性腸?。桓贡诨蛘咂つw感染；極度矮胖；嚴重的營養(yǎng)不良；反復(fù)發(fā)作的憩室炎。NKF-K/DOQI(2001): 552新鮮透析液透出液管路

12、治療的時候，把一種被稱為“腹透液”的無菌液體灌進腹腔。于是，血液中的廢物和多余的水分就通過腹膜進入到腹透液里來了。然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來，再灌進去新的腹透液，透析的過程就又開始了。每一次引流和灌入，稱為“換液”。記住，腹膜就象個篩子，把有用的東西留在身體里，把沒用的東西排出去引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液開始腹透治療前，首先需要建立一個安全的通路來進行換液。做一個外科小手術(shù)，把一條被稱為“腹透管”的柔軟、可彎曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保護好這條腹透管，這就是你的生命線！腹膜透析有兩種連續(xù)性不臥床腹

13、膜透析(CAPD) 手工操作 每天4次手工換液 一周7天自動化腹膜透析(APD) 機器操作 夜間自動換液 一周7天什么是CAPD ？ CAPD是目前最常用的腹透治療方式可以在任何干凈和安靜的地方進行白天每隔4-6個小時換液一次 通過重力作用引流和灌注透析液 只需要有一袋透析液和碘呋帽、藍夾子就可以進行換液了 利用一種被稱為自動化腹膜透析機的機器來進行 在國外，很多腹透病人在家里每天晚上用這種機器進行治療什么是APD ？ 臨睡前，將腹透管與機器相連，設(shè)定好程序，機器將在你睡覺時自動進行液體的灌入與引流 早晨，治療完畢，將管路與機器分離，你就可以進行正常的生活和工作了。腹膜透析可以在任何地方進行換

14、液，便于旅行無需依賴機器治療時間可靈活安排學習簡單無需穿刺獨立性強，生活自主優(yōu)點腹膜透析的臨床優(yōu)越性保護殘余的腎臟功能維持血壓的平穩(wěn)減輕心臟的負擔，減少心力衰竭的發(fā)生減少貧血的發(fā)生減少肝炎等交叉感染的機會移植腎功能延遲發(fā)生少飲食限制較少生活質(zhì)量較高白天每隔4-6小時換液一次需要腹部插管有腹腔和出口處感染機會需要在家儲備透析用品腹膜透析缺點長期PD技術(shù)失敗的原因 腹膜炎透析不充分沒有妥善處理/選擇腹透管其他36%25%20%5%14%腹膜透析的問題和對策腹膜炎改進連接管路規(guī)范透析操作透析不充分透析充分性指標的共識內(nèi)環(huán)境平衡的共識：氮、水、鈉多種透析模式腹膜功能退化新型透析液的開發(fā)研究腹膜炎發(fā)病率

15、降低改善腹膜功能藥物的研究什么是腎移植？ 通過一個手術(shù)把一個健康的腎臟植入胯骨附近的腹內(nèi)。手術(shù)之前要進行血型和組織配型等以便找到一個合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率越高。 手術(shù)之后需要長期服用免疫抑制藥才能讓你的身體能夠更好地接受移植的腎臟新的腎臟放在哪里？原來的腎臟移植的腎臟腎移植無需透析無需建立透析通路接近正常腎臟功能基本恢復(fù)正常生活飲食限制很少門診就診時間可以靈活安排優(yōu)點腎移植手術(shù)有風險有發(fā)生術(shù)后排斥的可能術(shù)后需要每天服藥藥物可能有副作用服用免疫抑制藥可能使身體對其它疾病的抵抗力降低缺點選擇治療方式時應(yīng)該考慮的因素 生存時間 臨床優(yōu)勢 生活質(zhì)量血透腎移植腹透“我想知道的是哪種綜合治

16、療方案能夠真正使我延長生命，同時保持最佳的生活質(zhì)量” 總體生存率比單獨生存率更為重要透析與內(nèi)環(huán)境HDPDFenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997隨訪時間-月生存率 (%)透析早期(2-3年內(nèi))，腹透對殘余腎臟的保護作用優(yōu)于血透，所以在此期內(nèi)CAPD患者的生存率優(yōu)于HD患者p .001n = 10,633PD患者早期生存優(yōu)勢透析早期，PD患者生存率與HD患者相似，隨著透析時程進展PD患者生存率低于HD患者J Am Soc Nephrol,2003,14:2851透析早期，PD患者生存率高于HD患者，隨著透析時程進展PD患者生存率低于HD患者PD患者早期生存優(yōu)

17、勢J Am Soc Nephrol,2009,20:155美國HCFA-2728數(shù)據(jù)系統(tǒng)19952000，398940例ESRD患者HD 352706例（88%）PD 46234例（12%）無合并癥非DN患者PD死亡風險低于HD無合并癥DN患者中年齡較大的（45歲）PD死亡風險高于HD1個或多個合并癥的非DN患者PD和HD生存率無明顯差異1個或多個合并癥的DN患者中年齡較大的（45歲）PD死亡風險高于HD荷蘭終末期腎病登記系統(tǒng)（RENINE）1987.1.12002.12.31，16643例新發(fā)ESRD病人HD 10841例（65.1%）PD 5802例（34.9%）PD的生存優(yōu)勢隨著透析時程

18、進展、年齡增長及原發(fā)病為DN而減弱3-6月組40歲的非DN患者PD死亡風險低于HD70歲的DN患者PD死亡風險與HD相似15月組40歲的非DN患者PD死亡風險低于HD70歲的DN患者PD死亡風險高于HD臺灣腎臟登記系統(tǒng)19952002，48710例新發(fā)ESRD患者HD 45820例PD 2809例DN患者和55歲患者HD生存率可能優(yōu)于PD55歲非DN患者PD和HD生存率無明顯差異55歲DN患者和55歲患者PD死亡風險高于HD研究結(jié)果對臨床實踐的啟示什么人群適合HD/PD? PD-年輕非糖尿??？ HD-冠心??？PD-HD的序貫（一體化）治療 沒有AV內(nèi)瘺的先做PD，數(shù)年后或出現(xiàn)失超濾等后改為HD？ 有急性心衰的患者先做HD糾正心衰，再根據(jù)病情決定透析方式？一體化透析治療許多患者在透析治療過程中的某個階段需要同時接受上述兩種透析治療透析方